Показатели центральной гемодинамики при симультанных лапароскопических операциях в сочетании хронического калькулезного холецистита и гинекологических заболеваний

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 612.367                                       

Сочетание гинекологических заболеваний и желчнокаменной болезни (ЖКБ) составляет по статическим данным от 16 до 63% [1-3]. При этом, из этих пациенток симультанным хирургическим вмешательством подвергается 1,5-6% [4, 5].

Симультанные операции – это операции производимые одновременно на двух или более органах брюшной полости по поводу разных, несвязанных между собой заболеваний [6, 7]. Слово «симультанная» происходит от латинского слово simul, от французского слова simultane–«одномоментный, одновременный» [8, 9].

Соединение двух операций в одну приводило к увеличению хирургической травмы, вероятность возникновения ранних и поздних послеоперационных осложнений, приостановило распространению лапаротомных симультанных операций. Разработка новых методик хирургического лечения, внедрение в практику эндовидео-хирургических технологий привело переосмыслению вопроса о необходимости выполнения симультанной операции.

Цель исследования : изучить показатели центральной гемодинамики при симультанных лапароскопических операций в сочетании хронического калькулезного холецистита и гинекологических заболеваний.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 197 пациентов, которым было проведено симультанные операции в период с 2019 по 2023 годы. Исследования проводились на базе НХЦ МЗ КР, частной клинике «МЦ KG» и частной клинике «Меди». Все операции проведены в плановом порядке, после обследования как в ЦСМ, так и в стационаре. Учитывая операционный доступ и обьем операции пациентки разделены на 3 группы:

I группа — перенёсшие лапароскопическую холецистэктомию и лапароскопическую гинекологическую операцию (ЛХЭ+ЛГО) 63 (31,9%) больных;

II группа — оперированные по поводу лапароскопической холецистэктомии и лапаротомной гинекологической операции (ЛХЭ+ОГО) 69(35,02%).

III группа — перенесшие традиционную холецистэктомию (ТХЭ) 65(33%) доступом по С.П. Фёдорову.

Анализ показателей центральной гемодинамики в исследуемых трех группах.

При наложении карбоксиперитонеума во время лапароскопической операции в организме развивается ряд патофизиологических сдвигов: механика дыхания изменяется вследствие поджатия диафрагмы; из за компрессии брюшной аорты и нижней полой вены (уменьшается венозный отток к сердцу, снижается сердечный выброс) изменяется гемодинамика; одним из факторов развития ацидоза и гиперкапнии является абсорбция углекислого газа через брюшину; вентило-перфузионный дисбаланс; происходит перераспределение жидкости в организме. Изменения гемодинамики характеризуются увеличением системного сосудистого сопротивления, повышением как систолического, так и диастолического артериального давления, снижением ударного и сердечного выброса, усилением пред- и постнагрузки на сердце. Гемодинамические изменения могут сохраняться и в раннем послеоперационном периоде. Также отмечается отрицательное воздействие ацидоза, возникающего в крови у больной в результате резорбции углекислого газа, на коронарное кровообращение. При ЛСО отрицательное влияние карбоксиперитонеума усиливается, т.к. время его наложения увеличивается зачастую в два раза.

В 3 группах оценивали степень колебания параметров гемодинамики при помощи многопараметрического монитора — Zoncare, Comen, Edan (производство Китай), по методу М.И. Тищенко интегральной реографии. Данное исследования базируется на определении кровотока и зависит от электропроводности биологических тканей и жидкостей тела человека. Изменения сопротивления тканей, обусловленные пульсирующим кровотоком, могут быть зарегистрированы и использованы для расчёта его объёма. Измерения производятся с помощью датчиков, расположенных на руках и ногах, данные преобразуются и выводятся на экран монитора. Данное неинвазивное исследование способно охарактеризовать колебания центральной гемодинамики в интра- и послеоперационном периоде. Показатели оценивались нами во время операции и в послеоперационном периоде на 8 этапах: начало операции; холецистэктомия; гинекологический этап (дренирование подпечёночного пространства в 3 группе); конец операции; 1 час после операции; 5 часов после операции; 24 часа после операции; 48 часов после операции.

В 3 группах у пациенток на всех этапах анализировались показатели среднего артериального давления (АДср), частоты сердечных сокращений (ЧСС), индекса общего периферического сопротивления сосудов (ИОПСС) и сердечного индекса (СИ). Перед операцией у пациенток с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией проводилась корригирующая терапия и симультанная операция выполнялась в плановом порядке только при нормальных цифрах AД и показателях ЭКГ.

