Показатели гемостаза при беременности, осложненной преэклампсией и хронической артериальной гипертензией

У беременных имеет место повышенная свертываемость крови, замедленный кровоток и повреждение сосудистой стенки. В целом физиологические изменения в системе гемостаза относятся к проявлениям общей циркуляторной адаптации организма беременной женщины к гестационному процессу, что и способствует эффективному гемостазу, однако данные физиологические изменения создают фон для срыва адаптационных механизмов при любой критической ситуации во время беременности и родов [4].

Исследования системы гемостаза во время беременности позволяют определить важные закономерности развития адаптационных изменений свертывающей системы крови. Установлено, что в первом и во втором триместре нормально протекающей беременности существенных изменений общеоценочных тестов, характеризующих активность факторов свертывания крови, агрегационные свойства тромбоцитов и их количество не происходит [3]. Реальная гиперкоагуляция – снижение активности фибринстабилизирующего фактора, рост фибриногена, укорочение активированного парциального тромбопластинового времени, протромбинового времени, тромбинового времени происходит в третьем триместре и является подготовительным механизмом к родам [1].

При гипертензивных расстройствах во время беременности активация свертывающей системы происходит значительно раньше, повышая риск церебро-васкулярных, тромбогеморрагических осложнений.

Целью нашего исследования является сравнительное изучение показателей гемостаза для выявления критериев дифференциальной диагностики ПЭ и ХАГ мы исследовали показатели гемостаза в данных группах.

Материалы и методы

На базе ГУЗ «Республиканский перинатальный центр» г. Улан-Удэ Республики Бурятия проведено проспективное исследование течения беременности и родов у 273 беременных: 60 с неосложненной беременностью, 60 беременных с хронической артериальной гипертензией и 153 беременных с преэклампсией в третьем триместре беременности. Все женщины были разделены внутри групп на две подгруппы в зависимости от национальности- подгруппа русской национальности и подгруппа бурятской национальности. Использовались клинические, лабораторные методы исследования. При исследовании сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного гемостаза анализировались фибриноген, растворимые фибрин-мономерные комплексы, агрегация с УИА, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время по наборам реагентов фирмы «Технология-стандарт» (Россия) на программируемом оптико-механичеком коагулометре «Минилаб-701». Подсчет количества тромбоцитов в крови проводился с помощью анализа мазка периферической крови. Изучение материалов исследования проводилось с использованием программы статистического пакета «Statistica 6,0». Обработка вариационных рядов включала подсчет значений средних арифметических величин, средних ошибок показателей, среднего квадратичного отклонения.

Полученные результаты

Уже во втором триместре беременности появляются различия в сосудисто-тромбоцитарном и плазменно-коагуляционном гемостазе у беременных с ПЭ и ХАГ, у беременных с ПЭ появляется снижение числа тромбоцитов, прогрессирующее в динамике, по сравнению с ХАГ, однако их агрегационная активность во втором триместре достоверно выше при ХАГ, чем при ПЭ. Данные изменения характерны для обеих национальностей, однако у бурят они выражены значительнее и появляются раньше, чем у русских (табл. 1 и 2). Уровень фибриногена увеличивается к третьему триместру у женщин с ПЭ и ХАГ, однако он достоверно выше у беременных с ХАГ, чем с ПЭ, у беременных буряток во втором и третьем триместрах, у русских только во втором.

Содержание РФМК также достоверно выше у женщин с ХАГ, чем с ПЭ в обеих группах в третьем триместре, у буряток во втором и третьем триместрах, при этом оно нарастает в динамике от второго к третьему триместру беременности.

Изменения в прокоагулянтном звене гемостаза при ХАГ в отличие от ПЭ характеризуются более интенсивным накоплением суммарных продуктов коагуляции, таких как фибриноген и РКМФ, скорость реакций их синтеза (показатели протромбинового и тромбинового времени) выше при ХАГ, чем при ПЭ. При исследовании данных показателей в динамике во втором и третьем триместрах у беременных с ПЭ также наблюдается нарастание данных показателей (фибриноген, ПВ, ТВ, РФМК), а у беременных с ХАГ процессы коагуляции нарастают менее интенсивно или сохраняются прежними. Однако у женщин с ХАГ не наблюдается тромбоцитопении и ее нарастания в процессе беременности, в отличие от ПЭ.

Таблица 1

Показатели плазменно-коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного потенциала крови у беременных бурятской национальности

		ПЭ М±б	ХАГ М±б	Контроль М±б
АЧТВ	2тр	28,35±2,32	31,78±5,91*	27,38±1,39**
	3тр	29,20±5,27	30,76±4,42	29,48±3,14
Фибриноген, г/л	2тр	3,89±0,93	4,54±0,95*	3,86±0,75
	3тр	4,68±0,8	5,15±0,86*	4,56±0,61
МНО	2тр	0,98±0,05	1,02±0,42	1,01±0,05
	3тр	1,33±0,05	1,03±0,42	0,94±0,1
ПВ	2тр	14,07±2,11	11,32±5,25*	14,14±2,19
	3тр	10,53±1,48	14,72±2,21*	11,11±2,03
ТВ	2тр	13,31±2,36	13,80±3,81	13,42±2,19
	3тр	11,43±1,32	10,81±2,28*	12,27±1,53
РФМК	2тр	8,21±3,58	11,36±3,65*	8,21±3,64
	3тр	10,69±2,97	12,48±4,21*	10,42±4,13

