Полимерный микрошунт Репер-НН в комбинированной хирургии глаукомы и катаракты

• ¹Вв едение. Катаракта и глаукома являются основной причиной инвалидности по зрению как в России, так и во многих странах мира. Сочетание этих двух патологий, по данным разных авторов, колеблется от 17 до 76%. Рефрактерная глаукома характеризуется наиболее выраженными дистрофическими изменениями в структурах глазного яблока. Сочетание рефрактерных форм глаукомы и катаракты колеблется от 40 до 85% [1-3].

Решение о тактике хирургического лечения пациентов с декомпенсированной глаукомой и катарактой до сих пор является дискутабельным. Продолжается поиск наиболее безопасного метода хирургического лечения для данного вида патологии. Учитывая, что антиглаукоматозные операции потенцируют прогрессирование катаракты, при субкомпенсации внутриглазного давления и наличии выраженных помутнений в хрусталике показана комбинированная хирургия этих двух заболеваний. Одномоментная хирургия катаракты и глаукомы обеспечивает более выраженный гипотензивный эффект в отличие от изолированной факоэмульсификации. В то же время одномоментная хирургия катаракты и глаукомы позволяет добиться оптимизации социальных, экономических и психологических аспектов, а также уменьшения длительности пребывания пациента в стационаре. Комбинированная хирургия катаракты и глаукомы обеспечивает длительную нормализацию офтальмотонуса в послеоперационном периоде в сочетании с улучшением зрительных функций, а также ускорение процессов заживления и сокращение сроков реабилитации [4].

Однако комбинированная хирургия всегда считалась более сложной процедурой. Хирургия катаракты, осложненной глаукомой, не всегда приводит к высоким зрительным функциям в связи с наличием глаукоматозной оптиконейропатии. Кроме того, слабость связочного аппарата, обусловленная дистрофическими процессами при глаукоме, дает больший риск интраоперационных осложнений при хирургии катаракты в сочетании с глаукомой [5].

Тем не менее проблема выбора тактики лечения пациентов с катарактой и декомпенсированной глаукомой довольно часто обсуждается вследствие высокой распространенности сочетания этих двух патологий.

При одномоментной хирургии катаракты и глаукомы риск интраоперационных осложнений выше, что вызвано увеличением продолжительности времени операции, а также более сложной техникой операции. Во время операции важно обеспечить постоянное положительное давление в передней камере, а также исключить его резкие перепады [6, 7].

Одномоментная хирургия катаракты и глаукомы позволяет улучшить пациенту зрение, а также достигнуть нормализации внутриглазного давления в более короткие сроки. Недостатками последовательной хирургии катаракты и глаукомы являются стресс для пациента перед последующей операцией, увеличение сроков временной нетрудоспособности и послеоперационного лечения.

Современная хирургия глаукомы характеризуется широким применением различных типов дренажей [8]. Использование дренажных устройств способствует поддержанию пространства между поверхностным и глубоким листками склеры, что обеспечивает постоянный отток внутриглазной жидкости и препятствует процессам рубцевания.

Снизить процент операционных и послеоперационных осложнений позволяет техника хирургии катаракты «малым» разрезом, которая вытеснила классическую экстракцию катаракты широким доступом [6, 9, 10].

Цель: анализ клинических результатов применения полимерного микрошунта Репер-НН и микро-инвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ) при сочетанной хирургии катаракты и глаукомы.

Материал и методы. Под наблюдением находились 34 пациента (34 глаза), страдающих катарактой и глаукомой.

Все пациенты разделены на две группы. В первую группу вошли 16 пациентов (16 глаз), которым была выполнена факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) с применением отечественного полимерного микрошунта Репер-НН (Нижний Новгород); из них 2 пациента со смешанной глаукомой и осложненной катарактой и 14 пациентов с открытоугольной глаукомой и осложненной катарактой. Средний возраст в первой группе составил 76,0±4,8 года (от 64 до 81 года). Уровень офтальмотонуса от 16,5 до 26,7 mmHg (Po).

Полимерный микрошунт Репер-НН представляет собой полую трубку квадратного сечения длиной 2,5 мм, диаметром 0,5 мм, диаметр внутреннего отверстия 0,2 мм. Также имеется два боковых антибло-кировочных отверстия диаметром 0,1 мм. Микрошунт состоит из двух частей: заостренной части, которая помещается в переднюю камеру, и опорных элементов для фиксации шунта между поверхностным лоскутом и глубокими слоями склеры. Угол среза заостренной части шунта 45°. Устройство изготавливается предприятием «Репер-НН» (Нижний Новгород) [11].

