Последствие острого панкреатита и развитие псевдокист поджелудочной железы

Актуальность исследования

Пвсевдокиста может образовываться достаточно часто, вероятность этого находится в дипазоне от 7 – 80% клинических случаев. Данная патология является результатом, в одних случаях, перенесенного острого деструктивного панкреатита, в других – травмы поджелудочной железы (ПЖ), которые сопровождались очаговым некрозом ткани, разрушением стенок протоков, выходом панкреатического сока и кровоизлияниями за пределы железы. Полость псевдокисты заполнена жидкостью и некротическими тканями. Жидкое содержимое может иметь различный состав. Как правило, он представлен в виде серозного или гнойного экссудата, представляющий собой большую примесь измененной крови и сгустков, излившегося панкреатического сока. Располагаться псевдокиста может в головке, теле и хвосте поджелудочной железы, при этом достигая значительных размеров. Объем содержимого при ложной кисте составляет от 1 литра. Псев-докисьта в 90% случаев является результатом перенесенного острого панкреатита, остальные – следствие травмы поджелудочной железы. Чаще всего они локализуются в теле или хвосте, что составляет 85% случаев, в 15% случаев – в ее головке [1]. Социальная значимость проблемы заключается в том, что данным видом патологии, в подавляющем большинстве случаев, страдают лица трудоспособного возраста [2].

В последнее время, как результат разработки и применения в практическом здравоохранении высокотехнологичных и мини-инвазивных методов лечения кист поджелудочной железы, возникают противоречия в выборе метода лечения [3,4]. Это приводит к необоснованному применению мини-инвазивных способов или выполнению неадекватного по объёму лапаротомного вмешательства [5,6].

Рассмотрения тактики лечения больных с псевдокистой поджелудочной железы требует особого внимания. Эти больные поступают в хирургический стационар в экстренном порядке с болевым синдромом, рвотой, повышением активности α-амилазы сыворотки крови, однако наряду с этими симптомами у них нередко имеются признаки механической желтухи, стеноза выходного отдела желудка, лихорадка.

При обследовании по данным компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием признаки некроза ПЖ и/или парапанкреатической клетчатки отсутствуют, но определяется их отек, однородные скопления жидкости без стенки, а также изменения, характерные для хронического панкреатита – фиброз ПЖ, увеличение размеров головки, кистозные образования, расширение главного панкреатического протока, вирсунголитиаз, подпеченочная портальная гипертензия с кавернозной трансформацией воротной вены, спленомегалией. В тоже время, длительное течение заболевания с сохранением болей, гиперамилаземии, развитием гнойных и других осложнений не позволяет рассматривать таких больных в одной группе с больными интерстициальным острым панкреатитом [7].

Цели и задачи исследовния

Улучшить непосредственные результаты лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы.

Материал и методы

Анализируемая группа составила 15 больных, госпитализированных в стационар в экстренном порядке с характерным для острого панкреатита болевым синдромом, повышением активности α-амилазы сыворотки крови и наличием псевдокист ПЖ, документированных ранее или впервые выявленных при давности эпизода некротического ОП 6 месяцев и более. У 4 больных имели место такие осложнения псевдокист, как нагноение. Наличие псевдокисты сочеталось со значительными структурными изменениями паренхимы и протоковой системы ПЖ вне зависимости от наличия или отсутствия осложнений псевдокист.

Результаты и обсуждение

Лечение начинали с консервативных мероприятий – голодания, гипотермии эпигастральной области, инфузионной терапии за исключением больных с перитонитом в результате перфорации псевдокисты в брюшную полость. При подозрении на нагноение назначали антибактериальные препараты. Параллельно с этим проводили диагностические мероприятия. Они включали, наряду со стандартными лабораторными исследованиями и УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, КТ и/или МРТ с внутривенным контрастным усилением.

Консервативное лечение успешно проведено 11 из 15 больных, в результате которого болевой синдром регрессировал, нормализовались клинические и биохимические анализы крови.

У 11 из 15 больных размеры псевдокисты значительно уменьшились, в анамнезе отсутствовали указания на частые болевые приступы на фоне обострения хронического панкреатита, по данным УЗИ, КТ, МРТ не определялось увеличение головки ПЖ и расширение панкреатического протока. Эти больные были выписаны на амбулаторное лечение с рекомендациями соблюдения диеты, заместительной ферментной терапии, контрольного УЗИ через 1 месяц с сохранением наблюдения хирургом стационара. У 4 больных имели место выраженные структурные изменения паренхимы ПЖ и были оперированы. Наружное дренирование псевдокист выполнено 4 из 15 больных. Показаниями к наружному дренированию у 4 больных было наличие осложнений псевдокист. Нагноение было у 4 больных.

Наружное дренирование у 4 больных привело к купированию болевого синдрома и осложнений псевдокист: нагноения. Регресс псевдокисты (отсутствие псевдокисты в ПЖ или парапанкреатической зоне в течение 1 года последующего наблюдения) был отмечен только у 2 (7%) больных. 4 больные были выписаны при отсутствии отделяемого по дренажу после его удаления, на контрольный осмотр через 1 месяц и в течение последующего года больные не явились, отда- ленные результаты лечения не известны. У 2 больных имело место формирование наружного панкреатического свища и рецидив псевдокисты в течение 1 месяца после выписки из стационара.

Послеоперационный период протекал без внутрибрюш-ных и раневых осложнений, однако сохранялся выраженный болевой синдром.

Таким образом, течение псевдокисты ПЖ имеет клинические особенности, определяющие сложности в диагностике и выборе тактики лечения. На фоне острого приступа у 15 больных развилась осложнения псевдокист, которые определяют клиническую картину заболевания. Наибольшие сложности в диагностике представляют перфорация псевдокисты, в том числе в забрюшинное пространство, когда полость ее трудно обнаружить. Большое значение имеет тщательный сбор анамнеза, указание на перенесенные ранее приступы ОП и уже выявлявшуюся псевдокисту ПЖ. При подозрении на осложнение псевдокисты необходимы экстренные диагностические мероприятия: УЗИ брюшной полости, дополненное доплерографией, КТ с контрастированием, пункция с определением активности α-амилазы, МРТ в режиме МРхо-лангиопанкреатикографии.

Возникновение острого панкреатита диктует необходимость проведения консервативного лечения. В то же время возникновение осложнений псевдокист требует экстренной операции. Компромиссным решением у таких больных должно быть использование этапного подхода с выполнением вначале хирургического пособия минимального объема, направленного на ликвидацию осложнения параллельно с осуществлением инфузионной, антисекреторной, антибактериальной терапии. Наши исследования показали, что наружное дренирование только у 4 больных приводит к регрессу псевдокисты, но оно позволяет ликвидировать осложнение, стабилизировать состояние больного. Наличие у 15 больных с осложнениями псевдокист значительных структурных изменений ПЖ в виде фиброза головки, расширения панкреатического протока, его множественных стриктур, вирсунголитиаза требует второго этапа лечения, направленного на коррекцию перечисленных изменений, а не только на ликвидацию псевдокисты.

При отсутствии осложнений псевдокист больные нуждаются в консервативном лечении, направленном на купирование острого воспалительного процесса. Решение о плановой операции основывается на оценке проявлений хронического панкреатита, состояния паренхимы ПЖ, протоковой системы. Перед плановой операцией необходимо тщательно обследовать больного, в том числе для исключения злокачественного кистозного новообразования, а также провести коррекцию электролитных, белковых расстройств.

Приводим клиническое наблюдение.

Больной Н., 69 лет, поступил в экстренном порядке Объединенную территориальную больницу Жайылского района г. Кара-Балта с диагнозом: Псевдокиста поджелудочной железы. Сопутствующие заболевания: КБС. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых артерий. Гипертоническая болезнь II стадии.

По данным УЗИ выявлены признаки панкреонекроза, псевдокисты тела поджелудочной железы больших размеров. Выполнена наружное дренирование из минилапаротомного доступа (длина разреза кожи 3,0 см), длительность операции 40 минут.

На операции: обнаружена кистозное образование исходящая из тела поджелудочной железы. В раннем послеоперационном периоде больной находился в отделение хирургии и получал консервативное лечение. В первые сутки после операции больного беспокоило субфебрильная температура. Проводилось ежедневное промывание полости, рана очистилась. Больной выписан на 16 сутки. Длительность пребывания в стационаре составило 18 дней (рис. 1).

