Половой диморфизм динамики концентрации в крови факторов альтерации эндотелия при хирургическом лечении хронического генерализованного пародонтита

• ¹ Введение. Воспалительные заболевания пародонта являются распространенной стоматологической патологией. По сведениям ВОЗ, 90% населения имеют признаки хронического воспаления пародонта [1]. Согласно данным современной литературы, развитие пародонтита сопровождается целым рядом иммунологических сдвигов, участвующих в развитии воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта и сопровождающихся поражением эндотелия сосудов микроциркуляторного русла [2].

Многие авторы считают пародонтит фактором риска развития системного воспалительного ответа из-за попадания в системный кровоток бактерий и цитокинов, принимающих участие в возникновении и поддержании воспалительной реакции и таким образом влияющих на другие органы и системы организма [3–5]. Системные проявления воспалительной реакции, возникающие при пародонтите, играют важную роль в процессе повреждения эндотелия сосудов. Известно, что C-реактивный белок (СРБ), представляя собой белок острой фазы, используется в качестве диагностически значимого маркера системных проявлений воспаления и эндотелиальной дисфункции [4, 6]. Многочисленные исследования свидетельствуют о повышенном уровне СРБ при заболеваниях пародонта [7, 8]. Согласно результатам исследований некоторых авторов, еще одним фактором, участвующим в возникновении и прогрессировании эндотелиальной дисфункции, атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний, является гомоцистеин [8, 9]. Тем не менее данных по динамике гомоцистеина при стоматологической патологии недостаточно. Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о половом диморфизме проявления эндотелиальной дисфункции и о различной чувствительности у мужчин и женщин к проводимому лечению [9].

Цель: изучить половой диморфизм концентрации в крови факторов альтерации эндотелия в динамике хирургического лечения хронического генерализованного пародонтита (ХГП) средней степени тяжести в сравнении с клинически здоровыми добровольцами.

Материал и методы. Обследовано 20 клинически здоровых добровольцев (10 мужчин и 10 женщин) и 31 пациент с ХГП средней степени тяжести (17 женщин и 14 мужчин).

Стандартное пародонтологическое обследование пациентов включало расчет индекса гигиены ротовой полости (ГИ) по методу Ю. А. Федорова, В. В. Волод-киной, папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (ПМА) по С. Parma и пародонтального индекса (ПИ) по A. Russel в соответствии с рекомендациями, изложенными в работе Цепова Л. М. с соавт. [10], а также лучевые методы диагностики (ортопантомография и прицельные рентгеновские снимки отдельных групп зубов).

Для биохимических исследований у клинически здоровых добровольцев и пациентов с ХГП взятие крови проводили из локтевой вены с использованием вакуумных систем Vacutest (KIMА, Италия) с активатором свертывания и разделительным полиэфирным гелем. Забор крови для исследований у здоровых добровольцев проводился однократно, у пациентов с ХГП — при первичном обращении, через 10, 20 дней и 6 месяцев после начала лечения.

Оценку факторов альтерации эндотелия осуществляли путем определения в сыворотке крови методом ИФА концентраций СРБ с использованием набора реактивов фирмы «Хема Медика» (Россия) и гомоцистеина с использованием набора реактивов фирмы «Axis-Shield» (Норвегия) на анализаторе StatFax 2100 (AwarenessTechnology Inc., США).

Критерии включения пациентов в исследование: возраст от 24 до 39 лет, подписание протокола информированного согласия о цели и характере работы.

Критериями исключения из исследования служили наличие в анамнезе хронических заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, печени и почек, аллергические заболевания, терапия антибактериальными препаратами и гормонами в течение трех месяцев до проведения обследования, злоупотребление алкоголем и курение, а также изменения уровня половых гормонов в крови.

Пациенты основной группы (средний возраст 31 год (27; 38), 40% мужчины) предъявляли жалобы на кровоточивость десен при чистке зубов, болезненность или зуд десен, усиливающиеся при употреблении пищи, а также подвижность групп или отдельных зубов. Объективный осмотр пациентов свидетельствовал о том, что у данных больных выражены гиперемия десен и отек десневых сосочков. Отмечались выраженная болезненность и кровоточивость десен при зондировании. У всех пациентов выявлены нади поддесневые зубные отложения, пародонтальные карманы глубиной до 5 мм. У пациентов с патологией пародонта ГИ исходно составил 2,7 (2,2; 3,1), ПИ (по A. Russel) составил 4,7 (4,1; 4,9), ПМА (по С. Parma) был равен 58%, отражая обострение воспалительного процесса в тканях пародонта. Патологическая подвижность зубов у обследованных больных определялась в пределах I–II степени. Рентгенологически у данных пациентов обнаружены участки резорбции альвеолярной кости, степень выраженности которой варьировалась от 1/3 до 1/2 высоты межзубных перегородок. Клиническая картина у обследованных пациентов соответствовала фазе обострения ХГП средней степени тяжести течения.

