Показатели микроциркуляции в области трофических язв венозной этиологии при применении метода аутотрансплантации жировой ткани в клинике

Несмотря на достижения современной медицины и кажущееся обилие предлагаемых методов профилактики и лечения трофических язв, эта проблема остается чрезвычайно актуальной.

В среднем на долю трофических язв венозной этиологии приходится более 70% всех язв нижних конечностей. В России различными формами варикозной болезни вен нижних конечностей страдают свыше 35 млн. человек, около 15% из них имеют трофические изменения кожи, половина из которых сопровождается образованием язв голеней, в 0,3% случаев они длительно не заживают, многократно рецидивируют и приводят к существенному ухудшению качества жизни пациентов [1, 2].

У 81% больных, наличие трофических язв приводит к ухудшению качества жизни, которое проявляется в наличии постоянных или периодически возникающих болевых ощущений, ограничении подвижности, органических и косметических нарушениях [3, 4, 9].

Большая распространенность трофических язв и недостаточная эффективность существующих консервативных методов лечения приводит к огромному экономическому ущербу, вызванному потерей трудоспособности [5, 6, 10] .

В течение длительного периода времени основным методом лечения длительно незаживающих ран венозной этиологии являлась радикальная хирургическая обработка с широким иссечением нежизнеспособных участков (Блатун Л.А., 2011 г.; Богданец С.С., 2007 г.). В последние годы в связи с внедрением в повседневную клиническую практику новых технологий большое распространение получают щадящие методы, позволяющие сохранить жизнеспособные ткани, способствующие скорейшей регенерации, эпителизации длительно незаживающих ран [7, 11, 12]. На сегодняшний день аутотрансплантация жировой ткани является самой популярной темой научных исследований в области пластической хирургии и регенеративной медицины [13, 14, 15].

Цель исследования: оценить значение показателей микроциркуляции у больных, в области трофических язв венозной этиологии, при аутотрансплантации жировой ткани.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 107 больных обоего пола с трофическими язвами нижних конечностей, обусловленные хронической венозной недостаточностью на фоне: посттромбофлебитической болезни, варикозной болезни, во второй и третьей фазе заживления. Больные наблюдались в условиях стационара Красноярской межрайонной клиническая больница №7 и Дорожной клинической больницы на ст. Красноярск ОАО "РЖД".

На стационарное лечение больные поступали в срочном порядке, за период с 2012г. по 2016г. Больные были разделены на 2 группы. Первая группа или контрольная группа состояла из 48 больных и получала традиционное лечение. Вторая группа или основная группа состояла из 59 больных, которой на фоне традиционного лечения была выполнена аутотрансплантация жировой ткани в область раневого дефекта.

Возраст наблюдаемых больных варьировал от 28 до 87 лет., преобладали женщины (54,2 %). Из общего числа наблюдаемых больных, наиболее часто трофические язвы встречались в возрастной группе от 51 до 60 лет и составляли 35,4 % от всех больных.

Составляющей частью в лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии, являлось наличие в анамнезе флебэктомии. Стандартное лечение больных с трофическими язвами нижних конечностей, для обеих групп было аналогичным и включало в себя по показаниям следующие элементы на время пребывания в стационаре:

• 1.    Преимущественно постельный режим с возвышенным положением нижних конечностей.

• 2.    Компрессионная терапия нижних конечностей (ношение лечебного компрессионного трикотажа 2 класса компрессии).

• 3.    Венотоники.

• 4.    Антибактериальная терапия (при 1-ой фазе раневого процесса на момент поступления больных, для очищения раны).

• 5.    Нестероидные противовоспалительные средства.

• 6.    Диуретические, противоотечные средства при выраженном отеке нижних конечностей.

• 7.    Спазмолитические и сосудорасширяющие средства.

• 8.    Витамины.

• 9.    Во время перевязки, которая выполнялась всем пациентам ежедневно, трофические язвы обрабатывались раствором диоксидина. Далее накладывалась асептическая повязка с мазью левомеколь.

После выписки из стационара, больные получали следующую схему терапии амбулаторно:

• 1.    Преимущественно постельный режим дома, с возвышенным положением нижних конечностей.

• 2.    Компрессионная терапия нижних конечностей (ношение лечебного компрессионного трикотажа 2 класса компрессии).

• 3.    Венотоники.

• 4.    Всем пациентам выполнялись перевязки через день, с помощью раствора антисептика перманганат калия 1 %. Далее накладывалась асептическая повязка с мазью левомеколь.

