Положение торической интраокулярной линзы и ротационная стабильность при проведении факоэмульсификации катаракты у пациентов с астигматизмом

• ¹ Вв едение. Современный взгляд на хирургическое лечение катаракты определяется как малотравматичное амбулаторное вмешательство с максимально возможным анатомическим и функциональным результатом, получаемым в короткие сроки после операции. Однако наличие исходного роговичного астигматизма является одной из причин невысоких показателей некорригированной остроты зрения (НКОЗ) в послеоперационном периоде. По данным литературы, распространенность роговичного астигматизма более 1,0 дптр может составлять в различных популяциях до 48,3% населения, астигматизм 3,0 дптр и более — 7,4% [1,2].

Среди существующих методов коррекции роговичного астигматизма в ходе хирургии катаракты наиболее прогнозируемым является проведение факоэмульсификации с имплантацией торической интраокулярной линзы (ТИОЛ). К основным условиям успешно проведенной операции относятся нейтрализация роговичного астигматизма и стабильность полученного результата в течение длительного времени, определяемого выраженностью фиброзирования капсульного мешка. Отклонение цилиндрического компонента ТИОЛ на 1° от сильной оси приводит к снижению эффективности коррекции на 3,3% [3]. По данным исследований, величина остаточного астигматизма более 1,0 дптр встречается у 10-12% пациентов и только в отдельных случаях может быть связана с ротационной нестабильностью интраокулярной линзы (ИОЛ) [4]. Показатели вращательной способности ТИОЛ, измеренные через 1 год, не превышали 10° в 99% исследуемых глаз [5]. Ротация более 10° рассматривается как относительно редкое осложнение, процент которого варьируется от 3 до 20% в зави-

симости от модели ИОЛ. Вместе с тем имплантация ТИОЛ является процедурой, требующей максимально точного и детального подхода к каждому этапу операции. Считается, что правильно центрированный капсулорексис, перекрывающий оптическую часть линзы на 0,5–1 мм, способствует предсказуемому рефракционному результату за счет эффективной позиции линзы и уменьшения вероятности децентрации и наклона ИОЛ в капсульном мешке. В большинстве случаев наклон ИОЛ составляет 2–3°, децентрация 0,2–0,3 мм, и рассматриваются они как критические значения, превышение которых может ухудшать качество полученного зрения [6].

Определение положения ИОЛ в капсульном мешке может проводиться с использованием контактных и бесконтактных методов исследования, включающих ультразвуковую биомикроскопию, биомикро-скопическое наблюдение за рефлексами Пуркинье от передней поверхности роговицы и передней поверхности линзы, оптическую когерентную томографию переднего сегмента и др. Оптические когерентные томографы последнего поколения (ОСТ Casia 2) обеспечивают максимально четкую визуализацию структур переднего отрезка глаза, позволяя проводить измерения с высокой точностью, объективно оценивая пространственные взаиморасположения линзы относительно анатомических структур и образований.

Цель: анализ положения торической интраокулярной линзы Acrys of IQ Toric в вертикальной и горизонтальной плоскостях и ротационной стабильности при проведении факоэмульсификации катаракты у пациентов с астигматизмом.

Материал и методы. В исследование вошло 38 пациентов (38 глаз) с проведенной факоэмульси-фикацией катаракты и имплантацией ТИОЛ Acrys of IQ Toric (Алкон, США). Средний возраст пациентов составил 53±15 лет. Факоэмульсификация выпол-

Показатели НКОЗ, КОЗ и цилиндра до и после операции, n=38

Таблица 1

Показатель	До операции	После операции	р
НКОЗ	0,1±0,05 (0,02–0,5)	0,7±0,2 (0,2–1,0)	0,001
КОЗ	0,5±0,2 (0,5–0,7)	0,8±0,2 (0,3–1,0)	0,001
Цилиндр, дптр	— 3,5±1,8 (–7,0–0,75)	— 0,9±0,6 (–2,25-0)	0,001

П р и м еч а н и е : НКОЗ — некорригированная острота зрения; КОЗ — корригированная острота зрения; р — уровень значимости. Данные представлены в формате M±SD, в скобках указан диапазон значений.