Лечение пациентов с ХГП включало три компонента: предоперационное консервативное лечение в течение 10 дней в виде аппликации на десну стоматологического геля, содержащего метронидазол и хлоргексидин, и его введение в пародонтальные карманы по способу А. И. Грудянова, В. В. Овчинниковой (2003), комбинацию открытого и закрытого кюретажа и последующую послеоперационную терапию в течение десяти дней, которая предусматривала аппликации на десны стоматологического геля, содержащего метронидазол и хлоргексидин, гепариновой мази, ротовые ванночки 0,05%-ного раствора хлоргексидина биглюконата после чистки зубов.

Статистическую обработку результатов выполняли с помощью пакета программ Statistica 10.0. Проверяли гипотезы о виде распределений вариационных рядов (критерий Шапиро — Уилка). Большинство наших данных не соответствовали закону нормального распределения, поэтому для сравнения значений использовался U-критерий Манна — Уитни, на основании которого рассчитывали уровень значимости различий р. Различия считали значимыми при р<0,05.

Результаты. У пациентов с ХГП до начала лечения выявлено статистически значимое увеличение уровня гомоцистеина и СРБ в сыворотке крови по

Половой диморфизм содержания в сыворотке крови факторов, повреждающих эндотелий, у пациентов с ХГП в динамике хирургического лечения

Группы		Показатели	Гомоцистеин, мкмоль/л	СРБ, мг/л
	Клинически здоровые лица	мужчины (n=10) женщины (n=10)	9,4 (8,7; 9,7) 7,8 (5,9; 8,4) #	1,7 (1,4; 1,8) 1,5 (1,0; 1,9)
о СЕ О ГО С >s го со о го О) 0) о О) т S о X	до лечения	мужчины (n=14)	18,2 (16,5; 18,8) *	3,5 (2,95; 4,16) *
		женщины (n=17)	13,1 (12,5; 14,4) # *	3,5 (2,9; 3,8) *
	до операции	мужчины (n=14)	14,4 (13,2; 15,1) *+	3,1 (2,6; 3,7) *
	(10 дней после начала лечения)	женщины (n=17)	8,9 (8,5; 9,7) #+	3,3 (2,5; 3,5) *
	10 дней после операции	мужчины (n=14)	16,3 (15,2; 17,1) *+л	3,9 (3,5; 4,6) *^
	(20 дней после начала лечения)	женщины (n=17)	14,7 (14,2; 15,3) * + л	4 (3,6; 4,4) * + л
	6 месяцев после операции	мужчины (n=14)	13,3 (10,8; 14,1) *+&	2,8 (2,6; 3,0) *+&
		женщины (n=17)	9,4 (8,9; 9,7) # *+ &	2,9 (2,4; 3,1) *+&

сравнению с клинически здоровыми добровольцами. При этом у мужчин с ХГП концентрация гомоцистеина в сыворотке крови была статистически значимо выше, чем у женщин. Полового диморфизма концентрации СРБ в крови у пациентов с ХГП до начала лечения не выявлено (таблица).

У пациентов с ХГП после курса консервативного лечения в предоперационном периоде отмечалось снижение уровня гомоцистеина, что свидетельствовало о частичной редукции дисметаболических нарушений. Значимой динамики СРБ при этом не отмечалось, что отражало сохранение системных проявлений воспалительной реакции. После курса консервативного лечения в предоперационном периоде у мужчин с ХГП уровень гомоцистеина и СРБ оставался выше, чем у клинически здоровых добровольцев соответствующего пола. У женщин, больных ХГП, в предоперационном периоде содержание гомоцистеина соответствовало уровню, который наблюдался в группе клинически здоровых добровольцев соответствующего пола, а концентрация СРБ, так же как и у мужчин, оставалась повышенной. Половой диморфизм проявился тем, что у женщин в предоперационном периоде содержание гомоцистеина на 38% было ниже, чем у мужчин. При этом следует отметить, что у мужчин и женщин отсутствовали различия в уровне содержания СРБ.

Через 10 дней после операции у пациентов обоего пола наблюдалось увеличение концентрации гомоцистеина и СРБ по сравнению с показателями перед операцией. Тем не менее у мужчин уровень гомоцистеина после операции был на 10% ниже по сравнению с уровнем до лечения, а концентрация СРБ через 10 дней после оперативного вмешательства соответствовала значениям, наблюдавшимся у пациентов до лечения. Концентрация гомоцистеина у женщин через 10 дней после операции была на 12%, а СРБ на 15% выше, чем до начала лечения.