Во второй группе, больным на фоне стандартного лечения в условиях стационара, была проведена аутотрансплантация жировой ткани в область трофической язвы, когда раневой процесс соответствовал 2-ой или 3-ей фазе заживления [8].

Аутотрансплантацию жировой ткани проводили следующим образом: после обработки операционного поля, в области передней брюшной стенки, раствором антисептика дважды, под местной инфильтрационной анестезией Sol. Lidocaini 0,1 % - 100 ml. с добавлением Sol. Adrenalini 0,125 mg. производили инфильтрацию. Далее выжидалась 15-минутная экспозиция. После, через произведенный прокол кожи в области передней брюшной стенки до 1,5 мм. с помощью глазного скальпеля, и при помощи липоаспирационной канюли до 1,2 мм. в диаметре, осуществлялся осторожный забор жировой ткани. Далее полученный первичный липоаспират, в объёме 50 ml., подвергался отмыванию с помощью Sol. Glucosi 5 % - 100 ml. После обработки трофической язвы и кожи прилегающей к ней, раствором антисептика дважды, под местной анестезией Sol. Lidocaini 0,2 % - 5 ml., отмытая жировая ткань вводилась веерообразно в мягкие ткани вокруг раневого дефекта (создавался при этом перифокальный валик толщиной до 0,7 см.) и непосредственно под язвенный дефект. Накладывалась асептическая повязка, с элементами компрессии.

Явления воспаления присутствуют при любой трофической язве, вне зависимости от стадии заживления. А вот степень воспаления, естественно будет сильно отличаться от этапа заживления. Для оценки микроциркуляции патологического очага применялся метод лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) в красном спектре излучения с использованием лазерного анализатора капиллярного кровотока BLF-21. Запись ЛДФ-грамм проводили всем больным, находившихся под нашим наблюдением, в обеих группах трижды, начиная с момента исследования, далее на 9-е и 18-е сутки после лечения. Для измерения кровотока применяли датчик типа S (Straight/пря-мой, поверхностный). Запись ЛДФ-грамм, для повышения точности, проводили в нескольких точках непосредственно у края хронической язвы и в здоровой области. Данные снимались и обрабатывались с помощью специальной компьютерной программы и регистрировались.

Статистический анализ полученных данных был выполнен с использованием лицензионной программы Statistica 6.1 и SPSS 22. Количественные значения представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала [Q1;Q3], где Q1 – 25 процентиль, Q3 – 75 процентиль. Сравнение нормально распределенных количественных учетных признаков проводили с помощью параметрических методов статистики, предварительно оценивая равенство дисперсии с помощью критерия Левена. Для сравнения непараметрических количественных учетных признаков использовали метод Краскела-Уолисса (Kruskel-Wallis) и критерий Манна-Уитни (U-test). Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Проведенное исследование показывает, что к началу лечения уровень микроциркуляции в обеих группах соответствуют друг другу и статистически не отличаются (p = 0,629). В первой группе – 19,35 [18,62; 19,87] пф.ед.; во второй – 19,5 [18,8; 19,9] пф.ед. (рис. 1).

При измерении микроциркуляции на 9-е и 18-е сутки уже видны явные различия в группах. В то время, как в первой группе на 9-е сутки уровень микроциркуляции был равен 18,1 [17,5; 18,4] пф.ед., во второй группе данный параметр был равен 16,1 [15,6; 16,5] пф.ед. (p < 0,05). На 18-е сутки разница между группами по уровню микроциркуляции увеличилась. В первой группе данный показатель составлял 16,1 [15,6; 16,5] пф.ед., а во второй группе составлял 11,7 [11,2; 12,1] пф.ед. (p < 0,05).

Полученные результаты позволяют говорить о том, что при измерении кровотока в момент начала наблюдения за больными, обоюдно выражен в обеих группах. С момента наблюдения и на фоне проведенного лечения, скорость кровотока начала снижаться, кожные покровы вокруг трофической язвы приобретали обычный характер, перифокальный отек начал значительно уменьшаться. Наилучшие изменения были в основной группе, где была проведена аутотрансплантация жировой ткани.

Заключение

Результаты исследования показали улучшение микроциркуляции в зоне трофической язвы на фоне аутотрансплантации жировой ткани, что может быть следствием усиления и ускорения процессов репарации.

Рис. 1. Средние значения параметров микроциркуляции в динамике