Таблица 2

Показатели децентрации и наклона ТИОЛ в капсульном мешке в горизонтальной и вертикальной плоскостях, n=38

Показатель	Положение ИОЛ: горизонтальное	Положение ИОЛ: вертикальное
Децентрация, мм Наклон, °	0,4±0,1 (0,02–4,0) 0,6±0,2 (0,05–2,8)	0,3±0,1 (0,01–1,6) 0,5±0,1 (0–1,6)

П р и м еч а н и е : данные представлены в формате M±SD, в скобках указан диапазон значений.

нялась с помощью приборов Infinity (Alcon, США) и Stellaris (Bausch+Lomb, США).

Расчет сферического компонента рефракции выполнялся с использованием формул SRK/T, Hoffer Q, Holladay I и Haigis. Торический компонент рассчитывали на Alcon Toric Calculator. Критериями исключения являлись пациенты с наличием нерегулярного роговичного астигматизма и сопутствующей глазной патологии.

Послеоперационное обследование включало определение некорригированной и корригированной остроты зрения (КОЗ), определение положения ТИОЛ в капсульном мешке (децентрация и наклон), ротационной устойчивости линзы. Измерение наклона и децентрации ИОЛ в горизонтальной и вертикальной плоскостях проводили на приборе ОСТ Casia 2 (Tomey, Германия). Определение стабильности положения фактической оси ТИОЛ оценивали по Wavefront на OPD-Scan II (NIDEK, Япония). Величину вращения определяли как разницу между цилиндрической осью линзы и крутого меридиана роговицы на следующий день после операции и при повторном посещении через 2 месяца.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Statistica 10. Переменные проверены на нормальность распределения по критерию Колмогорова — Смирнова. Рассчитывали среднее арифметическое (M), стандартное отклонение (SD). Использовались параметрические методы оценки значимости различий (критерий Стьюдента). Проводился корреляционный анализ исследуемых параметров между группами по Пирсону. Выбранный критический уровень р равнялся 5% (р<0,05).

Результаты. Осложнений в ходе выполнения хирургического вмешательства не зафиксировано. Во всех случаях ТИОЛ имплантировалась в капсульный мешок и была установлена в запланированном положении относительно сильного меридиана роговицы. Все пациенты были полностью удовлетворены полученным зрением, характеризуя полученные результаты как максимально возможные и соответствующие ожиданиям.

Показатели НКОЗ и КОЗ статистически значимо увеличились после операции (р=0,001). НКОЗ повысилась на 0,55. При этом средние показатели НКОЗ практически соответствовали КОЗ, что может указывать на максимальную коррекцию роговичного астигматизма в большинстве проанализированных случаев (табл. 1).

Средняя величина цилиндра после операции уменьшилась на 2,5 дптр. Максимальный остаточный цилиндр зафиксирован у пациента с исходным астигматизмом –7,0 дптр и составил –2,25 дптр.

Исследование положения ТИОЛ в капсульном мешке выявило максимальное значение наклона линзы, составившее 2,8°. Сравнительные данные децентрации и наклона в горизонтальной и вертикальной плоскостях представлены в табл. 2.

Средний угол вращения через 2 месяца наблюдения ТИОЛ составил 4,8±1,2° (0–19,0°). При этом в 60,5% случаев угол не превышал 5°, на двух глазах величина ротации достигала 10° (5,26%). Максимальный угол ротации составил 19°.

Обсуждение. Полученные результаты НКОЗ и КОЗ продемонстрировали высокую эффективность коррекции роговичного астигматизма у пациентов с астигматизмом при проведении факоэмульсифика-ции катаракты с имплантацией ТИОЛ. Средние показатели НКОЗ составили 0,8 и более в 50% случаев (21 глаз). В аналогичных исследованиях сходная острота зрения определялась в 50-91 % в зависимости от модели имплантированной ТИОЛ [7, 8].