Уровень гомоцистеина у женщин после операции достигал значений, зарегистрированных у мужчин в тот же срок наблюдения. Половые различия в уровне содержания СРБ у пациентов через 10 дней после операции не имели статистической значимости.

Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с ХГП средней степени тяжести оценивали через 6 месяцев после оперативного вмешательства. Обнаружено, что у пациентов повышены концентрации гомоцистеина и СРБ относительно группы клинически здоровых добровольцев. У мужчин через 6 месяцев после операции уровень гомоцистеина и СРБ соответственно на 27 и 21 % ниже, чем до лечения. У женщин данные показатели снижаются соответственно на 28 и 19%. Сравнение результатов, полученных через 6 месяцев после оперативного вмешательства, и результатов, полученных через 10 дней после операции, показало снижение уровня факторов, повреждающих эндотелий, у пациентов обоего пола.

Обсуждение. Представленные результаты свидетельствуют о том, что при ХГП у пациентов в крови повышается концентрация факторов, повреждающих эндотелий. Повышение концентрации СРБ, вероятно, обусловлено изменением цитокинового баланса и увеличением уровня провоспалительных цитокинов, включая интерлейкины -1, -6, -8 и фактор некроза опухоли альфа, в кровотоке при ХГП, что было продемонстрировано рядом авторов [11]. Повышение уровня гомоцистеина, вероятно, обусловлено дисметаболическими нарушениями в тканях пародонта [12]. При выполнении данного исследования установлено, что при ХГП средней степени тяжести его концентрация в крови в большей степени увеличивается у мужчин, чем у женщин. Это может быть обусловлено влиянием половых гормонов, так как показано, что андрогены увеличивают, а эстрогены снижают уровень гомоцистеина в крови. Некоторые авторы полагают, что влияние на уровень гомоцистеина в крови оказывают преимущественно эстрогены [13].

Половой диморфизм снижения концентрации гомоцистеина у пациентов с ХГП в предоперационном периоде под влиянием консервативного лечения полностью согласуется с данными, описанными ранее и касающимися динамики изменения данного фактора при использовании терапевтической схемы. Так, ранее было показано, что у женщин в большей степени, чем у мужчин с ХГП, под влиянием терапии нормализуется уровень гомоцистеина в крови [14].

Установлено, что через 10 дней после оперативного вмешательства у пациентов с ХГП средней степени тяжести наблюдалось повышение концентрации гомоцистеина и СРБ. Следовательно, краткосрочные результаты применения хирургической схемы лечения ХГП сопровождаются возникновением реактивных изменений, характеризующихся увеличением в системном кровотоке концентрации факторов, повреждающих эндотелий, что может оказать негативное влияние и усугубить эндотелиальную дисфункцию. Ранее продемонстрировано, что при хирургическом лечении ХГП возникает подъем СРБ в сыворотке крови у пациентов уже на первые сутки [15]. Полученные в ходе настоящей работы данные свидетельствуют о том, что реактивные изменения концентрации факторов, повреждающих эндотелий, сохраняются до десяти дней после оперативного вмешательства. Кроме того, впервые обнаружено, что реактивные изменения у женщин выражены в большей степени, чем у мужчин.

Однако отдаленные результаты хирургического лечения ХГП свидетельствуют о снижении содержания СРБ и гомоцистеина, что согласуется с результатами других работ, посвященных отдаленным эффектам хирургического лечения данной патологии [16]. Половые различия в уровне содержания в крови факторов, повреждающих эндотелий, через 6 месяцев после оперативного вмешательства проявляются тем, что у женщин содержание гомоцистеина ниже, чем у мужчин. Вероятно, это объясняет имеющиеся в литературе сведения о лучших исходах хирургического лечения пародонтита у женщин [17].

Заключение. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что ХГП средней степени тяжести сопровождается повышенным уровнем СРБ и гомоцистеина у пациентов обоего пола. Половой диморфизм при этом проявляется более выраженным увеличением уровня гомоцистеина, но не СРБ, у мужчин по сравнению с женщинами.

Хирургическое лечение ХГП в остром периоде сопровождается реактивным повышением концентрации в крови факторов, повреждающих эндотелий, которые более выражены у женщин по сравнению с мужчинами.

В отдаленном периоде хирургическое лечение ХГП эффективно снижает уровень гомоцистеина и СРБ в крови. В отдаленном периоде хирургического лечения ХГП концентрация в крови гомоцистеина у женщин ниже, чем у мужчин.