Полярографический контроль состояния регионарного кровообращения при оперативном удлинении голени

Полярографический контроль напряжения кислорода и углекислого газа в тканях конечностей, широко используемый при лечении облитерирующих заболеваний артерий [1, 2, 3], в травматологии и ортопедии начал применяться с появлением методики чрескожного определения напряжения этих газов. Информативность применения метода оценивалась, в основном, при лечении больных с осложненными травмами конечностей [4].

Потребность в таких исследованиях при дистракционном остеосинтезе возникает вследствие того, что темп увеличения продольных размеров оперированных сегментов конечностей на порядок выше, чем темп их естественного продольного роста. При этом существенно увеличивается напряжение растяжения тканей, появляется опасность ишемического повреждения

МАТЕРИАЛЫ

Обследована группа больных из 80 человек в возрасте от 3 до 40 лет (в среднем 10,5±0,5 года) с врожденным отставанием в росте одной из нижних конечностей на величины от 3 до 8 см в процессе оперативного удлинения голени по методикам, разработанным Г.А. Илизаровым. Контрольную группу составили 33 прак- и последующего нарушения восстановления функции мышц. Снижение сократительной способности мышц, выявляемое в процессе функциональной реабилитации, может быть следствием увеличения внутритканевого давления до величин, сопоставимых с давлением перекрытия артериолярного русла (50 мм рт.ст.), что создает опасность их ишемического повреждения [5]. Поэтому важно оценить угрозу ишемических повреждений, способных лимитировать скорость и уровень последующего восстановления функциональных способностей опорно-двигательной системы.

Цель исследования – определить динамику кровоснабжения тканей удлиняемой голени с использованием современных методик оценки состояния кровоснабжения, в том числе – чрескожной полярографии.

И МЕТОДЫ тически здоровых обследуемых в возрасте от 4 лет до 21 года (14,4±0,6 года).

Линейная скорость кровотока исследована в зоне формирующегося костного регенерата после ультразвуковой эхолокации сосуда [6] с помощью датчика с несущей частотой 8 МГц установки «Ангиодин-2КМ»

Ш Щуров В.А., Попков А.В., Аранович А.М. Полярографический контроль состояния регионарного кровообращения при оперативном удлинении голени // Гений ортопедии. 2015. № 4. С. 76-79.

(Россия). Исследования проводились в покое, в положении лежа, а также в положении стоя в условиях возрастающей функциональной нагрузки на оперированную конечность [7]. Интенсивность кровотока в кожных покровов определялась с помощью лазерного флоуметра «Transonic BLF-21» (США), а уровень напряжения кислорода и углекислого газа в тканях голени – с помощью транскутанного полярографа «Novametrix-840»

(США). Дополнительно осуществлялась функциональная проба с вдыханием чистого кислорода.

При обработке материалов исследований использованы стандартные статистические программы, заложенные в пакете «Microsoft Office Excel.2010», позволяющие использовать параметрические методы исследования с анализом показателей достоверности различий по Стьюденту.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У здоровых людей с увеличением возраста напряжение кислорода в тканях голени имело тенденцию к снижению (рис. 1). При проведении функциональной пробы с вдыханием чистого кислорода прирост напряжения кислорода в тканях конечности составил 8,7 % (р≤0,05). С увеличением возраста обследуемых этот прирост становился меньше.

У больных с отставанием в росте одной из конечностей показатели газового режима тканей не отличались от нормы (табл. 1). Небольшие различия в значениях напряжения кислорода в тканях голени у больных по сравнению со здоровыми обусловлены возрастными различиями обследуемых двух групп.

После остеосинтеза и при удлинении голени на первые 4 см напряжение кислорода в её тканях снижалось на 28 % (p≤0,01). В ходе дальнейшего удлинения показатель приближался к уровню условно исходной нормы (рис. 2). Напряжение углекислого газа к концу периода дистракции возрастало на 38 % (p≤0,01) и оставалось высоким в период фиксации.

Скорость кровотока в костном регенерате становилась выше по мере прироста длины голени в условиях её дистракции (рис. 3). Это обусловлено увеличением сроков после начала лечения, необходимых для формирования сосудистого русла в этом бассейне. Скорость кровотока оставалась высокой и в период фиксации. Сосуды, обеспечивающие питание регенерата, продолжали хорошо лоцироваться в этот период и в ближайшие месяцы после окончания лечения больных (рис. 4).

При уменьшении уровня напряжения кислорода в кожных покровах ниже 35 мм рт.ст. линейная скорость кровотока в сосудах костного регенерата существенно возрастала (рис. 5).

