Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных перитонитом, вызванным заболеваниями и травмами верхних мочевыводящих путей

Хирургическое вмешательство у больных с перитонитом, как правило, приводит к индуцированию иммунодефицитных состояний в организме, чаще всего проявляющихся формированием гнойных осложнений. Это происходит потому, что, во-первых, обычно операция проводится по поводу гнойной патологии, и потому имеется риск ее распространения; во-вторых, операция в большей или меньшей степени представляет психологический и физический стресс, обусловливающий иммунодепрессию; в-третьих, операционные вмешательства при тяжелых соматических заболеваниях, затрагивающих жизненно важные органы (сахарный диабет, хронический гепатит, уремия и т.д.), сопровождаются применением больными лекарственных средств с выраженными супрессорными свойствами. К этому надо добавить супрессивное действие на иммунную систему наркоза и используемых для анестезии препаратов [1, 2].

Согласно данным литературы [3, 4], особенность иммунного статуса больных с перитонитом состоит в повышении количества Т-лимфоцитов, числа CD-4 клеток и уровней IgG, IgA и IgM в сочетании с неэффективностью фагоцитоза. После операционного вмешательства отмечается снижение содержания в периферийной крови Т-лимфоцитов, подавление их функции, выраженности кожной ГЗТ (гиперчувствительность замедленного типа), синтеза антител; уменьшается число нейтрофилов и способность лимфоцитов к продукции ИЛ-2, в немалой степени за счет появления в крови больных растворимого рецептора для этого лимфокина, являющегося его мощным ингибитором. Причиной повышенного уровня растворимого рецептора является, скорее всего, активация под влиянием операции Т-лимфоцитов, сопровождающаяся резким возрастанием на них экспрессии рецепторов для ИЛ-2 (CD25). Происходит нарушение функциональной активности макрофагов и гранулоцитов, причем достаточно быстро после оперативного вмешательства на моноцитах крови снижается экспрессия HLA-DR и HLA-DQ антигенов. Возрастают уровни всех классов иммуноглобулинов, особенно IgG, количество Т-супрессоров, супрессорных макрофагов, синтез ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР (тромбоцитарный фактор роста), ПГЕ (простагландин Е); тормозится функция естественных киллеров и снижается количество Т-хелперов. Существенно, что при этом происходит активация Тх2-хелперных лимфоцитов при параллельном снижении активности Txl-хелперов.

Для предоперационной подготовки и сразу после проведения операционного вмешательства рядом авторов рекомендуется использование иммунокорригирующих средств на фоне комплексной NO- и лимфатической антибиотикоте-рапии. [1, 2, 4].

Иммунокоррегирующая терапия начала бурно развиваться в связи с появлением в лечебных учреждениях группы препаратов, объединенных под общим названием «тимусные пептиды». Наиболее известным из них был и остается

Т-активин. Однако в настоящее время большой популярностью стали пользоваться препараты не животного происхождения (полученные из вилочковой железы различных животных и имеющие направленное действие на клеточный иммунитет), а синтетические, например, полиоксидоний, действие которого распространяется на все звенья иммунных реакций. Кроме того, данный препарат обладает функцией детоксиканта.

Полиоксидоний является высокомолекулярным физиологически активным соединением, обладающим выраженной иммунотропностью. По химической структуре это сополимер N-окиси-1,4-этиленпиперазина и (N-карбоксиэтил) 1,4-эти-ленпиперазиния бромида с молекулярной массой 100 kD. Препарат создан в Государственном научном центре Института иммунологии МЗ РФ в 1997г [5].

Этот иммуномодулятор при температуре 37°С взаимодействует практически со всеми клетками иммунной системы: лимфоцитами, нейтрофилами и моноцитами, но внутрь клетки проникает только в нейтрофилы и моноциты, и практически не поступает в лимфоциты. Эффект воздействия полиоксидония на иммунитет является иммуномодулирующим, т.е. зависящим от исходного состояния функциональной активности факторов иммунной системы. Таким образом, полиоксидоний обладает способностью приводить в движение все факторы защиты организма от чужеродных агентов антигенной природы, и это движение распространяется естественным путем так, как это происходит при развитии иммунного ответа в организме.