ВА	2тр	0,94±0,06	0,93±0,13	0,91±0,13
	3тр	1,04±0,98	1,31±0,91	0,96±0,18
тромбоциты	2тр	214,22±28,84	252,13±46,07*	257,53±75,48**
	3тр	209,5±39,05	244,20±42,49*	204,22±17,19**
Агрегац. С УИА	2тр	12,39±3,48	10,53±2,86*	12,78±2,71
	3тр	11,78±4,78	11,13±3,73	13,39±10,75

* – достоверность различий между неосложненным течением и преэклампсией (p<0,001), ** – достоверность различий между преэклампсией и ХАГ (p<0,0001).

Таблица 2

Показатели плазменно-коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза у беременных с ПЭ и ХАГ русской национальности

		ПЭ М±б	ХАГ М±б	Контроль М±б
АЧТВ	2тр	28,43±2,57	29,06±5,18	32,18±4,23**
	3тр	28,48±4,32	29,52±7,21	26,59±3,59**
Фибриноген, г/л	2тр	4,44±0,77	4,85±0,78*	4,17±0,64
	3тр	4,71±0,88	4,89±0,93	5,09±0,97
МНО	2тр	1,08±0,05	0,93±0,07	0,90±0,05**
	3тр	0,96±0,2	0,94±0,17	0,97±0,06
ПВ	2тр	13,4±2,43	10,15±1,11*	9,65±1,0**
	3тр	10,53±2,5	10,32±1,65	10,25±1,05**
ТВ	2тр	13,4±2,43	10,59±1,04*	10,49±1,15**
	3тр	10,53±2,5	10,62±1,12	10,11±1,27
РФМК	2тр	12,55±5,35	10,64±4,63	8,78±4,01**
	3тр	11,19±3,74	13,73±4,29*	13,84±7,91**
ВА	2тр	0,94±0,06	0,93±0,13	0,97±0,04**
	3тр	1,04±0,09	1,31±0,16	0,96±0,12
тромбоциты	2тр	254±44,21	246,33±39,93	216,1±35,91**
	3тр	226,78±43,76	262,23±48,68*	241,6±39,85**
Агрегац. С УИА	2тр	11,64±3,68	10,13±3,41	11,17±3,79
	3тр	12,74±6,60	10,67±2,78	12,62±3,82

* – достоверность различий между неосложненным течением и преэклампсией (p<0,001), ** – достоверность различий между преэклампсией и ХАГ (p<0,0001)

На основании разницы в показателях гемостазиограммы можно предположить риски разных осложнений-у беременных с преэклампсией-поражение сосудов микроциркуляторного русла паренхиматозных органов с развитием полиорганной недостаточности, у беременных с ХАГ-развитие цереброваскулярных и тромбоэмболических катастроф при отсутствии компенсации заболевания в период беременности.

Сравнивая показатели гемостаза у беременных с ХАГ и ПЭ у беременных разных национальностей, можно отметить, что у беременных бурятской национальности граница между ПЭ и ХАГ более четкая, данных различий больше и они появляются уже со второго триместра беременности.

В третьем триместре в обеих этнических группах различий становится меньше между ПЭ и ХАГ, возможно, поэтому к моменту появления клиники ПЭ трудно провести дифференциальную диагностику между ПЭ и ХАГ.

Нами проведен дискриминантный анализ показателей системы гемостаза в группах беременных с ПЭ и ХАГ, который позволил оценить качество группирования представленных на анализ групп, выделить наиболее информативные признаки деления объектов на группы, точность группирования.

Проверка точности представленных групп проводилась с помощью линейных классификационных функций, оценка информативности признаков оценивается по F-критерию Фишера.

Оценка информативности признаков двух групп, выбранных для анализа, представлена в таблице 2.

Оценка информативности признаков двух групп

Таблица 2

№	Показатели	F-включения	р
Х7	Число тромбоцитов, 109/л	7,64	0,0062
Х8	Растворимые фибринмономерные комплексы, мг/100мл	5,61	0,018

Из таблицы следует, что представленные в ней переменные являются информативными параметрами с уровнями значимости от 0,01 до 0,0000001.

При проведении дискриминантного анализа показателей системы гемостаза беременных с ПЭ и ХАГ два критерия работы системы гемостаза позволяют наиболее четко дифференцировать ПЭ и ХАГ в обеих группах, это содержание тромбоцитов и РФМК.

Выводы

Несмотря на общие патофизиологические звенья и высокую вероятность развития ХАГ после перенесенной преэклампсии, разграничение этих состояний во время беременности необходимо для выбора акушерской тактики и определения прогноза для дальнейшего вынашивания беременности. Оценка показателей свертывающей системы является одним из важных методов в уточнении генеза артериальной гипертензии и прогнозировании риска возможных тромбо-геморрагических осложнений.