Показатели системной гемодинамики и функции эндотелия у молодых пациентов с высоким нормальным артериальным давлением

В настоящее время значения артериального давления (АД) в пределах высокого нормального, по классификации ВНОК 2008 года, считаются неблагоприятными для развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [8]. Исследованиями было показано, что, начиная с уровня 115/75 мм рт. ст., повышение АД на каждые 20/10 мм рт. ст. увеличивает риск развития ССЗ в 2 раза [11]. Некоторые авторы указывают на необходимость особого контроля и формирования отдельной группы риска для пациентов с ВНАД [4, 5].

В развитии артериальной гипертензии (АГ) ведущую роль играют патологические изменения на уровне микроциркуляторного русла (МЦР). Многие исследователи изучают свойства сосудов крупного и среднего калибра с помощью измере- ния скорости пульсовой волны (СПВ) при дуплексном ультразвуковом сканировании [6]. Известно, что АД формируется в большей своей части на уровне микроциркуляторного русла (МЦР) [7]. Дисфункцию эндотелия (ЭД) расценивают как важнейшее звено регуляции АД и развитии АГ [1, 3].

В периоде становления АГ происходит возрастание ударного объема (УО), минутного объема кровообращения (МОК) и сердечного индекса (СИ), которые свидетельствуют о преобладании гиперкинетического типа кровообращения у больных на начальных стадиях АГ.

В литературе встречается мало работ, посвященных взаимосвязи центральной гемодинамики с эндотелиальной функцией (ЭФ) у молодых лиц с ВНАД.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оценить состояние артериолярного звена и параметров центральной гемодинамики у молодых пациентов с высоким нормальным АД.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании принимало участие 102 человека, из них 52 пациента с ВНАД [28 мужчин и 24 женщины; средний возраст обследуемых составил (24,3 ± 1,8) года]: критериями включения были величины систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления в пределах 130— 139 мм рт. ст. для САД и 85—89 мм рт. ст. для ДАД. Центральная гемодинамика изучалась у 50 здоровых молодых людей (в возрасте от 18 до 28 лет) методом эхокардиографии на аппарате «Vivid 7 Demension». Определяли ударный объем (УО, мл), минутный объем кровообращения (МОК, л/мин) и сердечный индекс (СИ, л/мин/м2). За эукинетичес-кий тип гемодинамики (ЭуТГ) приняты значения УО = 77,5 ± 3,4 мл; МОК= 5,6 ± 0,17 л/мин; СИ = 2,8 ± 0,22 л/мин/м2. За гипокинетический тип гемодинамики (ГТГ) приняты показатели УО = 69,75 ± 3,06; МОК= 5,04 ± 0,16; СИ = 2,52 ± 0,15 л/мин/м2. За гиперкинетический тип гемодинамики (ГрТГ) приняты показатели УО = 85,25 ± 3,74 мл; МОК= 6,1 ± 0,18 л/мин; СИ = 3,09 ± 0,44 л/мин/м2.

С целью определения прогностической ценности и чувствительности используемого метода определения артериолярного тонуса (АТ) и эндотелиальной функции (ЭФ) в исследование включена группа сравнения больных II стадии гипертонической болезни (ГБ) в количестве 45 человек (27 мужчин, 18 женщин, в возрасте от 35 до 45 лет). Все пациенты проходили обследование в клинике. Запись АТ осуществлялась при отсутствии антигипертензивной терапии или при ее прекращении на 10—12 дней.

Состояние тонуса артериол исследовали методом реовазографии с расчетом показателей по оригинальной методике [2]. Эндотелиальная дисфункция определялась путем применения пробы с реактивной гиперемией и оклюзией кровотока [9, 10].

Фактические величины ЭЗВД и ЭЗВК вычислялись путем суммирования исходных и резервных показателей (после проведения проб).

При статистической обработке полученных данных использовалась ранговая корреляция по Спирмену и критерий достоверности Стъюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам анализа показателей АТ мы выделили 2 группы пациентов: первую группу составили 29 человек (55,7 %) (17 мужчин и 12 женщин) с повышенным АТ до

(2579, 1 ± 173, 5) единиц (при нормативе 1450,0 ± 100,0 для мужчин и 1262,0 ± 100,0 для женщин); вторую группу составили 23 человека (44,3 %) (11 мужчин и 12 женщин) со сниженными или нормальными значениями АТ в среднем до (1226,1 ± 90,3) единиц.

Показатели функции эндотелия (ЭЗВК и ЭЗВД) у подростков с ВНАД при различных значениях сосудистого тонуса представлены в табл. 1.

ТАБЛИЦА 1

Величины сосудистого тонуса артериол и функции эндотелия у молодых лиц с высоким нормальным АД

Пациенты	Исходный тонус артериол АТ ед. до пробы			Функциональные пробы, %
				Реактивная гиперемия		Окклюзия кровотока
	пол	должный	фактиче ский	должная ЭЗВД	фактическая ЭЗВД	должная ЭЗВК	фактическая ЭЗВК
Молодые	М	1450	2579,0
лица с	n = 17	± 150	± 84,3	-42,0	-26,0	+25,0	+101,0
повышенным АТ n	Ж	1262	1764,0	-48,0	-38,0	+27,0	+72,0
= 29	n = 12	± 100	± 65,2
Молодые	М	1450	1226,0
лица со	n = 11	± 150	± 80,0	-42,0	-52,0	+25,0	+23,0
сниженным АТ	Ж	1262	1022,0	-48,0	-56,0	+27,0	+23,0
n = 23	n = 12	± 100	± 45,8

Примечание. Различия между должными и фактическими значениями АТ, ЭЗВД и ЭЗВК статистически достоверны ( р = 0,01—0,05).

Нами было установлено, что в 1-й группе пациентов с ВНАД отмечается повышение АТ на 502 единицы у женщин и 1129 единиц у мужчин по сравнению с нормальными (долженствующими) величинами. Суммарная (фактическая) ЭЗВК была повышена на 45 % у женщин и 76 % у мужчин. Способность к ЭЗВД была истощена у женщин на 10 % и у мужчин на 16 %. Полученные данные свидетельствуют о выраженной эндотелиальной дисфункции в виде повышения ЭЗВК и истощения ЭЗВД.

У молодых лиц с ВНАД во 2-й группе отмечается снижение АТ у мужчин на 224 единицы и у женщин на 240 единиц по сравнению с нормой. Суммарная ЭЗВК не превышала нормативные значения у всех обследуемых. Суммарная ЭЗВД после проведения реактивной гиперемии увеличена по сравнению с нормой у всех обследуемых лиц с ВНАД: у мужчин напряжение ЭЗВД составило 10 %, а у женщин — 8 % от нормы.

Увеличение ЭЗВД возможно расценить как скрытую эндотелиальную дисфункцию у пациентов с ВНАД, имеющих нормальные и низкие значения АТ.

Множественный корреляционный анализ между показателями гемодинамики, СМАД и ЭФ у молодых лиц с ВНАД в 1-й группе представлен в табл. 2.

ТАБЛИЦА 2

Корреляционная связь между показателями СМАД, центральной гемодинамики и функции эндотелия у молодых лиц с высоким нормальным АД при повышенных значениях сосудистого тонуса

Показатели	САД среднее, мм рт. ст.	ДАД среднее, мм рт. ст	АТ, ед.	СИ, %	ЭЗВК суммарная, %	ЭЗВД суммарная, %	УО, мл	МОК, л/мин	СИ, л/мин/м2
САД среднее, мм рт. ст.		+0,31	+0,7	-0,64	+0,74	-0,37	+0,64	+0,72	+0,49
ДАД среднее, мм рт. ст	+0,31		+0,65	-0,52	+0,53	-0,56	+0,41	+0,39	+0,38
АТ, ед.	+0,7	+0,65		-0,28	+0,87	-0,68	-0,76	-0,65	-0,58
СИ, %	-0,64	-0,52	-0,48		-0,44	+0,51	-0,33	-0,4	-0,38
ЭЗВК суммарная, %	+0,74	+0,53	+0,87	-0,44		-0,2	-0,59	-0,44	-0,62
ЭЗВД суммарная, %	-0,37	-0,56	-0,68	+0,51	-0,2		+0,38	+0,3	+0,59
УО, мл	+0,64	+0,41	-0,46	-0,33	-0,59	+0,38		+0,46	+0,55
МОК, л/мин	+0,72	+0,39	-0,35	-0,4	-0,44	+0,3	+0,46		+0,44
СИ, л/мин/м2	+0,49	+0,38	-0,48	-0,38	-0,62	+0,59	+0,55	+0,44

