Показатели иммунологического статуса у беременных с хроническими вирусными гепатитами B и C

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.36-002.2:578.891:616-078                  

Вирусные гепатиты (ВГ) с гемокантактной передачей возбудителя (ВГ В и С) являются одной из наиболее серьезных и актуальных проблем здравоохранения [1-5].

По данным ВОЗ, согласно которым в мире насчитывается 296 млн человек, живущих с хроническим вирусным гепатитом В (ХВГВ), а хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС) страдают не менее 58 млн человек. Ежегодная смертность от гепатита В составляет 820 тыс. человек, а от гепатита С — 290 тыс [6].

Рост заболеваемости гемоконтактными вирусными гепатитами среди лиц репродуктивного возраста создает предпосылки для вовлечения в эпидемический процесс беременных. По данным многочисленных исследований хронический гепатит (ХГ) в последние годы занимает одно из ведущих мест в структуре экстрагенитальной патологии у беременных [7-11].

Течение беременности, даже физиологической, сопровождается определенными иммунологическими изменениями, направленными на создание благоприятных условий для сохранения ребенка [12-14].

Хронический вирусный гепатит ведет не только к существенным метаболическим нарушениям, но и обусловливает иммунопатологические сдвиги, часто в сочетании с иммуносупрессивными эффектами вредными факторами окружающей среды со своей характеристикой для каждого региона, даже в пределах одной страны.

Цель исследования: изучить показатели иммунного статуса у беременных, страдающих хроническими гепатитами В и С.

Материалы и методы исследования

В целях уточнения состояния основных показателей, характеризующих иммунный статус мы обследовали 60 беременных женщины в возрасте от 19 до 30 лет. Обследованные женщины разделены на 3 группы: I — 26 беременных женщин с ХГВ, II — 19 женщин с ХГС и III (контрольная) — 15 практически здоровых беременных.

Диагноз вирусных гепатитов был подтвержден выявлением специфических маркеров (HBsAg, HBeAg, анти-НВсог IgM и IgG, DNA-HBV, суммарные анти-HCV, RNA-HCV) методами ИФА и ПЦР. Инструментальные методы исследования включали ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов, плода, фетометрию во II и III триместрах, допплерометрию (Sono Scape S6 Pro Basic, Китай).

Иммунологические исследования включали в себя изучение клеточного и гуморального иммунитета. Оценку клеточного иммунитета проводили количественным определением общих CD3-лимфорцитов (общие Т-клетки), субпопуляций с хелперным (CD4-клети) и эффекторным (CD8-клетки) фенотипами, с использованием моноклональных антилимфоцитарных антител в реакции непрямой иммунофлюоресценции в модификации. Гуморальный иммунитет оценивали по показателям сывороточных иммуноглобулинов классов A, M, G, использовали метод радиальной иммунодиффузии. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли с помощью ПЭГ-теста методом Ю. А. Гриневича и А. Н. Алферова (1981). Фагоцитоз изучали методом измерения фагоцитарной активности нейтрофилов [6].

Статистический анализ полученных материалов проведен с помощью программы Statistica 6.0 (StatSoft). Статистический анализ заключался в вычислении среднего арифметического (М), его среднеквадратичного отклонения (σ), а также стандартной ошибки средней (m). Критерием статистической достоверности считалась общепринятая в медицине величина р.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе исследования нами проведено изучение клеточного и гуморального иммунитета 45 беременных с хроническими вирусными гепатитами В и С в II и III третьем триместре.

Как показали исследования, иммунный статус у пациентов с хроническими вирусными гепатитами В и С, в целом характеризовался, достоверном снижении количества в периферической крови общих Т-лимфоцитов (CD3-клетки), за счет уменьшения числа Т-лимфоцитов с хелперным (CD4-клетки) и цитотоксическим супрессорным (CD8-клетки) фенотипами (р<0,05)., а также естественных киллеров (CD16-клетки) (Таблица).