При оперативном удлинении голени у больных детского и подросткового возраста её ткани кровос-набжались более интенсивно, чем кожные покровы стопы (рис. 6). По мере увеличения продольных размеров голени в процессе лечения скорость кровотока в её кожных покровах (Vc, пф. ед.) становилась выше, в то время как показатели интенсивности кровоснабжения смежной стопы (Vf, пф. ед.) снижались. Между этими величинами выявлена обратная корреляционная взаимосвязь: Vc=-0,76*Vf+5,63; r=0,503. Следовательно, избирательное ускорение кровотока в тканях оперированной голени сопровождалось синдромом заимствования («обкрадывания») кровотока дистальных отделов конечности.

У больных после удлинения голени (в период фиксации) под влиянием функциональной пробы с дозированным ступенчатым увеличением нагрузки на конечность скорость кровотока по сосудам костного регенерата также замедлялась (рис. 7), а пульсаторный индекс Гослинга становился выше. Линейная скорость кровотока при увеличении аксиальной нагрузки на конечность при повышении тканевого давления может как возрастать в условиях снижения сосудистого сопротивления и увеличения просвета артерий, так и снижаться при перекрытии микроциркуляторного русла.

Рис. 1. Возрастная динамика напряжения кислорода в тканях голени у обследуемых контрольной группы

Таблица 1

Напряжение газов в тканях голени у обследуемых двух групп (M±m)

	Группы обследуемых
	здоровые (n=33)	больные (n=80)
Возраст (годы)	14,4±0,7	10,5±0,3
рО2 (мм рт.ст.)	65,6±1,4	67,6±1,0
рО2-мх (мм рт.ст.)	70,3±1,7	71,8±1,1
рСО2 (мм рт.ст.)	35,6±5,6	39,1±2,6
рСО2-мх (мм рт.ст.)	39,4±7,9	36,2±12,2

Рис. 2. Динамика напряжения кислорода и углекислого газа в тканях голени на разных этапах её оперативного удлинения

Рис. 3. Зависимость скорости кровотока в области костного регенерата от величины удлинения голени

Рис. 4. Динамика скорости кровотока в сосудах костного регенерата в процессе лечения больных

Рис. 5. Взаимосвязь скорости кровотока в зоне костного регенерата и напряжения кислорода в тканях голени

Рис. 6. Соотношение скорости кровотока в кожных покровах голени и стопы удлиняемой конечности у больных разного возраста

Рис. 7. Динамика кровоснабжения дистракционного регенерата при увеличении функциональной нагрузки на конечность

Таким образом, при оперативном удлинении по методу Илизарова отстающей в росте голени происходило увеличение скорости кровотока не только в костном регенерате, но и в окружающих мягких тканях. При этом наблюдалось снижение напряжения кислорода и увеличение напряжения углекислого газа в кожных покровах.

Многолетний опыт оперативного удлинения отстающих в росте конечностей позволил найти оптимальные темпы, режимы и величины дистракции, исключающие возникновение ишемических повреждений тканей [8, 9]. Эти стандарты методики лечения, тем не менее, не исключают возникновения осложнений из-за индивидуальных особенностей реакции тканей у отдельных больных, в частности при астенической конституции, после ранее выполнявшихся оперативных вмешательств. Поэтому важно своевременно выявлять и предупреждать развитие гипоксических расстройств, способных повлиять на формирование дистракционного регенерата и сократительные свойства окружающих мышц. Об угрозе таких расстройств можно судить по снижению уровня напряжения кислорода в тканях голени ниже 35 мм рт.ст., когда существенно возрастает скорость кровотока в сосудах удлиняемой голени.

ВЫВОДЫ

• 1.    С помощью метода ультразвуковой допплерографии у больных можно контролировать динамику кровотока в микрососудах костного регенерата в периоды дистракции, фиксации и в ближайшие сроки после окончания удлинения конечности.

• 2.    У детей с отставанием в росте одной из конечностей в состоянии покоя наблюдается высокий уровень капиллярного кровотока и напряжения кислорода в тканях.

• 3.    В период дистракции напряжение кислорода в тканях голени снижается, а углекислого газа повышается. При снижении уровня напряжения кислорода ниже 35 мм рт. ст. выявляется существенное ускорение кровотока в зоне костного регенерата.

В процессе лечения больных формируется механизм избирательного перераспределения кровотока с увеличением показателей на оперированном сегменте конечности.