Пороговая проблема у имплантированных пациентов

Целью данной работы является рассмотрение вопросов о значении и проведении пороговой тональной аудиометрии (ПТА) у имплантированных пациентов, а также описывается способ определения и установки пороговых электрических уровней в программе (карте) импланта.

Точное определение пороговых уровней восприятия электрических стимулов и запись этих уровней в программу процессора - важная состав- ляющая часть процедуры настройки кохлеарного импланта (КИ).

Для облегчения понимания изложения примем, что пороговый уровень срабатывания речевого процессора по звуку равен 40 дБ УЗД. Это значение близко к реальному. При такой интенсивности звука процессор вырабатывает электрический стимул с амплитудой, равной значению, записанному в программе процессора, как пороговый уровень тока (THR) и пациент воспринимает (или не воспринимает) некоторый звук. При точной установке THR пациент воспринимает едва слышимый - пороговый - звук.

В публикациях по КИ приводятся результаты тональной пороговой аудиометрии (ПТА) у КИ-пациентов. Далее мы скажем несколько слов о проведении ПТА у КИ-детей и рассмотрим, как можно опираться на эти результаты при оценке настройки импланта?

Определение порогов слышимости звука у им-планированных детей - задача гораздо более сложная, чем у тугоухих пациентов. В любом случае в первую очередь необходимо знать, в каких каналах импланта (их 12) обрабатываются октавные тональные сигналы. В зависимости от частотного диапазона импланта этих частот может быть от 6 до 8.

Как правило, тугоухие дети слышат двумя (!) ушами, имеют слуховой опыт (!), умеют определять положение источника звука в пространстве (!). В отличие от тугоухих, имплантированные пациенты воспринимают звуки через один ненаправленный микрофон, что почти исключает локализацию источника звука и, поэтому, определение пороговых уровней восприятия зкука по ориентировочной реакции затруднено (исключено?). Подумайте, как маленький пациент, имплантированный, например, справа, сможет отличить, что звук стал тише, потому, что он подается слева (тень головы), а не потому, что УЗД звука уменьшен справа.

Так ли, этак ли, но пусть пороговая тональная аудиограмма с порогами в 40 дБ УЗД получена. Посмотрев на нее, можно сказать, что КИ-пациент имеет первую степень тугоухости. Но это ошибочное (ложное?) заключение.

Как можно говорить о первой степени тугоухости, если КИ-пациенты могут различить только 12 окрашенных (!) тонов, воспринимаемых по месту расположения электродов по длине базилярной мембраны (против различения десятков тонов тугоухими). Про значительные различия между имплантированными и тугоухими пациентами в обработке надпороговых уровней стимулов можно прочитать в нашей «Памятке» [2]. Очевидно, что говорить о первой степени тугоухости у КИ-пациентов в понятиях сурдологии абсолютно неверно.

Такую «аудиограмму», и даже с большим успехом, можно получить и при неправильной настройке, а именно при завышенных, записанных в THR, уровнях порогов. Например, при уровне THR в 20% от most comfortable level (MCL). При таких неверных установках пороговых уровней тока для неопытного пациента облегчается обнаружение звуков интенсивностью 40 дБ УЗД и «первая степень тугоухости» будет легко получена. Но определенно ухудшается различение надпороговых звуков по интенсивности, что, несомненно, отрицательно влияет на разборчивость речи [1].

