Подкожно-субфасциальный остеосинтез переломов дистального отдела плечевой кости

Внутри- и околосуставные переломы дистального отдела плечевой кости по данным разных источников составляют от 3 до 24% среди всех переломов верхней конечности и составляют 0,5 – 2% от всех переломов костей у взрослых [12-19]. Лечение переломов плечевой кости является сложной и важной проблемой современной травматологии и ортопедии. Это обусловлено особенностями строения и биомеханики локтевого сустава, предрасположенностью к возникновению гетеротопической оссификации и развитию посттравматических контрактур.

Неадекватное сопоставление отломков нарушает процесс заживления перелома. Поэтому необходимо добиваться прецизионно точного сопоставление и удержания фрагментов в течение всего периода консолидации.

В нашей стране в 60-х годах XX века Каплан А.В. и его школа разработали общие принципы диагностики, лечения и показаний к оперативному лечению переломов длинных трубчатых костей. Предложенные способы остеосинтеза и разработанные им пластины способствовали внедрению в широкую практику методов оперативного лечения внутри- и околосуставных переломов дистального отдела плечевой кости.

Миронов С.П. подчеркивал неоднократно сложность проблемы восстановления функции локтевого сустава и необходимость поиска новых подходов к её решению [7].

Известно множество технологий остеосинтеза внутри- и околосуставных переломов дистального отдела плечевой кости. Нарушение правил накостного остеосинтеза приводит к увеличению послеоперационных осложнений, включая повреждения сосудов и нервов, что затрудняет проведение дальнейшей реабилитации пациента [2-6].

Всё это объясняет необходимость поиска малоинвазивных технологий при остеосинтезе в данной области.

Цель исследования: оценить эффективность малоинвазивных способов остеосинтеза переломов дистального отдела плечевой кости.

Проведен анализ эффективности лечения 32 пациентов с околосуставными переломами дистального конца плечевой кости в условиях 1-го травматолого-ортопедического отделения ЦИТО им. Н.Н. Приорова. Из них 10 пациентам была выполнен подкожно – субфасциальный остеосинтез диафиза плечевой кости за период с 2002г. по 2015г. Возраст пациентов колебался от 18 до 73 лет. Операции производились в срок от 1 до 3 недель после травмы.

Использованы следующие методы исследования: клинический, лучевой (МРТ, КТ, рентгенография), статистический.

Для остеосинтеза и репозиции внутри- и околосуставных переломов использовали LCP-пластины, спицы Киршнера, позиционные винты.

«Технологические окна» формировали из проксимального и дистального разрезов. Под контролем ЭОПа завершали закрытую репозицию. Осуществлялась провизорная фиксация спицами Киршнера. С учетом расположения сосудисто – нервных образований субфасциально формировали канал для установки и фиксации накостной пластины (рис. 1). Под контролем ЭОПа на плечевую кость в её дистальной трети укладывали пластину и фиксировали винтами. При этом осуществляли визуальный контроль через технологические окна в мягких тканях. Операцию завершали наложением послойных швов на раны.

Результаты

В процессе динамического наблюдения мы выделяли три периода: ранний послеоперационный - до 10 дней с момента операции, среднесрочный - 6 месяцев с момента операции и отдаленный – от года и больше. В настоящее время существует несколько систем оценки. Наиболее строгой системой оценки мы считаем систему Jupiter et al., 1985 [8, 9, 10]. Отличный результат - при ограничении разгибания до 15° и сгибании до 130°; хороший - при ограничении разгибания до 30°, сгибании до 120°; удовлетворительный оценка - ограничение разгибания до 40°, сгибании до 90–120°. Плохими результатами считали у пациентов с амплитудой движения от 140° до 90°. Учитывали также субъективные симптомы и рентгенологические данные.

Отличные результаты лечения получены у 4 пациентов, хорошие - у 5 пациентов, удовлетворительные - у 1. Таким образом, отличные и хорошие функциональные результаты лечения были достигнуты в 90% случаев, плохих результатов в изучаемой группе не зафиксировано.

Пациентка Б. 26 лет. Травму получила от 10.06.07. Госпитализирована в ЦИТО с оскольчатым открытым переломом нижней трети правой плечевой кости со смещением отломков (рис. 2). Произведена компьютерная томография (рис. 3). Визуализируется перелом диафиза плечевой кости нижней трети и межмыщелковый перелом. Больной произведена ПХО ран области правого плеча, иммобилизация гипсовой лонгетной повязкой. По заживлении ран 27.06.2007 г. под наркозом произведен остеосинтез.