Примечание. Значимая корреляционная связь соответствует значениям r = ± 0,3 при р < 0,05; СИ (%) — показатель суточного индекса при СМАД; СИ (л/мин/м²) — показатель центральной гемодинамики.

Установлено, что у пациентов с повышенным сосудистым тонусом отмечается средняя и сильная прямая взаимосвязь между показателями АТ и средними значениями САД/ДАД, ЭЗВК; сильная и средняя отрицательная связь между АТ и ЭЗВК и показателями МОК, УО и СИ. Показатели ЭЗВД в 1-й группе пациентов с ВНАД имеют отрицательную корреляци- ТАБЛИЦА 3

онную связь между параметрами СМАД и АТ, в то же время отмечается прямая средняя связь с показателями центральной гемодинамики — МОК, СИ, УО.

Множественный корреляционный анализ параметров центральной гемодинамики, АТ, ЭЗВД и ЭЗВК во 2-й группе пациентов с ВНАД представлен в табл. 3.

Корреляционная связь между показателями СМАД, центральной гемодинамики и функции эндотелия у молодых лиц с высоким нормальным АД при нормальных и низких значениях сосудистого тонуса

Показатели	САД среднее, мм рт. ст.	ДАД среднее, мм рт. ст	АТ, ед.	СИ, %	ЭЗВК суммарная, %	ЭЗВД суммарная, %	УО, мл	МОК, л/мин	СИ, л/мин/м2
САД среднее, мм рт. ст.		+0,29	+0,36	-0,59	+0,54	-0,27	+0,48	+0,52	+0,39
ДАД среднее, мм рт. ст	+0,29		+0,35	-0,48	+0,33	-0,46	+0,36	+0,27	+0,4
АТ, ед.	+0,36	+0,35		-0,33	+0,49	-0,35	-0,57	-0,65	-0,52
СИ, %	-0,59	-0,48	-0,33		-0,34	+0,6	-0,35	-0,38	-0,4
ЭЗВК суммарная, %	+0,54	+0,33	+0,49	-0,34		-0,22	-0,69	-0,74	-0,58
ЭЗВД суммарная, %	-0,27	-0,46	-0,35	+0,6	-0,22		+0,68	+0,56	+0,62
УО, мл	+0,48	+0,36	-0,57	-0,35	-0,69	+0,68		+0,48	+0,61
МОК, л/мин	+0,52	+0,27	-0,65	-0,38	-0,74	+0,56	+0,48		+0,58
СИ, л/мин/м2	+0,39	+0,4	-0,52	-0,4	-0,58	+0,62	+0,61	+0,58

Примечание. Значимая корреляционная связь соответствует значениям r = ± 0,3 при р < 0,05.

У пациентов с нормальным и низким сосудистым тонусом отмечается слабая и средняя прямая корреляционная связь между АТ, средними значениями САД/ДАД, ЭЗВК (различия между группами достоверны при р < 0,05). Установлена выраженная обратная связь между параметрами центральной гемодинамики и ЭЗВД, что указывает на более плотную зависимость между насосной функцией сердца и ЭЗВД у пациентов с низкими и нормальными значениями сосудистого тонуса.