Помимо иммуномодулирующего, полиоксидоний обладает выраженным детоксицирующим, антиоксидантным и мембраностабилизирующим эффектом. Совокупность этих свойств делают полиоксидоний незаменимым препаратом в комплексном лечении и профилактике острых и хронических инфекционных заболеваний бактериальной, грибковой и вирусной этиологии [5].

Все наши пациенты имели травматические повреждения и перенесли оперативное вмешательство, попадая под определение иммунодефицитного состояния. Поэтому, помимо NO- и лимфотропной антибиотикотерапии, этим пациентам мы проводили иммунотерапию полиоксидонием.

Материал и методы

Контрольную группу составили 248 человек, которым для лечения перитонита, вызванного заболеваниями и травмой верхних мочевых путей, применяли только общепринятые методики. В основную группу вошли 137 пациентов с мочевым перитонитом, у которых кроме общепринятых методов лечения применяли комплексную лимфатическую и NO-терапию совместно с иммунотерапией полиоксидони-ем. Возраст пострадавших колебался от 19 до 72 лет. Среди обследованных пострадавших в обеих группах преобладали мужчины – 59,9% в основной группе и 77,7% - в контрольной. Подавляющее число пострадавших – лица наиболее тру- доспособного возраста от 25 до 55 лет – 66,47% в основной группе и 66,29% – в контрольной.

После постановки предварительного диагноза перитонита проводилась предоперационная подготовка, которая в контрольной группе включала катетеризацию подключичной вены, инфузионную терапию и введение разовой дозы антибиотика широкого спектра действия (амикацин).

Предоперационная подготовка в основной группе, кроме вышеуказанных мероприятий, включала: лимфотропное введение амикацина в дозе 5 мкг/кг (Приоритетная справка № 2017127606 от 01.08.2017).

После устранения источника перитонита проводили санацию брюшной полости растворами антисептиков. У пациентов основной группы проводили обработку брюшной полости монооксидом азота с помощью аппарата «Плазон-ВП» в течении 3-х минут в режиме стимуляции. Полиоксидо-ний во время операции вводили в корень брыжейки тонкой кишки в дозе 6 мг (регионарная лимфатическая терапия), а в послеоперационном периоде – лимфотропно через 1 сутки и далее в течение 7 суток ежедневно в дозе 0,1 мг/кг. Оперативное вмешательство заканчивали установкой двухпросветных дренажей (до 4-х дренажей, в зависимости от интенсивности фибринозных наложений и мест наибольшего скопления экссудата). В основной группе у больных в послеоперационном периоде выполняли NO-терапию брюшной полости, которая заключалась в подведении монооксида азота со скоростью 2 л/мин через малый просвет двухпросветного дренажа с экспозицией 3 минуты на каждый дренаж 1 раз в сутки. Отвод газовой смеси из брюшной полости осуществляли параллельно через большой просвет двухпросветного дренажа или остальные дренажи брюшной полости самопроизвольно под действием внутрибрюшного давления.

В нашей работе использованы микромодификации иммунологических методов, предложенных Р.В. Петровым, Р.М. Ха-итовым, и др. в 1985-1990 г. [6]. Примененные методы включали определение уровня Т-общих, Т-хелперов, Т-супрессоров, НК, и В-лимфоцитов, ЦИК, иммуноглобулинов класса М, G и А, отражающих функционирование основных звеньев иммунной системы - клеточного и гуморального.

