Показатели физического развития новорожденных родившихся от женщин с преэклампсией

В настоящее время вопросы контроля над физическим развитием детей приобретает особую актуальность, а антропометрические показатели являются одним из основных индикаторов здоровья населения [5, 6, 12].

Научные работы по антропометрии детей многочисленны, их число продолжает расти [1, 2, 9, 11]. Однако, параметры физического развития детей с учетом их физиологического состояния в различные возрастные периоды остаются вне поля зрения исследователей. Изучение показателей антропометрии новорожденных с учетом их физиологической зрелости при различных патологиях матери во время беременности позволил бы педиатрам определять круг заболеваний характерных им и прогнозировать их состояния в ближайшем неонатальном периоде жизни.

Цель исследования состоит в определении структуры новорожденных, родившихся от женщин с преэклампсией (ПЭ) с учетом соответствия их массы тела к постнатальному гестационному возрасту (ПГВ).

Материалы и методы исследования . Обследовано 97 рожениц с различными проявлениями ПЭ (основная группа) со сроком гестации 33-42 нед. ПЭ устанавливалась согласно шкале Gooke в модификации Г.М. Савельевой и соавт. [8] и по степени тяжести (I, II, III) распределялись соответственно: 38,1%, 54,6% и 7,3% (р>0,05, р<0,01).

Контрольную группу рожениц составило 30 женщин со сроком беременности 35-41 нед, без признаков ПЭ и экстрагенитальных заболеваний до и во время беременности. Роженицы контрольной и основной группы по возрасту (24,2±0,68 и 25,2±0,48 лет, р>0,05), паритету беременностей - первобеременные (35,1±4,85 % и 26,7±8,12 %, р>0,05) и повторнобеременные (64,9±4,85 и 72,3±8,12, р>0,05), были статистически сопоставимы.

Состояние новорожденных детей контрольной группы по шкале Апгар на 5' оценена как 4-8 баллов у 80%, 7-6 баллов у 16,7% и 5-4 баллов у 3,5% детей со средней оценкой 7,73±0,19 балла. В основной группе новорожденных с оценкой состояния по шкале Апгар 9-8 баллов родились 42% детей (р<0,001), 7-6 баллов – 24% (р>0,05), 5-4 баллов – 28% (р<0,001) и ≤3 балла 6% детей (р<0,001), со средней оценкой на 5' жизни 6,54±0,12 балла (р<0,001).

ПГВ новорожденных устанавливался согласно 11 соматических и 10 неврологических параметров шкалы J.L.Ballard [10), в модификации М.Э.Абдуллаевой и соавт [1]. В контрольной группе новорожденных ПГВ ≥41 нед. выявлен у 6, 38-40 нед - у 23 и у 1 ребенка с 35 нед. В основной группе выделены дети с ПГВ ≥41 нед у 8, 38-40 нед - у 60, 37-35 нед - у 17, 34-32 нед - у 14 и у 1ребенка ≤31 нед.

У новорожденных обеих групп проводилось стандартное изучение показателей антропометрии [1, 6]: масса (МТ), длина (ДТ), поверхность тела, окружность головы (ОГол.) и груди (ОГр.), рассчитывались массо-ростовой показатель (МРП) и соотношения ОГол./ОГр. (индекс А.Ф.Тура). Материал обработан параметрическим (t-критерии Стьюдента) и непараметрическим способом – точный метод Фишера (ТМФ) с угловым преобразованием (φ) для относительных величин (Гублер Е.В., 1999) на программе MicrosoftOffisXP (Exell 2003) в персональном компьютере «SamsungSons 830».

Результаты исследования и их обсуждение. Нами установлено, что основные антропометрические показатели новорожденных, родившихся от женщин с ПЭ существенно ниже, чем данные детей контрольной группы, соответственно – МТ (2957,7±48,3, против 3470,3±92,8 г, p<0,001), ДТ (49,9±0,42, против 52,8±0,37 см, p<0,001), О.Гол (32,8±0,16 против 35,1±0,23 см), О.гр (32,4±0,18 против 33,9±0,28 см, p<0,001), МРП (61,3±0,80 против65,4±1,29 усл.ед., p<0,001), а индекс А.Ф.Тура увеличен (1,045± 0,001 против 1,035±0,002, p<0,001).

Известно, что при любом сроке беременности развитие плода и новорожденных может соответствовать сроку гестации, опережать или отставать [1, 3]. При установлении соответствия показателей физического развития новорожденных к своим ПГВ важным ориентиром для неонатолога, по нашему мнению, является индекс А.Ф.Тура (ОГол/ОГр), соответствующий 1,03 при сроке доношенной беременности (38-40 нед), недоношенности со сроком 37-35 нед - 1,05, 34-32 нед – 1,06 и ≤31 нед - 1,07 усл. ед. Нами установлено, что при отставании физического развития новорожденных от ПГВ при любом его сроке этот индекс увеличивается, а МРП уменьшается, и наоборот, при опережении развития ребенка своего ПГВ данный индекс уменьшается, а МРП увеличивается. На основании этих методических приемов нами установлена структура новорожденных в зависимости от срока ПГВ и развития (соответствующие, опережающие или отстающие), что представлено в таблице 1.