Во вторую группу (группу контроля) включены 18 пациентов, которым была выполнена факоэмуль-сификация с имплантацией ИОЛ с одномоментной МНГСЭ; из них 10 пациентов со смешанной глаукомой и осложненной катарактой и 8 пациентов с открытоугольной глаукомой и осложненной катарактой. Средний возраст в группе контроля 74,1±6,6 года (от 51 до 84 лет). Уровень офтальмотонуса от 16,5 до 36,9 mmHg (Po).

Всем пациентам перед операцией проводили проверку остроты зрения, тонометрическое исследование, компьютерную периметрию, офтальмометрию, ультразвуковое сканирование. Острота зрения до операции у пациентов обеих групп составляла от 0,05 до 0,3. У всех пациентов диагностирована катаракта разной степени зрелости. Все пациенты получали местную гипотензивную терапию: бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, простагландины (в качестве монотерапии или их комбинации).

Техника комбинированной операции в первой группе: факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы с одномоментной имплантацией полимерного микрошунта Репер-НН. После анестезии и обработки операционного поля выполняли разрез конъюнктивы в верхнем сегменте размером 4 мм в 3 мм от лимба с отсепаровкой до лимба. После проведения гемостаза формировали склеральный лоскут размером 4*4 мм на Ѕ толщины склеры основанием к лимбу. Затем выполняли 2 парацентеза на 3 и 9 часах и формировали роговичный тоннельный разрез на 12 часах. В переднюю камеру вводился вискоэластик. Далее осуществляли факоэмуль-сификацию и имплантацию интраокулярной линзы. Под склеральным лоскутом выполнялся прокол иглой 23G в зоне хирургического лимба. Пинцетом имплантировался полимерный микрошунт Репер-НН в просвет угла передней камеры глаза. Затем микрошунт сверху прикрывался склеральным лоскутом, который фиксировался 4 узловыми швами (викрил 8,0). На конъюнктиву накладывали непрерывный шов (ви-крил 8,0).

В группе контроля выполнялась комбинированная операция: факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы с одномоментной микроин-вазивной непроникающей глубокой склерэктомией.

После выписки пациенты обследовались в сроки: 1 месяц и 1 год. Критериями контроля в послеоперационном периоде были: острота зрения, тонометрия по Маклакову, периметрия. Результаты оценивали по степени выраженности воспалительной реакции в послеоперационном периоде, по остроте зрения без коррекции и с максимальной коррекцией, по нормализации ВГД без применения гипотензивной терапии и с применением гипотензивных капель, по наличию осложнений (гифема, ЦХО) в раннем и позднем послеоперационном периодах.

Материал исследования обработан статистически в программе Statistica 10.0. Рассчитывали абсолютные и относительные показатели (%). Значимость различий оценивали по критерию Мак-Немара. Различия считали значимыми при р<0,05.

Результаты. У пациентов обеих групп после операции отмечалось статистически значимое снижение внутриглазного давления. В раннем послеоперационном периоде во всех случаях отмечалось формирование умеренно выраженной фильтрационной подушечки.

Показатели остроты зрения и тонометрии в динамике после комбинированного хирургического вмешательства представлены в табл. 1, 2.

Таблица 1

Показатели остроты зрения в динамике после комбинированного хирургического вмешательства, абс. (%)

Острота зрения	Первая группа				Вторая группа
	до операции	при выписке	через 1 мес.	через 1 год	до операции	при выписке	через 1 мес.	через 1 год
0,01–0,1	6 (37,5)	4 (25,0)	3 (18,8)	3 (18,8)	12 (66,7)	2 (11,1) *	1 (5,6) *	2 (11,1) *
0,15–0,5	10 (62,5)	10 (62,5)	8 (50,0)	6 (37,5)	6 (33,3)	13 (72,2) *	8 (44,4)	10 (55,6)
0,6–1,0	0	2 (12,5)	5 (31,2) *	7 (43,7) *	0	3 (16,7) *	9 (50,0) *	6 (33,3) *

П р и м еч а н и е : *– значимость различий с исходным состоянием по критерию Мак-Немара.