Анализ параметров центральной гемодинамики в 1-й группе представлен на рис. 1. Обнаружено, что у 50 % имелся ЭуТГ (УО = 77,5 ± 3,4 мл; МОК=5,6±0,17л/мин; СИ = 2,8 ± 0,22 л/мин/м2); у 40 % — ГТГ (УО = 69,75 ± 3,06; МОК= 5,04 ± 0,16; СИ = 2,52 ± 0,15 л/мин/м2); у 10 % — ГрТГ (УО = 85,25 ± 3,74 мл; МОК= 6,1 ± 0,18 л/мин; СИ = 3,09 ± 0,44 л/мин/м2).

Таким образом, у пациентов с ВНАД, повышенным сосудистым тонусом отмечается преобладание ГТГ и ЭуТК.

□ ГрТК ■ ЭуТК □ ГТК

□ 10%

Рис. 1 Распределение типов гемодинамики среди пациентов с ВНАД с повышенным АТ (1-я группа)

Анализ параметров центральной гемодинамики во 2-й группе представлен на рис. 2. Установ- лено, что у 72 % молодых лиц с ВНАД имеется ГрТК (УО=66,52±7,3 мл; МОК= 5,53 ± 3,22 л/мин; СИ = 3,67 ± 1,18 л/мин/м2); у 25 % отмечался ЭуТГ (УО = 51,4 ± 6,2 мл; МОК=3,78 ± 1,61 л/мин; СИ = 2,78 ± 0,12 л/мин/м2); у 3 % обнаружен ГТГ (УО=45,68±3,8; МОК=3,43±0,76;

И21  1     2

• □ ГрТК □ ЭуТК □ ГТК

Рис. 2 Распределение типов гемодинамики среди подростков со сниженным и нормальным АТ (2-я группа)

Полученные данные свидетельствуют о преобладании гиперкинетического типа гемодинамики у пациентов с нормальным и сниженным АТ.

Оценено сравнение метода определения АТ и ЭЗВК с результатами исследования у больных ГБ II стадии

По данным сравнительного анализа определен ряд значений. Чувствительность метода определения ЭЗВК составила 97 %. Показатель чувствительности характеризует степень выявления ЭЗВК у пациентов с ГБ II стадии. Специфичность метода равна 44,2 % как показатель истинного отсутствия ЭЗВК у пациентов с ВНАД. В данном случае он указывает на тот факт, что у 44,2 % пациентов с ВНАД характерная для ГБ II стадии вазоконстрикция достоверно отсутствует. Прогностическая ценность положительного результата метода составила 60,2 %. Данный показатель указывает на достоверное увеличение ЭЗВК у 60,2 % пациентов с ВНАД с последующим возможным развитием ГБ. Прогностическая ценность отрицательного результата метода равна 95,1 %. Данный результат указывает на то, что у 44,2 % пациентов с низким АТ отсутствует состояние, характерное для ГБ II стадии с высокой степенью точности до 95,1 %. Индекс точности составил 69 %. Данный показатель характеризует величину истиноположительных и истиноотрицательных результатов, то есть повышенной ЭЗВК или отсутствие таковой со степенью точности 69 %.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

• 1.    У 55,7 % молодых лиц с ВНАД выявлено повышение сосудистого тонуса, проявление выраженной эндотелиальной дисфункции в виде увеличения ЭЗВК, истощения ЭЗВД, отмечается преобладание эу- и гипокинетического типа кровообращения, плотная достоверная корреляционная связь между ЭЗВК и показателями гемодинамики.

• 2.    У 44,3 % молодых пациентов с ВНАД имелся нормальный и сниженный артериолярный тонус, напряжение ЭЗВД, преобладание гиперкинетического типа кровообращения, выявлена сильная достоверная корреляционная связь между показателями гемодинамики и ЭЗВД.

• 3.    У молодых лиц с ВНАД выявлена достоверно повышенная степень риска развития ГБ у 60,2 % обследованных, точность прогноза которой составляет 69 %.

• 4.    У 44,2 % молодых лиц с ВНАД прогностическое значение отрицательного результата составило 95,1 %, что дает возможность исключить ГБ или угрозу ее развития в настоящее время.