В ходе работы часть исследований субпопуляций лимфоцитов проводили с применением моноклональных антител, позволяющих определить на поверхности клеток следующие кластеры дифференцировки (СД):

• >    СД 3 - маркеры Т-лимфоцитов общих;

• >    СД 4 - маркеры Т-хелперов;

• >    СД 8 - маркеры Т-супрессоров;

• >    СД 16 - маркеры натуральных киллеров (NK-клеток);

• >    СД 20 - маркеры В-клеток.

Функциональную активность Т-лимфоцитов определяли по экспрессии на их поверхности рецепторов к интерлейкину 2(il-2) и антигену, сходному с некоторыми тканями человека (HLADR).

Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) определяли по Караулову А.В. (1999г) – отношение количества Т-хелперов к Т-супрессорам. При идентификации этих клеток с помощью моноклональных антител показатель составляет 1-2 ед.

Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводили в сыворотке крови методом преципитации 3,5% раствором полиэтиленгликоля. Содержание иммуноглобулинов М, G и А определяли с помощью иммунофер-ментного анализа (ИФА).

Результаты и обсуждение

Согласно положениям иммунореанимации, разработанным И.В. Яремой [7], нарушения в иммунологических реакциях наступает в первую очередь в тех лимфатических узлах, которые контролируют данный орган или группу органов, то есть при перитоните вначале происходит извращение местного иммунитета. Поэтому комплекс лечебных мероприятий должен быть направлен непосредственно на регионарные лимфатические узлы брюшины (корня брыжейки). В связи с этим мы в нашем исследовании использовали метод иммунологической терапии, дающей возможность максимально насыщать лимфатическую систему пораженного органа иммуномодулирующим лекарственным препаратом (полиок-сидонием). Сама конструкция лимфатического узла предусматривает постоянное циркулирование клеток лимфоидной ткани из лимфы в кровь, затем в ткани и вновь через посткапиллярные венулы в лимфатические узлы.

Исследование клеточных показателей иммунной защиты у больных перитонитом, вызванным заболеваниями и травмами верхних мочевыводящих путей, показали, что до лечения отмечается снижение количества Т-клеток, особенно Т-хелперов. Иммунорегулирующий индекс (ИРИ) - показатель напряженности иммунологической защитной реакции, снижен по сравнению с физиологической нормой, а количество В-клеток значительно превышает нормальные величины. Гуморальные факторы иммунитета до лечения характеризовались существенным увеличением циркулирующих иммунокомплексов и значительным снижением IgM.

Последующее исследование крови больных после курса NO-терапии, лимфотропной антибиотикотерапии и иммуномодулирующей терапии показало существенные сдвиги показателей клеточного и гуморального иммунитета в сторону, близкую нормальным величинам, причем лучшие параметры определялись после 2-х недельного курса лечения полиоксидонием. Однако уже через 7 дней от начала лимфатической терапии увеличивалось количество Т-хелперов, к верхней границе нормы приближался иммунорегуляторный индекс (ИРИ), снижалось количество В-лимфоцитов, заметно уменьшались циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК).

Таблица 1

Показатели клеточных факторов иммунной защиты у больных основной группы до и после иммуномодулирующей терапии

Показатель	Нормальные значения	До лечения	Через 7 дней	Через 14 дней
Т-общие зрелые	60-80%	43±4,4	51±3,13	68±4,6
Т-супрессоры	25-30%	18,7±1,1	24,4±2,78	27,2±3,13
Т-хелперы	35-45%	14,9±2,14	29,3±2,0	43,6±2,7
ИРИ	1,5 – 1,9ед.	0,79±0,13	1,20±0,12	1,60±0,15
NK	12 – 17%	15,3±1,63	14,9±1,45	17,3±1,38
В-лимфоциты зрелые	6 – 12%	18,5±1,11	14,2±1,39	10,8±1,31

В основной группе Т-общие зрелые составили: до лечения – 43±4,4%, к 7-м суткам – 51±3,13%, на 14-е сутки – 68±4,6%. Т-супрессоры составили: до лечения – 18,7±1,1%, к 7-м суткам – 24,4±2,78%, на 14-е сутки – 27,2±3,13%. Т-хелперы составили: до лечения – 14,9±2,14%, к 7-м суткам – 29,3±2,0%, на 14-е сутки – 43,6±2,7%. ИРИ составил: до лечения – 0,79±0,13ед, к 7-м суткам – 1,20±0,12ед, на 14-е сутки – 1,60±0,15ед. В-лимфоциты зрелые составили: до лечения – 18,5±1,11%, к 7-м суткам – 14,2±1,39%, на 14-е сутки – 10,8±1,31%.

Таблица 2

Показатели клеточных факторов иммунной защиты у больных контрольной группы без иммуномодулирующей терапии

Показатель	Нормальные значения	До лечения	Через 7 дней	Через 14 дней
Т-общие зрелые	60-80%	39,8±1,9	49,9±3,1	54,1±2,5
Т-супрессоры	25-30%	18,7±1,1	20,3±1,3	25,1±1,7
Т-хелперы	35-45%	14,9±2,14	21,1±2,0	30,8±2,1
ИРИ	1,5 – 1,9ед.	0,79±0,13	1,03±0,09	1,22±0,11
NK	12 – 17%	11,2±0,78	11,9±0,89	12,3±0,95
В-лимфоциты зрелые	6 – 12%	16,8±0,80	15,8±0,65	15,1±0,79

В группе контроля Т-общие зрелые составили: до лечения – 39,8±1,9%, к 7-м суткам – 49,9±3,1%, на 14-е сутки – 54,1±2,5%. Т-супрессоры составили: до лечения – 18,7±1,1%, к 7-м суткам – 20,3±1,3%, на 14-е сутки – 25,1±1,7%. Т-хелперы составили: до лечения – 14,9±2,14%, к 7-м суткам – 21,1±2,0%, на 14-е сутки – 30,8±2,1%. ИРИ составил: до лечения – 0,79±0,13ед., к 7-м суткам – 1,03±0,09ед, на 14-е сутки – 1,22±0,11ед. В-лимфоциты зрелые составили: до лечения – 16,8±0,80%, к 7-м суткам – 15,8±0,65%, на 14-е сутки – 15,1±0,79%.

Как видно из таблиц 1 и 2, уровень Т-супрессоров, Т-хелперов и ИРИ до начала лечения был значительно ниже нормальных показателей, и примерно на одном уровне в обе- их сравниваемых группах. Через 7 дней после начала лечения в обеих группах отмечается общее увеличение показателей клеточного иммунитета. Однако, если у пациентов основной группы, получавших иммуномодулирующую терапию, показатели Т-супрессоров, Т-хелперов и ИРИ практически достигли нижней границы нормы, то в контрольной группе эти показатели еще далеки от желаемого результата. Через 14 дней после начала лечения, показатели Т-супрессоров, Т-хелперов и ИРИ достигли нормальных величин у пациентов, получавших иммуномодулирующую терапию. В тоже время в контрольной группе показатели клеточного иммунитета еще не достигли даже нижней границы нормальных значений. Статистически значимые различия между основной и контрольной группами (p<0,05) отмечены в показателях Т-хелперов и В-лимфоцитов зрелых с 7-х суток, и ИРИ – с 14-х суток.

Таблица 3

Гуморальные факторы иммунитета у больных основной группы (иммуномодулирующая терапия)

Показатель	Нормальные значения	До лечения	Через 7 дней после курса лечения	Через 14 дней после курса лечения
IgG	12-14 г/л	17,2±1,14	16,1±2,02	14,1±1,59
IgM	1,3-1,7 г/л	0,6±0,05	0,8±0,06	1,3±0,09
IgA	2,1-2,9 г/л	4,9±0,12	3,2±0,18	2,7±0,11
ЦИК низко-молекулярный	500-600 ЕД	738±30,3	700±26,1	620±37,7

Гуморальные факторы иммунитета у больных основной группы. Показатели IgG в исследуемой группе составили: до лечения – 17,2±1,14г/л; к 7-м суткам – 16,1±2,02г/л; на 14-е сутки – 14,1±1,59г/л. Показатели IgM составили: до лечения – 0,6±0,05г/л; к 7-м суткам – 0,8±0,06г/л; на 14-е сутки – 1,3±0,09г/л. Показатели IgА составили: до лечения – 4,9±0,12г/л; к 7-м суткам – 3,2±0,18г/л; на 14-е сутки – 2,7±0,11г/л. Показатели ЦИК составили: до лечения – 738±30,3 ЕД; к 7-м суткам – 700±26,1 ЕД; на 14-е сутки – 620±37,7 ЕД.

В контрольной группе показатели IgG составили: до лечения – 10,1±0,92г/л; к 7-м суткам – 12,1±0,79г/л; на 14-е сутки – 14,7±0,89г/л. Показатели IgM составили: до лечения – 1,8±0,15г/л; к 7-м суткам – 1,7±0,06г/л; на 14-е сутки – 1,6±0,13г/л. Показатели IgА составили: до лечения – 1,3±0,22г/л; к 7-м суткам – 1,8±0,23г/л; на 14-е сутки – 3,1±0,21г/л. Показатели ЦИК составили: до лечения – 775±38,7 ЕД; к 7-м суткам – 730±45,0 ЕД; на 14-е сутки – 670±42,8 ЕД.

В таблицах 3 и 4 отражена динамика изменений гуморальных факторов иммунитета у больных перитонитом, вызван- ном заболеваниями и травмами верхних мочевыводящих путей, на фоне иммуномодулирующей терапии и без таковой.

Таблица 4

Гуморальные факторы иммунитета у больных контрольной группы (без иммуномодулирующей терапии)

Показатель	Нормальные значения	До лечения	Через 7 дней после курса лечения	Через 14 дней после курса лечения
IgG	12-14 г/л	10,1±0,92	12,1±0,79	14,7±0,89
IgM	1,3-1,7 г/л	1,8±0,15	1,7±0,06	1,6±0,13
IgA	2,1-2,9 г/л	1,3±0,22	1,8±0,23	3,1±0,21
ЦИК низко-молекулярный	500-600 ЕД	775±38,7	730±45,0	670±42,8

Как видно из приведенных данных, восстановление гуморальных факторов иммунитета на фоне иммуномодулирующей терапии происходит в более короткие сроки. Различия в уровне IgG были статистически достоверны только на 7-е сутки. В тоже время имелась статистически достоверная разница (p<0,05) между уровнями IgM, IgA и ЦИК на 7-е и 14-е сутки лечения.

Таким образом, можно констатировать факт положительного влияния иммуномодулирующей терапии полиоксидо-нием на показатели клеточного и гуморального иммунитета. По всей вероятности, полиоксидоний в комплексе с NO-и лимотропной антибиотикотерапией оказывает прямое действие на регионарные лимфоузлы, предотвращая выработку агрессивных аутоантител, приводит иммунологические реакции в равновесие и положительно влияет на течение патологического процесса, снижая интенсивность его клинических проявлений.

Выводы

У больных с перитонитом, вызванным заболеваниями и травмой верхних мочевыводящих путей, при исследованиях периферической крови регистрируется дефицит общих Т-клеток, Т-хелперов, IgM, повышенное количество В-лимфоцитов, а также избыточное накопление в плазме IgA, IgG и ЦИК.

После проведения комплексной лимфатической и монооксидом азота терапии у данной категории больных наблюдается восстановление иммунологической реактивности, которая выражается в нормализации ИРИ, снижении ЦИК и восстановлении IgA, IgG, IgM до верхней границы нормы.

Стабилизация иммунологических показателей сопровождается улучшением регенераторных процессов, что в свою очередь обеспечивает уменьшение интенсивности негативной клинической симптоматики и способствует скорейшей реконвалесценции пациента.