Изменения артериального давления непосредственно влияют на микроциркуляцию в тканях и коронарный кровоток. В норме среднее артериальное давление пропорционально произведению общего периферического сопротивления сосудов и сердечного выброса. У больных трёх групп динамика среднего артериального давления не показывала критических сдвигов.

Как видно из Таблицы 1 и Рисунка 1, у пациенток 1 и 2 групп показатели АДср постепенно нарастали на фоне длительного напряжённого карбоксиперитонеума на травматичных этапах операции.

Так в I группе на этапе холецистэктомии уровень АДср составило 103 + 4,2 а на гинекологическом этапе операции отмечалось достоверное повышение АДср (р<0,05) и составляло 104 + 4,6мм рт.ст.

Во II группе на этапе холецистэктомии уровень АД ср составил 102 + 2,8 мм. рт. ст., а на гинекологическом этапе 98 + 5,7 мм. рт. ст. В послеоперационном периоде гемодинамические данные в 1 и 2 группе через 5 часов после операции отмечалась достоверное снижение (р<0,05) показателей АД ср у пациенток I группы до (91 + 2,8 мм.рт.ст.) через 48 часов (88 + 4,3 мм.рт.ст.).

В II группе через 5 часов после операции уровень АД ср составил (95 + 3,8 мм.рт.ст.), а через 48 часов (89 + 4,1 мм.рт.ст.).

cc ) © I

Таблица 1

ПОКАЗАТЕЛИ СРЕДНЕГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (мм. рт.ст.)

У ПАЦИЕНТОК 3 ГРУПП

Этап	Средние показатели АД ср
	I группа ЛХЭ+ЛГО	II группа ЛХЭ+ЛГО	III группа ТХЭ
Начало операции	87 + 3,4	90 + 1,9	89 + 5,2
Холецистэктомия	103 + 4,2	102 + 2,8	95 + 5,9
Гинекологический этап	104 + 4,6*	98 + 5,7	96 + 2,8*
Конец операции	98 + 4,8	97 + 5,1	97 + 6,3**
1 час после операции	94 + 3,7	97 + 4,2	101 + 3,4
5 часов после операции	91 + 2,8*	95 + 3,8	102 + 4,4*
24 часа после операции	89 + 1,8	91 + 4,8	96 + 3,1
48 часов после операции	88 + 4,3	89 + 4,1	93 + 1,6

Примечание :*- при сравнении показателей АД ср I и II групп статическая достоверность р<0,05; ** - дренирование брюшной полости

Рисунок 1. Показатели среднего артериального давления в динамике в интраоперационном и в раннем послеоперационном периоде в трех группах (среднее артериальное давление рассчитывается по формуле:АД ср =(АД сист +АД диастол )/3)

У пациенток 3 группы гемодинамические данные показывают то, что во время холецистэктомии , при начале операции АД ср — 89 + 5,2 мм. рт. ст., уровень АД ср состовлял 95 + 5,9 мм. рт. ст., к концу операции — 97 + 6,3 мм. рт. ст.. В раннем послеоперационном периоде через 5 часов после операции- оно изменялось в сторону повышения до высоких значений АД ср 102 + 4,4 мм. рт. ст. (р<0,05). На 1-2 сутки после операции наблюдалась некоторая тенденция к понижению: АД ср 96 + 3,1 мм. рт. ст. и АД ср 93 + 1,6 мм. рт. ст. представлены в Таблице 1 и Рисунке 1. Показатель ЧСС в 1 группе (ЛХЭ+ЛГО),при начале операции ЧСС — 74 + 2,9 уд/мин, в течение операции наблюдался подъём данного показателя и на гинекологическом этапе операции отмечено его повышение до 96 + 4,6 уд/мин (р<0,05), что мы связываем с кардиотропными эффектами карбоксиперитонеума, во 2 группе (ЛХЭ+ОГ) ЧСС при исходных показателей 74 + 2,9 уд/мин, составил на этапе