Поэтому необходимо понимать, что проведя «тональную пороговую аудиометрию» и обнаружив у КИ-пациента «первую степень тугоухости», нельзя заявлять, что запись пороговых уровней тока в программе процессора замечательная. Более того, если при первом обследовании оказалось, что пороговые уровни восприятия звука у маленького ребенка находятся на уровне 40 дБ УЗД, это наверняка означает, что записанные в проверяемой программе пороговые уровни электрических стимулов значительно завышены. Отчетливая реакция ребенка на звук с интенсивностью 40 дБ УЗД может быть неверно воспринята родителями, как результат дивной настройки, поскольку у него обнаружена «первая степень тугоухости». Недостаточно компетентный аудиолог не сможет развеять это недоразумение. И даже напротив, укрепит родителей в нем – ведь первая степень тугоухости – это не очень страшно. Нет никаких разумных оснований говорить родителям, что после операции у их ребенка будет первая степень тугоухости и выставлять это как достоинство и достижение кохлеарной имплантации. Такое заявление, по меньшей мере, означает вводить родителей в заблуждение.

Как аргумент в пользу правильной установки пороговых уровней тока некоторые «специалисты» приводят восприятие (и даже понимание!) шепотной речи КИ-пациентом на расстоянии 6 м. Это абсолютно неправильное утверждение. Настоящий шепот имеет уровень звукового давления 20-25 дБ УЗД (20-25 фонов). А этот уровень интенсивности находится ниже порогового уровня срабатывания процессора в 40 дБ УЗД, т.е. процессор просто не может его «слышать» и, естественно, что при таких уровнях звука электрические стимулы не вырабатывает. Даже завышенные уровни THR не помогут услышать шепот. В некоторых системах КИ есть программная возможность в режиме «ШЕПОТ» снизить уровень срабатывания процессора до 20 дБ УЗД. Но в любом случае то, что КИ-пациенты слышат и даже повторяют, якобы шепотные слова на расстоянии 6 м, это либо громкий шепот, либо тихая речь. Следовательно, о разборчивости (и даже о слышимости) настоящей шепотной речи КИ- пациентом на расстоянии 6 м никакого и шепота быть не может.

Если же вы соберетесь проводить ПТА у КИ-пациента, то делать это следует так. Во-первых, необходимо знать, в каких каналах импланта (12) находятся октавные тональные сигналы (6-8). После получения «аудиограммы» надо опустить, если есть реакция или поднять, если ее нет, пороговые уровни тока THR в соответствующих каналах и далее повторять ПТА с последующей корректировкой электрических уровней до тех пор, пока не будет получена пороговая электрическая аудиограмма на звуки с УЗД 40 дБ.

Естественно, возникает вопрос. Нужно ли проводить такое громоздкое ПТА обследование? Нет, не нужно. Оно нелепо, поскольку, если КИ-пациент может выдать достоверные результаты в таком ПТА «обследовании», то нет смысла его проводить. Ведь такому толковому КИ-пациенту можно просто подавать электрические стимулы с программы «Maestro», определить в каждом из 12-ти (!) каналов пороговые уровни на ток и записать их в программе как THR.

Так что динамический диапазон по току (MCL-THR) в 15% – это маловато, а 20% – как упорно рекомендуют некоторые «специалисты», просто вредит КИ-пациенту. При завышенных установках уровней THR по току происходит сужение оптимального динамического диапазона по току, в результате чего происходит сжатие динамического диапазона речи по звуку и, как следствие, ухудшение ее восприятия [1]. А ведь для КИ-пациента каждый микробит дорог. Кто-то сможет полностью понимать речь и при завышенных порогах по току (спектральная избыточность гребенчатой речи велика), но ему для понимания речи нужно будет прилагать более значительные «listening efforts». Жить будет посложнее. Зачем так делать? Ведь «Не навреди» же?

Вопросы злектроаудиометрии т.е. электротестирования кандидатов на кохлеарную имплантацию были рассмотрены нами ранее [4]. Более подробно некоторые вопросы пороговой проблемы у КИ-пациентов рассматриваются в нашей «Памятке» [2].

Выводы:

• 1.    Пороговая тональная аудиометрия у КИ-пациентов трудоемкая и нелепая процедура.

• 2.    Пороговые уровни по току(THR) устанавливаются на уровне 10% от MCL, определенного с помощью программы ЩУП (аудиометр, откалиброванный на B&К ухе 4153).