Выраженный стойкий Т-клеточный иммунодефицит отмечен при хроническом гепатите С, чем при ХГВ (р>0,05). Изменение содержания иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов приводило к стойкому снижению хелперно-эффекторного индекса CD4/CD8, особенно выраженного при ХГС.

Таблица ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНИТЕТА У БЕРЕМЕННЫХ С ХГВ И ХГС (М±м)

Показатели	Беременные ХГВ n=26	Беременные ХГС n= 19	Здоровые беременные n=15	Р
СD3+клетки,%	52,6±4,0	48,7±5,2	65,5±4,1	P 1-2 >0,05 P 1-3 <0,05
СD4+клетки,%	29,2±4,1	24,7±5,2	39,5±3,5	P 1-2 >0,05 P 1-3 <0,05
СD8+клетки,%	17,3 ±4,7	15,7±5,6	28,8±2,8	P 1-2 >0,05 P 1-3 <0,05
CD4/CD8	1,60+0,23	1,56±0,26	1,71±0,36	P 1-2 >0,05 P 1-3 >0,05
СD16+клетки,%	4,7±1,6	5,2 ± 1,5	12,2±1,1	P 1-2 >0,05 P 1-3 <0,001
СD20+клетки,%	12,8±4,0	12,3± 4,1	13,1±1,6	P 1-2 >0,05 P 1-3 >0,05
СD32, фагоцитоз%	43,7 ± 6,5	40,8 ± 6,3	72,1 ± 7,7	P 1-2 >0,05 P 1-3 <0,01
IgA г/л	4,46±0,41	4,18 ± 0,12	2,35 ± 0,65	P 1-2 >0,05 P 1-3 <0,01
IgM г/л	2,91±0,24	3,76 ± 0,35	1,46 ± 0,11	P 1-2 <0,001 P 1-3 <0,001
IgG г/л	16,7±2,1	17,2 ± 1,9	11,5± 1,6	P 1-2 >0,05 P 1-3 <0,05
ЦИК (ед.)	105,6±10,2	137,4±13,1	59,3±4,1	P 1-2 <0,05 P 1-3 <0,001

Важная роль в формировании и реализации иммунных реакций принадлежит В-лимфоцитам. Содержание В-лимфоцитов в периферической крови беременных отражено в Таблице 1. Приведенные данные свидетельствуют, что общее количество В-лимфоцитов практически во всех основных группах находилось в пределах нормы. Но при этом у беременных, страдающих хроническим вирусным гепатитом, умеренно повышены сывороточные иммуноглобулины классов G и М, преимущественно у пациенток с хроническим гепатитом С (р<0,001), в то время как иммуноглобулины класса М повышены особенно у больных ХГС во время рецидива болезни. Количество IgA умеренно повышены в сыворотке крови у беременных с ХГВ и ХГС, имело достоверных различий с показателями здоровых беременных (р <0,01).

В результате взаимодействия специфических антител с гомологичными антигенами образуются циркулирующие иммунные комплексы, которые обнаруживаются в определенном количестве у практически здоровых людей. При инфекционных заболеваниях уровень ЦИК, как правило, возрастает, отражая в значительной мере интенсивность формирования и реализации инфекционного гуморального иммунитета. Содержание ЦИК в периферической крови достоверно повышается у беременных страдающих хроническим гепатитом С (р<0,05), чем при ХГВ и здоровых беременных (табл. 1). Фагоцитарная активность нейтрофилов у беременных с ХГВ и ХГС, достоверно снижена по сравнению у здоровых беременных (р<0,01).

В результате анализа иммунного статуса беременных с хроническим вирусным гепатитом выявлено, что чувствительность беременных к вирусным заболеваниям повышается. Это объясняется тем, что в норме, с целью снижения риск отторжения плода у беременных, системно и местно подавляется функция Т- системы иммунитета, трофобластом плаценты вырабатываются местные иммунодепрессанты и повышается количество антигенов гистосовместимости 1 и 2 классов. Возможно, что в организме беременной постепенно, достигая максимума ко II и III триместру, происходит активация анамнестического иммунитета - повышение уровня (титра, концентрации) всех противовирусных антител, воспроизводящих весь инфекционный анамнез матери. Поэтому именно во II и III триместре беременности у лиц с субклиническим течением хронического вирусного гепатита удаётся обнаружить специфические антигены и антитела (до беременности не обнаруживавшиеся или свидетельствовавшие о перенесенном вирусном гепатите).