Таблица 1

Структурановорожденныхпосоотношениюмассытелаипостнатальногогестацио нноговозраста (%)

Примечание: статистическая достоверность (р<0,05-0,001) определена по ТМФ с угловым преобразованием (φ), односторонний критерий.

Как видно из данных таблицы, доля переношенных детей со сроком ПГВ ≥41 нед увеличена среди детей, родившихся от женщин без признаков ПЭ (20,0% против 8,0%, p<0,045). Однако при учете соответствия их массы тела к ПГВ соответственно превышающие, соответствующие и низкой, каких либо статистических различий в сравниваемых группах не выявлено (p>0,05).

У женщин с ПЭ существенно меньше родились дети со сроком ПГВ 38-40 нед (60,0% против 76,6%, p<0,041). Среди них меньше доля доношенных с массой тела соответствующие ПГВ (16,0% против 56,7%, p<0,001) и увеличен удельный вес детей с низкой массой тела, несоответствующие ПГВ доношенности (20,0%, против 3,3%, p<0,003) при отсутствии статистических различий по числу детей с массой тела превышающей ПГВ (24,0% против 16,0%, p>0,05). Однако, необходимо заметить, что рождение детей в срок с отставанием или опережением МТ по ПГВ, при особых условиях их внутриутробного развития (ПЭ матери) не может быть объяснена алиментарным дефицитом в первом или улучшенным питанием плода во втором случае. Обе группы доношенных детей, родившихся от женщин с ПЭ подвергались более или менее длительному воздействию хронического внутриутробного гипоксического стресса [3, 5]. Различие состояло в том, что у доношенных второй группы влияние гипоксического агента было меньше (ПЭ матери легкой степени) и не длительными (после 34 нед срока беременности), а у первых групп доношенных экспозиция стрессового гипоксического воздействия было более длительно (до 34 нед срока беременности), а по выраженности сильными (ПЭ II и III степени).В связи с этим данную группу доношенных, т.е. с низкой МТ несоответствующие ПГВ следует трактовать как доношенные, однако физиологически незрелыми [3].

Среди новорожденных, родившихся от женщин в ПЭ, неимоверно высока доля детей с ПГВ ≤37 нед (32,0% против 3,3%, p<0,001), при этом их существенную часть составляют недоношенные дети с МТ соответствующие своим ПГВ (19,0% против 3,5%, p<0,001). Среди недоношенных детей также имелись дети как с превышением (6,0%, p<0,008), так и с отставанием МТ (7,0%, p<0,005), несоответствующие ПГВ, что не обнаруживалось среди детей от женщин без признаков ПЭ. Исходя из принципов онтогенетической физиологии [5, 9], мы недоношенных детей с МТ соответствующих ПГВ относили к группе истинно недоношенных, а недоношенных с низкой массой тела к ПГВ к группе физиологически незрелых недоношенных.

Как справедливо отмечает И.А.Аршавский [2], физиологически незрелые дети могут быть доношенными или родиться раньше времени, однако степень физиологической незрелости у таких недоношенных меньше, чем у незрелых доношенных, т.к. последние в течение большего времени подвергались ацидотической (гипоксической) альтерации.

Нам представляется, что изучение структуры новорожденных, родившихся от женщин с ПЭ по соотношению массы тела и ПГВ, облегчит работу неонатолога по дифференциальной диагностике синдрома угнетения ЦНС при гипоксическо-ишемической энцефалопатии (ГИЭ), с клинической картиной физиологически незрелого доношенного ребенка – слабо выраженный физиологический гипертонус конечностей, гипорефлексия из групп безусловных рефлексов – орального, позотонического(надсегментарного) и спинального (двигательного) автоматизма.Определенная сложность может возникнуть в работе неонатолога и при диагностике синдрома гипервозбудимости судороги, у незрелых недоношенных детей, считающиеся это как следствие постгипоксического состояния, не принимая во внимание возможности у них обменных нарушений (гипогликемии, гипокальциемии), характерные для недоношенных малых по МТ к сроку беременности (ПГВ), которые сами могут спровоцировать повышенную возбудимость и судорожный синдром [3, 5]. Учет этих данных у новорожденных, родившихся от матерей с ПЭ позволит врачам педиатрам правильно осмыслить симптомокомплексы такие как ГИЭ, гипертензионный синдром, столь часто устанавливаемый в практике отечественной неонатологии – 16 и 88 на 1000 детей, соответственно у доношенных и недоношенных [4, 7], в отличие от данных зарубежных исследователей 1,6-8,0 на 1000 новорожденных [11].

Выводы:

• 1.    К моменту рождения новорожденные имеют фенотипические различия, отличающиеся по массе тела и постнатальному гестационному возрасту, что немаловажно для их постнатального развития.

• 2.    Среди новорожденных, родившихся от женщин с преэклампсией, концентрированы как истинно недоношенные, так и незрелые доношенные.

• 3.    Учет физиологической зрелости новорожденных, родившихся от женщин с преэклампсией, позволяет врачам идентифицировать группу детей (незрелые доношенные и недоношенные) с ложными клинико-неврологическими признаками гипоксическо-ишемической энцефалопатии с ее многочисленными последствиями.