В настоящее время в связи с высокими требованиями пациентов к результатам оперативного лечения катаракты увеличивается процент имплантаций мультифокальных ИОЛ, в том числе торических. Данный вид линз предъявляет повышенные требования к методикам расчета оптической силы линзы и прогнозированию эффективной позиции линзы с целью получения максимально возможной рефракции цели. При этом подвергаются тщательному изучению такие показатели положения ИОЛ в капсульном мешке, как децентрация и наклон, ведущие к снижению оптического качества полученного зрения, в частности сопровождающиеся увеличением аберраций высшего порядка (а именно кома) [9]. Данные характеристики расположения линзы относительно вертикальной и горизонтальной плоскостей, а также анатомических образований переднего отрезка с возможностью получения соответствующих параметров требуют применения более точных неинвазивных методов исследования, которым полностью соответствует ОСТ Casia 2 (Tomey, Германия). Согласно литературным данным, децентрация ИОЛ более 1 мм и наклон более 5° ухудшают качество зрения. При этом около 10% глаз могут иметь угол наклона, превышающий 5°, и децентрацию более 0,5 мм [10]. При анализе по-

Рис. 1. Корреляция остаточного цилиндра через 2 месяца после операции с вертикальным наклоном и горизонтальной децентрацией

Рис. 2. Корреляция угла наклона и ротации ТИОЛ через 2 месяца наблюдения

лученных нами данных средние значения децентра-ции не превышали 0,37 мм, наклон 0,6°, что может рассматриваться как клинически незначимые показатели. Однако проведенный через 2 месяца послеоперационного наблюдения корреляционный анализ выявил наличие статистически значимой связи между остаточным цилиндром и горизонтальным наклоном (r=0,52; р=0,02), остаточным цилиндром и вертикальной децентрацией (r=0,52; р=0,03) (рис. 1).

Определение ротационной стабильности ТИОЛ проводили с использованием разработанного алгоритма количественного определения угла ротации в течение периода наблюдения (заявка на изобретение №2018131189). Вращательная способность ТИОЛ Acrys of IQ Toric в большинстве случаев (60,5%) не превышала 5°, что является удовлетворительной ротационной стабильностью данной линзы и совпадает с данными других исследований [10].

Оценку остаточного астигматизма проводили по данным рефрактометра. Сравнение рефракционных показателей и данных субъективной коррекции не выявило статистически значимой разницы между значениями остаточного цилиндра (р=0,39). В литературе имеются данные о влиянии степени исходного астигматизма на величину остаточного астигматизма, что проявляется в тенденции к увеличению степени последнего [12]. Величина максимального остаточного цилиндра определялась исходно большей величиной и недостаточной возможностью полной коррекции имеющегося предоперационного астигматизма и составила –2,25 дптр.

У пациента с максимальным углом ротации, равным 19°, остаточный астигматизм составил 1,25 дптр, соответственно снижая прогнозируемую остроту зрения вдаль при частичном восстановлении зрения вблизи, что и стало определяющим фактором удовлетворенности пациента полученным результатом и отказом от повторного хирургического вмешательства с целью проведения репозиции.

В литературе имеются сведения о корреляции ротационной нестабильности ИОЛ с углом наклона оптической части линзы [5]. В нашем исследовании корреляция между ротацией ТИОЛ и углом наклона носила статистически незначимый характер относительно горизонтальной и вертикальной плоскостей (r=–0,32; р=0,22) (рис. 2).

Проведенный нами корреляционный анализ не выявил статистически значимой связи между ротацией ТИОЛ и остаточным цилиндром (r=0,10; р=0,387,), а также НКОЗ (r=–0,31; р=0,09).

Таким образом, результаты проведенного анализа ротационной устойчивости и положения ТИОЛ в капсульном мешке укладываются в рамки средних значений, позволяющих прогнозировать высокие визуальные результаты. Однако выявленные корреляционные связи свидетельствуют о наличии зависимости между исследуемыми параметрами, что может оказывать влияние на конечный рефракционный результат, а значит, требует дальнейшего изучения.

Выводы:

• 1.    Средний угол вращения ТИОЛ через 2 месяца наблюдения составил 4,8±1,2° при максимальном угле вращения 19°.

• 2.    Децентрация и наклон ТИОЛ составили в среднем 0,4±0,1 мм и 0,6±0,2° соответственно в горизонтальной плоскости 0,3±0,1 мм и 0,5±0,1° соответственно в вертикальной плоскости.

• 3.    Имплантация ТИОЛ ведет к статистически значимому увеличению НКОЗ. Средние показатели НКОЗ составили 0,8 и более в 50% случаев.

• 4.    Корреляционный анализ выявил наличие статистически значимой связи средней силы между остаточным цилиндром и горизонтальным наклоном (r=0,52; р=0,02), остаточным цилиндром и вертикальной децентрацией (r=0,52; р=0,03).