При хроническом вирусном гепатите В и С у беременных наблюдается угнетение клеточного звена иммунитета (CD3+, CD4+, CD8+ и CD16+ лимфоцитов), что приводит к нарастанию уровней вирусной репликации во II и III триместре беременности.

Для оценки репликативной активности гепатотропных вирусов В и С, нами был использован метод ПЦР, отражающий естественную репликацию РНК HCV и ДНК HBV. Как известно, положительный результат свидетельствует о репликации вируса и далее определяли вирусная нагрузка РНК HCV и ДНК HBV- инфекции.

Результаты анализа ПЦР, которые были проведены 69 беременным с ХГВ показали, что у 19 (27,5%) в крови обнаружено высокая ДНК HBV (Рисунок) и у 50 беременных низкая вирусная нагрузка (72,5%). При обследовании 51 беременных с ХГС у 20 выявлена высокая (39,2%) и у 33 беременных (60,8%) низкая вирусная нагрузка РНК HCV-инфекции. Репликации вируса при ХГВ и при ХГС в период беременности сопровождаются повышением уровня вирусной нагрузки ко II и III триместру, что увеличивает риск вертикальной передачи инфекции от матери к ребенку.

Проведен анализ корреляционной связи между показателями клеточного иммунитета у беременных с ХГВ и ХГС и уровнем вирусной нагрузки. Активность вирусной репликации у беременных с ХГВ и ХГС, по всей видимости, связана с состоянием клеточного звена иммунитета. Как показал анализ, у беременных с ХГВ и ХГС имела место прямая корреляционная связь между показателями клеточного иммунитета и уровнем вирусной нагрузки.

Повышение уровня вирусной нагрузки ДНК ВГВ при ХГВ имеет прямую корреляционную зависимость: от процентного содержания Т-лимфоцитов (CD3+) (r=+0,65), Т-хелперов (CD4+) (г=+0,61) и положительную связь между содержанием цитотоксическим супрессорным (CD8-клетки) фенотипом (r=+0,57), а также прямой зависимости содержанием естественных киллеров (CD16+) (г=0,97).

Аналогическая корреляционная связь выявила у беременных с ХГС: повышение уровня вирусной нагрузки, что говорит о положительной корреляционной связи с угнетением Т-лимфоцитов: снижение содержания СD3+ (г=+,85), CD4+ (г=+0,48), CD8+ (г=+0,86) и CD16+ лимфоцитов (r=+0,75).

72,5

60,8

39,2

ХГВ     ХГС

• ■    >400000 ME/мл

• ■    <400000ME/мл

Рисунок. Активность инфекционного процесса у беременных с ХГВ и ХГС (%)

Следовательно, активность вирусной репликации у беременных с ХГВ и ХГС имеет прямую корреляционную связь с состоянием клеточного звена иммунитета, что необходимо учитывать при ведении беременности.

Таким образом, иммунологические сдвиги у беременных с ХГВ и ХГС сопровождается угнетением Т-клеточного звена иммунитета у большинства пациентов, что проявляется снижением уровня CD3+, CD4+ и CD8+ лимфоцитов, а также естественных киллеров (CD16), что связывают с механизмом поддержания беременности. Изменения гуморального иммунитета характеризуются умеренным повышением уровня IgG и ЦИК, при ХГС рецидив болезни сопровождается повышением также иммуноглобулинов класса М. Хронический вирусный гепатит В и С у беременных сопровождается развитием вторичной иммунной недостаточности и нарастанием уровня вирусной репликации. Выявлена прямая корреляционная связь между показателями клеточного иммунного ответа при ХГВ и ХГС с уровнем вирусной нагрузки, что необходимо учитывать при ведении беременности.