Произведен разрез кожи в области наружного мыщелка правой плечевой кости. Сформирован туннель по заднее-наруж-ной поверхности плечевой кости, по ходу которого сформировано два «технологических окна» через сухожилие трехглавой мышцы к области перелома. Из дистального технологического окна установлена пластина LCP на 12 отверстий. Произведена дополнительная репозиция отломков на пластине. Достигнуто правильное положение отломков плечевой кости. Пластина зафиксирована в дистальной части 4 винтами LCP, а проксимальная её часть зафиксирована 3 винтами. Под контролем ЭОП-а через мыщелок плеча перкутанно проведены два каню-

Рис. 1. Методика операции. Малоинвазивный субфасциальный стеосинтез плечевой кости. Задний доступ.

Рис. 2. Оскольчатый перелом нижней трети диафиза, перелом мыщелков правой плечевой кости

Рис. 3. Компьютерные срезы правого локтевого сустава лированных винта и создана межфрагментарная компрессия. При рентгеноскопии положение отломков правильное.

Дополнительная иммобилизация верхней конечности осуществлялась в съёмном ортезе. На следующий день после операции пациенты были способны выполнять движения в локтевом суставе в объёме, не вызывающем болевые ощущения. У пациентов исследуемой группы на 1-2 сутки после операции начинали пассивные движения и изометрические нагрузки.

Через 5-7 дней при благоприятном течении раневого процесса расширяли объём упражнений.

Послеоперационное течение гладкое, заживление ран - первичным натяжением, швы сняты на 13 –е сутки после операции. Реабилитация проводилась с первых суток. На контрольных рентгенограммах отмечена полная консолидация (рис. 4). Функция локтевого сустава восстановлена полностью (рис. 5).

24.09.08г. произведено удаление металлофиксаторов. Через 10 дней пациентка выписана на амбулаторное лечение (рис. 6).

Обсуждение

Существует несколько методов остеосинтеза, а именно: фиксация пластиной, внутрикостный остеосинтез и чрескостный остеосинтез. Выбор методики обусловлен состоянием мягких тканей, локализацией и конфигурацией перелома, качеством костной ткани, диаметром костномозгового канала, опытом

Рис. 4. Сросшиеся переломы диафиза и мыщелков правой плечевой кости.

1 год 3 месяца после остеосинтеза.

Рис. 5. Функциональный результат через 1год 3 месяца после остеосинтеза правой плечевой кости

Рис. 6. Рентгенограммы после удаления металлофиксаторов специалиста. Внешняя фиксация, как правило, используется при открытых переломах, при обширном повреждении мягких тканей. Накостный и внутрикостный остеосинтез могут применяться для большинства переломов диафиза плечевой кости. Интрамедуллярный остеосинтез осуществляют через относительно небольшое трепанационное отверстие в проксимальном метафизе плечевой кости. Противопоказанием для интрамедуллярного остеосинтеза является малый диаметр костномозгового канала (< 6-7 мм). В данных случаях может быть использован подкожно-субфасциальный остеосинтез. Классический вариант накостного остеосинтеза требует значительного обнажения кости и травматизации мягких тканей. Для того, чтобы снизить травматизацию мягких тканей, пластина может быть введена субфасциально через «технологические окна», так как область между передней поверхностью диафиза плечевой кости и m. brachialis является «безопасной зоной», которую не пересекают нервы и сосуды[11].

Подкожно–субфасциальный остеосинтез относится к малоинвазивным методам. Он снижает травматичность операции, уменьшает сроки реабилитации и восстановления функции верхней конечности.

Безусловно, существует риск повреждения сосудов и нервов в ходе операции, поэтому необходимо формировать технологические окна с учетом расположения лучевого нерва между трехглавой мышцей и плечелучевой мышцей в дистальной трети плеча, а в средней трети плеча окно должно располагаться между бицепсом и плечелучевой мышцей. При оскольчатом переломе мыщелка плеча дополнительно производили остеосинтез 2 винтами по перкутанной технологии.

Таким образом, малоинвазивный субфасциальный остеосинтез относится к малоинвазивным методикам и соответствует современным тенденциям в травматологии и ортопедии.

Малоинвазивный субфасциальный остеосинтез обеспечивает стабильную фиксацию отломков при переломах диафиза плечевой кости на границе нижней и средней трети.

Субфасциальный остеосинтез может быть выполнен из двух технологических окон, избегая деваскуляризации тканей, что в свою очередь обеспечивает адекватные условия для консолидации перелома и позволяет начинать реабилитацию в более ранние сроки.

Для снижения травматизации мягких тканей пластина должна быть введена субфасциально через «технологические окна» между m. brachialis и трехглавой мышцей.