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 10. №8 2024 холецистэктомии — 95+4,8 уд/мин, на гинекологическом этапе — 98+4,7 уд\мин (Таблица 2, Рисунок 2). В раннем послеоперационном периоде в 1 группе ЧСС быстро понижалось до начало операции, через 5 часов после операции составила 85 ±2,8 уд/мин (р<0,05) , а через 24 часа 73+3,5 уд/мин; во 2 группе ЧСС нормализовалась несколько медленнее 1 час после окончания — 86 ±3,1 уд/мин, 5 часов — 85+2,8 уд/мин; 24 часа — 81+3,4 уд/мин, что мы это видимо связано с хирургическим стрессом в 1 группе. В 3 группе показатель ЧСС,при начале операции 73+4,2 уд/мин оставался стабильным на основных этапах операции холецистэктомия - 86+2,4 уд/мин; конец операции 83+2,4 уд/мин, но в ближайшем послеоперационном периоде отмечается достоверное увеличение ЧСС (р<0,05) через 1 час после окончания операции показатель составил (96+3,2 уд/мин), через 5 часов (94+3,5 уд/мин).

Таблица 2

ПОКАЗАТЕЛИ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ (уд/мин) У ПАЦИЕНТОК 3 ГРУПП

Этап	Средние показатели ЧСС
	I группа ЛХЭ+ЛГО	II группа ЛХЭ+ОГО	III группа ЛХЭ
Начало операции	74 + 2,9	74 + 2,9	73 + 4,2
Холецистэктомия	96 + 4,6	95 + 4,8	86 + 2,4
Гинекологический этап	96 + 4,6*	98 + 4,7	84 + 2,8* **
Конец операции	93 + 2,8	93 + 3,4	83 + 2,4
1 час после операции	86 + 2,4	86 + 3,1	96 + 3,2
5 часов после операции	85 + 2,8*	85 + 2,8	94 + 3,5*
24 часа после операции	73 + 3,5	81 + 3,4	85 + 4,4
48 часов после операции	71 + 3,2	80 + 2,1	81 + 4,7

Примечание:* - При сравнении ЧСС I и III групп статистическая достоверность р<0,05; ** дренирование брюшной полости

■ ЛХЭ+ЛГО ■ ЛХЭ+ОГО

■ ЛХЭ

Рисунок 2. Показатели частоты сердечных сокращений в интраоперационном и в раннем послеоперационном периоде в основной и контрольных группах

Индекс общего периферийческого сопротивления сосудов (ИОПСС) — показатель, характеризующий общее сопротивление всей сосудистой системы выбрасываемому сердцем потоку крови и зависит, в основном, от тонуса артериол: ИОПСС=80(АДср-ЦВД)/СИ. При анализе полученных показателей, в I и II группах отмечался подъём ИОПСС во время наложения карбоксиперитонеума: на этапе ЛХЭ: в 1 группе до 2297+384,2 дин с см5м2; во 2 группе до 2306+343,1 дин с см5 м2. К концу симультанной лапароскопической операции отмечалось достоверное повышение ИОПСС в 1 группе до 2295+318,7 дин с см5м2 (р=0,05) представлено в Таблице 3 и Рисунок 3.

Таблица 3 ПОКАЗАТЕЛИ ИНДЕКСА ОБЩЕГО И ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ СОСУДОВ (Дин с см-5 м2) у пациенток 3 групп

Этап	Средние показатели ИОПСС
	I группа ЛХЭ+ЛГО	II группа ЛХЭ+ОГО	III группа ТХЭ
Начало операции	216 + 7311,7	2173 + 254,3*	2183 + 292,1
Холецистэктомия	2297 + 385,2	2306 + 343,1	2241 + 214,8*
Гинекологический этап	2285 + 286,1	2267 + 257,3	2235 + 308,6 ***
Конец операции	2294 + 317,7**	2247 + 301,5	2216 + 332,2**
1 час после операции	2182 + 258,1	2222 + 297,8	2213 + 344,4
5 часов после операции	2183 + 312,5**	2217 + 327,4	2278 + 38,3**
24 часа после операции	2194 + 279,8	2182 + 395,2	2266 + 416,7
48 часов после операции	2184 + 297,3	2177 + 317,4	2237 + 328,8

Примечание :*- При сравнении II и III групп.Статистически достоверно Р<0,05. ** - при сравнении II и III групп статистически достоверно I и III групп (р<0,05); *** - дренирование брюшной полости

Изменения индекса общего периферического сопротивления сосудов в

Рисунок 3.