Таблица 2

Показатели тонометрии в динамике после комбинированного хирургического вмешательства, абс. (%)

ВГД Ро mmHg	Первая группа				Вторая группа
	до операции	при выписке	через 1 мес.	через 1 год	до операции	при выписке	через 1 мес.	через 1 год
8–13	0	10 (55,6) *	8 (50,0) *	12 (75,0) *	0	12 (66,7) *	10 (55,6) *	5 (27,8) *
13–18	2 (12,5)	6 (37,5) *	7 (43,8) *	4 (25,0) *	2 (11,1)	5 (27,8) *	5 (27,8) *	9 (50,0) *
18–23	14 (87,5)	0*	1 (6,2) *	0*	16 (88,9)	1 (5,5) *	3 (16,6) *	4 (22,2) *

П р и м еч а н и е : ВГД — внутриглазное давление; * — значимость различий с исходным состоянием по критерию Мак-Немара.

В течение 1 года наблюдения компенсацию ВГД в первой группе наблюдали у всех прооперированных пациентов, при этом у 6 (17,6%) пациентов для достижения нормотонии использовали гипотензивные капли (от 1 до 2 препаратов в монотерапии или их комбинации).

Через год после операции у 3 пациентов из второй группы наблюдалась декомпенсация ВГД и, по данным периметрии, переход глаукомы из развитой стадии глаукомы в далеко зашедшую со снижением остроты зрения (см. табл. 1). Этим пациентам проведена повторная хирургическая антиглаукома-тозная операция. Во второй же группе 12 (35,3%) пациентов использовали гипотензивные капли (1–2 препарата в моно- или комбинированной терапии); 12 (35,3%) пациентам проведена лазерная десцеме-тогониопунктура в сроки от 1 до 6 месяцев. Наиболее ранний подъем ВГД в послеоперационном периоде наблюдался у пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы во второй группе. Наиболее низкие цифры ВГД через год после операции в большем проценте случаев наблюдались у пациентов первой группы (см. табл. 2).

Такое осложнение, как отслойка сосудистой оболочки, встречалось в равной степени в первой и второй группах, однако в первой группе в 2 (12,5%) случаях для купирования этого осложнения потребовалось хирургическое вмешательство (задняя трепанация склеры), в остальных случаях оно купировалось медикаментозно. В первой группе в 2 (12,5%) случаях наблюдалась гифема 0,5–1 мм, которая самостоятельно резорбировалась в течение 2–3 дней.

Обсуждение. Несмотря на усовершенствование хирургических подходов к лечению глаукомы и катаракты, до сих пор остается актуальным вопрос о разработке оптимального комбинированного способа лечения глаукомы и катаракты. К плюсам одномоментной хирургии глаукомы и катаракты можно отнести оптимизацию экономических вопросов, уменьшение психологической нагрузки для пациента, сокращение сроков пребывания в стационаре, достижение нормализации офтальмотонуса и повышения зрительных функций путем однократного вмешательства. Недостатками комбинированной хирургии катаракты и глаукомы являются: более сложная техника операции, увеличение риска интраоперационных осложнений [4].

Учитывая тот факт, что изолированная антигла-укоматозная операция ведет к прогрессированию катаракты, а факоэмульсификация в ряде случаев, по мнению многих авторов, приводит к послеоперационной офтальмогипертензии [12], комбинированное лечение катаракты и глаукомы является рациональным и обоснованным [13].

Анализируя результаты полученных данных при использовании микрошунта Репер-НН в комбинированной хирургии катаракты и глаукомы, можно констатировать его однозначную эффективность и рекомендовать его использование в клинической практике. Применение микрошунта Репер-НН в комбинированной хирургии катаракты и глаукомы дает более длительный гипотензивный эффект по сравнению с микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомией с одномоментной факоэмульсифика-цией катаракты. Использование микрошунта Репер-НН в комбинированной хирургии с одномоментной факоэмульсификацией позволяет расширить область его применения у пациентов с узким профилем угла передней камеры, так как в процессе фа- коэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ осуществляется увеличение профиля угла передней камеры, что является необходимым условием при имплантации микрошунта Репер-НН.

Заключение. Несмотря на несколько больший процент ранних послеоперационных осложнений, использование полимерного микрошунта Репер-НН в комбинированной хирургии катаракты и глаукомы обеспечило более длительный гипотензивный эффект, стабильную компенсацию глаукомного процесса и отсутствие необходимости повторных вмешательств в сроки до одного года по сравнению с одномоментной факоэмульсификацией в комбинации с классической микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомией.