Портосистемное шунтирование (операция TIPS/ТИПС) у пациента с риском рецидива варикозного кровотечения портального генеза на фоне нестабильной стенокардии

Прежде чем приступить к описанию клинического наблюдения, в качестве преамбулы целесообразно изложить три ремарки. Первая: полиморбидность — это наличие у пациента по меньшей мере двух хронических заболеваний [1–3]. Вторая: не вызывает сомнения, что ИБС с тенденцией к развитию инфаркта миокарда относится к опасному для жизни состоянию. И третья: очевидным является факт того, что сочетание ИБС с иной, коморбидной, патологией сопровождается возрастанием риска смерти [4; 5].

Комбинация ИБС с циррозом печени, которому неизбежно сопутствует портальная гипертензия, является весьма тревожной в силу жизнеугрожающего характера обоих заболеваний [6; 7]. Известно, что у больных циррозом увеличивается опасность развития острого коронарного синдрома [8]. Также установлено, что варикозное пищеводножелудочное кровотечение способствует усугублению поражения миокарда, что становится значимым фактором повышения летальности [9; 10].

Для варикозных кровотечений портального генеза характерна высокая летальность, достигающая 70% [11; 12]. Это объясняется как техническими трудностями достижения гемостаза, так и выраженными нарушениями функций печени, вызывающими расстройства в системе свертывания крови, характерные для продвинутых стадий цирроза [13; 14]. Сформировавшийся на вариксе кровяной свёрток может оказаться неустойчивым, что чревато рецидивом геморрагии. В подобных случаях необходимость назначения пациенту с нестабильной стенокардией антикоагулянтов и дезагрегантов вступает в противоречие с задачей минимизации риска повторного кровотечения.

На протяжении более полувека очевидным является признание того факта, что предотвращению рецидива варикозного пищеводно-желудочного кровотечения, вызванного портальной гипертензией, могут способствовать портосистемные шунтирующие вмешательства или операции азигопортального разобщения. В настоящее время большинство специалистов отдает предпочтение эндоваскулярной процедуре трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС). Эту мини-инвазивную операцию, обеспечивающую эффективную портальную декомпрессию, хорошо переносят пациенты не только с суб- и декомпенсированной печеночной недостаточностью [15; 16], но и с выра- женной коморбидной патологией. Дополнение шунтирующего этапа операции TIPS/ТИПС селективной эмболизацией путей притока к пищеводно-желудочным вариксам, представленным прежде всего левой и задней желудочными венами, позволяет добиться устойчивого гемостаза при продолжающемся варикозном кровотечении и надёжно предотвратить рецидив геморрагии [17; 18]. А это, в свою очередь, создает условия для безопасного назначения антикоагулянтов и дезагреган-тов, столь необходимых пациенту с нестабильной стенокардией. Примечательно, что данные препараты помогают также избежать дисфункции шунта, вызываемой его тромбозом, чему способствуют характерные для цирроза расстройства системы гемостаза [19; 20].

Больной С., 62 лет, обратился в Центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии РостГМУ в середине июня 2021 г. в связи с прогрессированием ИБС, нестабильной стенокардией. При углубленном обследовании установлено многососудистое поражение коронарных артерий с удовлетворительным дистальным руслом.

Стало известным, что двумя годами ранее у пациента выявили цирроз печени, вирус-ассоциированный с гепатитом С. К июню 2021 г. печеночная недостаточность соответствовала классу В по Чайлд-Пью (9 баллов). Закономерно, что циррозу сопутствовала портальная гипертензия, сопровождавшаяся пищеводно-желудочным варикозом и осложненная в недавнем анамнезе (чуть более месяца назад) варикозным кровотечением. Также установили наличие спле-номегалии/гиперспленизма и умеренно выраженного асцита, подтвержденных лабораторными и инструментальными методами (Рис. 1 А, Б).

Рис. 1. СКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (спленопортография) пациента С: А — фронтальная проекция; Б — 3-D реконструкция, ротация вокруг вертикальной оси 15 º по часовой стрелке. Цифрами обозначены: 1) воротная вена; 2) селезеночная вена; 3) устье левой желудочной вены; 4) устье задней желудочной вены.

Клиническая сложность ведения пациента заключалась в следующем. Наличие кардиологической патологии требовало назначения, помимо кардитропной терапии, также антикоагулянтов и дезагреган-тов. Но высокий риск развития варикозной пищеводно-желудочной геморрагии, подтвержденный эндоскопически, ограничивал возможность их использования. Ситуацию усугубляла тромбоцитопения, вызванная, в значительной степени, гипер-спленизмом. Учитывая вышеизложенное, принято решение первым шагом лечебной программы выполнить операцию TIPS/ ТИПС, дополнив шунтирующий этап селективной эмболизацией путей притока к пищеводно-желудочным вариксам.

Хоронько Ю.В., Сидоров Р.В., Косовцев Е.В. и др.

ПОРТОСИСТЕМНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ (ОПЕРАЦИЯ TIPS/ТИПС) У ПАЦИЕНТА С РИСКОМ РЕЦИДИВА ВАРИКОЗНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОРТАЛЬНОГО ГЕНЕЗА НА ФОНЕ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

29.06.2021 г. пациента доставили в рентгенхирургическую операционную. Под местной анестезией и внутривенной седатацией выполнена операция TIPS/ТИПС (Рис. 2 А–Г). Этапы вмешательства соответствовали принятым в ведущих центрах, обладающих опытом проведения данной эндоваскулярной процедуры у больных осложненной портальной гипертензией. Для стентирования внутрипеченочного портосистемного канала применен стент-графт Hanarostent® Hepatico (M.I. Tech®), диаметром 10 мм, покрытый политетрафторэтиленом (PTFE), а в качестве эмболи-зирующих агентов — 8 эмболизирующих спиралей модели MReye® (Cook®). Измерение давления в системах воротной и нижней полой вен производили путем прямой манометрии. Получены следующие результаты (мм рт. ст.): воротная вена (исходное) — 31; нижняя полая вена (исходное) — 7; портосистемный градиент давления (ПСГД) исходный — 24; воротная вена (после эмболизации) — 33; ПСГД (после эмболизации) — 26; воротная вена (после TIPS/ТИПС) — 20; нижняя полая вена (после TIPS/ТИПС) — 9; ПСГД (после TIPS/ТИПС) — 11; таким образом, ПСГД снизился на 54,2%.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан на 4-е сутки с типичными рекомендациями, базирующимися на Консенсусах Bav-eno (2021) [15], а также изложенными в Памятке пациенту, подвергшемуся в клинике хирургии РостГМУ операции TIPS/ТИПС (2015). Соблюдение пациентом предписаний позволило минимизировать риск и избежать развития постшунтовой энцефалопатии и дисфункции шунта на протяжении всего периода наблюдения (31 месяц к очередному плановому визиту в феврале 2024 г.). Важно заметить, что эффективная портальная декомпрессия, явившаяся непосредственным результатом шунтирования и дополненная селективной эмболизацией путей притока к пищеводно-желудочным вариксам, обеспечила уверенность назначения антикоагулянтов (ривароксабан 15 мг/сутки) в послеоперационном периоде для профилактики тромбоза шунта. Примечательно, что результатом операции TIPS/ТИПС явилась возможность дополнения кардиотропной терапии назначением антикоагулянтов и дезагрегантов. В свою очередь, стабилизация кардиологического статуса позволила выполнить пациенту в сентябре 2021 г. коронарное стентирование передней нисходящей артерии и огибающей ветви

Рис. 2. Этапы операции TIPS/ТИПС у пациента С. Операционные флебограммы: А — прямая пор-тограмма; Б — селективная флебограмма задней желудочной вены (ЗЖВ); В — селективная флебограмма левой желудочной вены (ЛЖВ), снабжающей пищеводные и гастро-эзофаге-альные (GOV1) вариксы; в ЗЖВ — эмболизирующая спираль; Г — завершающая флебошун-тограмма. Цифрами обозначены: 1) воротная вена; 2) селезеночная вена; 3) ЛЖВ; 4) ЗЖВ; красные стрелки — эмболизирующие спирали; желтая стрелка — портосистемный шунт (TIPS).

левой коронарной артерии. Послеоперационное течение без осложнений. Назначение тикагрелора (90 мг 2 раза в сутки) в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (100 мг ежедневно) длительностью 6 месяцев также стало возможным благодаря минимальному риску рецидива варикозного кровотечения, обеспеченному операцией TIPS/ТИПС.

Обсуждение

Операция TIPS/ТИПС способствует устранению повышенного давления в системе воротной вены у больных циррозом, что объективно подтверждается уменьшением портосистемного градиента давления до приемлемых значений [15; 21]. Достигаемая портальная декомпрессия обеспечивает условия для прекращения варикозного кровотечения и снижает риск рецидива геморрагии. Дополняющая шунтирующий этап механическая блокировка путей притока портальной крови к пищеводно-желудочным вариксам эндоваскулярным размещением эмболизирующих спиралей в левой, задней, а при необходимости, и в коротких желудочных венах, повышает эффективность операции TIPS/ ТИПС [17; 18]. Хирургическая клиника РостГМУ располагает опытом проведения операции TIPS/ТИПС у 307 больных с осложненной портальной гипертензией, преимущественно цирротического происхождения, в период 2007–23 гг. Некоторые этапы вмешательства являются ключевыми. Первый из них по последовательности манипуляций — проникновение иглой (Rosch-Uchida или подобной) через паренхиму печени во внутрипече-ночную часть воротной вены. Почти нет разницы, достигнута правая или левая ветвь, либо зона бифуркации. Главное, чтобы траектория формируемого вну-трипеченочного портосистемного канала была геометрически, пространственно, а следовательно, и гемодинамически безупречной. Проникновение в воротную вену обеспечивает прежде всего возможность прямого измерения исходного портального давления, значение которого понадобится для расчета портосистемного

Хоронько Ю.В., Сидоров Р.В., Косовцев Е.В. и др. ПОРТОСИСТЕМНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ (ОПЕРАЦИЯ TIPS/ТИПС) У ПАЦИЕНТА С РИСКОМ РЕЦИДИВА ВАРИКОЗНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОРТАЛЬНОГО ГЕНЕЗА НА ФОНЕ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ градиента давления (ПСГД). Следующий важный этап операции — выполнение прямой портографии (Рис. 2 А), которая позволяет визуализировать нюансы ангиоархитектоники системы воротной вены и, в частности, устья левой, задней и коротких желудочных вен. Дальнейшая последовательная катетеризация этих путей притока к пищеводно-желудочным вариксам создает условия для селективного контрастирования и размещения в них эмболизирующих спиралей (Рис. 2 Б–В), размер и количество которых зависят от диаметра и особенностей ветвления названных сосудов. Предназначение эмболизации состоит в том, что, блокируя кровенаполнение вариксов, она дополняет шунтирующий этап операции TIPS/ТИПС, обеспечивая достижение устойчивого гемостаза и профилактику геморрагии даже при тромбозе шунта. Наконец, следующий, важнейший этап операции — размещение стент-графта в созданном портосистемном канале и, при необходимости, выполнение баллонной постдилатации. Качество размещения стента предопределяет дальнейшее функционирование шунта и эффективность портальной декомпрессии. Операцию завершают контрольной флебошунтографией (Рис. 2 Г). Также производится измерение портального давления и расчет финального ПСГД. Эффективной портальной декомпрессией считается его снижение до значений 12 мм рт. ст. и ниже [15; 16].

Заключение

Портосистемное шунтирующее вмешательство (операция TIPS/ТИПС) обеспечивает эффективную портальную декомпрессию, что снижает риск варикозного кровотечения, вызываемого портальной гипертензией. Дополнение шунтирующего этапа полноценной селективной эмболизацией путей притока к пищеводно-желудочным вариксам способствует надёжной профилактике рецидива варикозной геморрагии. Ми-ниинвазивная эндоваскулярная комбинация шунтирования с эмболизацией является операцией, хорошо переносимой пациентом, отягощенным тяжелой коморбидной патологией. Более того, проведение операции TIPS/ТИПС создает условия для безопасного применения жизненно необходимых пациенту антикоагулянтов и дезагрегантов, назначение которых без шунтирующего пособия может стать фактором риска фатального варикозного кровотечения портального генеза или его рецидива.