интраоперационном и в раннем послеоперационном периоде в основной и контрольных группах

Противоположная ситуация наблюдалась послеоперационном периоде. В основных группах ИОПСС быстро нормализовался и оставался стабильным (1 группа: 1 час после операции -2182+58,1 дин с см5м2; 5 часов после операции -2183+312,5 дин с см5м2; 2 группа: 1 час после операции -2222+297,8 дин с см5м2; 5 часов после операции -2217+327,4 дин с см5м2). В 3 группе в раннем послеоперационном периоде наблюдали достоверное (р<0,05) увеличение ИОПСС до 2278+38,3 дин с см5м2 (5 часов после окончание операции), с последующим постепенным снижением данного показателя. Сердечный индекс (СИ) — величина, характеризующая обьем крови , перекачиваемый сердцем за одну минуту относительно площади поверхности тела. СИ(л/м2мин)=СВ/ площадь поверхности тела

Таблица 4

ПОКАЗАТЕЛИ СЕРДЕЧНОГО ИНДЕКСА (л/м2 мин) У ПАЦИЕНТОК В 3 ГРУПП

Этап	Средние показатели АД ср
	I группа ЛХЭ+ЛГО	II группа ЛХЭ+ОГО	III группа ЛХЭ
I начало операции	3,63 + 0,32	3,57 +0 ,26	3,62 + 0,28
II холецистэктомия	3,28 + 0,35	3,23 + 0,29**	3,83 + 0,45**
III гинекологический этап	3,19 + 0,42*	3,38 + 0,33	3,81 + 0,28* ***
IVконец операции	3,22 + 0,28*	3,36 +0 ,34	3,7 + 0,37*
V 1 час после операции	3,35 + 0,26	3,49 + 0,42	3,64 + 0,24
VI 5 часов после операции	3,44 + 0,34*	3,52 + 0,33	3,4 + 04,32*
VII 24 часа после операции	3,46 + 0,22	3,53 + 0,27	3,33 + 0,18
VIII 48 часов после операции	3,53 + 0,32	3,56 + 0,38	3,47 + 0,21

Примечание :*- При сравнении показателей СИ II и III групп статистически достоверно р<0,05; **- при сравнении показателей СИ I и III групп статистически достоверно (р<0,05). *** -дренирование брюшной полости

При анализе показателей результатов СИ во всех группах не имел тенденции к критическому сдвигу. При сравнении с контрольной группой,в 1 группе было отмечено достоверное снижение СИ на гинекологическом этапе до 3,19 + 0,42 л\м²мин, и к концу операции до 3,22 + 0,28 л\м²мин (р<0,05), во 2 группе отмечалось снижение СИ на этапе ЛХЭ до 3,23 + 0,29 л/м²мин (р<0,05), представлены в Таблице 4, Рисунке 4. В послеоперационном периоде показатели СИ во всех группах сохранялись стабильными и статистически достоверных отличий не наблюдалась (р<0,05).

Рисунок 4. Показатели сердечного индекса в динамике в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде в трех группах

Заключения

Во всех группах, при компенсированных начальных параметрах, мы наблюдали стабильный гемодинамический показатель. Более высокие показатели ЧСС, АД ср , ИОПСС низкие в группах I и II на лапароскопических этапах операции, при сопоставлении с группой контроля, свидетельствует об отрицательном кардиотропном действии карбоксиперитенеума

(сдавление нижней полой вены и брюшной части аорты, снижение венозного возврата к сердцу). При анализе раннего послеоперационного периода гемодинамические показатели в 1 группе стабилизировались ближе к исходному уровню в первые несколько часов после операции, во 2 группе на 1-2 сутки после операции. В 3 группе к концу операции показатели возрастали, и их нормализация происходила на 2-3 сутки после операции. По нашему мнению, это свидетельствует о низком операционном стрессе и низкой степени болевого синдрома при проведении ЛСО. Во 2 группе восстановления послеоперационных гемодинамических показателей проходило раньше, по сравнению с 3 группой хотя объём оперативного вмешательства было больше. Это связано реакцией организма на более интенсивную болевую реакцию при доступе по С.П.Федорову в связи с пересечением прямой мышцы живота, по сравнению сочетание доступа при ЛХЭ с доступом по Пфанненштилю.

Осложнений во время операции при анализе колебаний центральной гемодинамики у пациенток с сопутствующией сердечно-сосудистой патологией в трёх группах не было. При наложении карбоксиперитонеума в 1 и 2 группе, его отрицательные эффекты корригировались медикаментозно по ходу течения анестезии, а в послеоперационном периоде, за счет низкого травматического стресса, гемодинамические сдвиги корегировались индивидуально для каждой пациентки терапией. При ЛСО при скомпенсированной сердечнососудистой патологии, введение карбоксиперитенеума не вызывает патологических гемодинамических сдвигов.