Рис. 1. Дренирование псевдокисты тела поджелудочной железы

Также у этого же больного через 8 месяцев был рецидив острого панкреатита и образование псевдокисты хвоста поджелудочной железы, произведена малоинвазивная операция и в удовлетворительном состоянии выписан из стационара.

У данного больного было дважды рецидив острого панкреатита осложненная псевдокистой ПЖ.

Приводим клинический пример асептического панкрео-некроза последующем образования псевдокисты ПЖ после консервативного лечения.

Больной Томин В.А. 31 лет (и.б. № 13671) поступила с жалобами на боли в эпигастрии, в левом и правом подреберьях, тошноту, рвоту, вздутие живота, сухость во рту, общую слабость, повышения температуры тела до 39°С.

Из анамнеза болеет в течение 2-х недель от момента поступления. Начало заболевания связывал с переменной климата, т.е. в нахождении в России и погрешностью в диете. Больной самостоятельно обратился на УЗИ обследование, где дали заключение: Острый панкреатит с переходом в панкреонекроз. Больной обратился в ОТБ ЖР в хирурги- ческое отделение и был осмотрен зав. отд. Ниязовым А.К. и госпитализирован в отделение хирургии для наблюдения и лечения. В ходе обследования при поступлении в ОАК отмечался лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево Лейкоциты 10,4-10 9/л, палочкоядерные – 9. Амилаза крови 163 г/лч, АЛТ – 0,12 мк/кат, АСТ – 0,08 мк/кат. При поступлении по данным УЗИ поджелудочная железа увеличена в размерах до 47 мм, головка неоднородная, контуры нечеткие. По задней поверхности гипоэхогенный участок размером 43-22 мм. Вирсунгов проток не расширен. В брюшной полости выпота нет. На МРТ: в проекции головки поджелудочной железы определяется зона измененного сигнала с признаками инфильтрации перипанкреатической клетчатке, утолщением и смазанностью контуров печеночного-двенадцатиперстной связки, а также участком измененного сигнала в базальных отделах печени, преимущественно в проекции хвостатой доли (до 50,0 мм в наибольшем измерении). Контуры головки поджелудочной железы не определяются, сигнальные характеристики паренхимы изменены по типу отека. Контуры тела и хвоста поджелудочной железы умеренно сглажены, структуры не изменены. Признаки формирования выпота в брюшной полости. Заключение: данные за панкреонекроз головки поджелудочной железы. Наличие выпота в отлогих местах брюшной полости. В ходе наблюдения и лечения отмечается положительная динамика, но за все время лечения у больного сопровождалось повышение температуры тела до 39,4°С, также отмечался болевой синдром. По утрам у больного температуры тела было 36,5°С, и к вечеру поднималась от 37 до 38°С.

На 10 сутки нахождения больного в стационаре состояние больного улучшилось, показатели амилазы снизились до 18,6 г/лч, АСТ-0,12 мк/кат, АЛТ-0,10 мк/кат, на УЗИ было данные за панкреонекроз головки поджелудочной железы, в ОАК – гемоглобин 108 г/л, эритроциты – 4,0 1012/л, цветной показатель – 0,89, лейкоциты – 7,1 109/л, СОЭ-20 мм/час, палочкоядерные-9 109/л, сегментоядерные – 71 109/л, эозинофилы – 2 109/л, лимфоциты – 10 109/л, моноциты – 8 109/л. Больной получал лечение базисную терапию с включением гастропразола по нашей методике.

Больной находился на стационарном лечение в течении 22-х дней, состояние больного стабилизировалась в отделение хирургии, получал инфузионную, массивную антибактериальную, патогенетическую терапию. На момент выписке на УЗИ поджелудочная железы в типичном месте, размеры 32-17-19 мм, контуры четкие, эхоструктура неоднородная (головка), средней эхоплотности. Жидкости в брюшной полости нет. Заключение: Панкреатит. После стабилизации состояния больной на 22 сутки выписан из стационарного лечения. В ходе амбулаторного наблюдения больной чувствует себя хорошо, качества жизни не снижена. На амбулаторном обследовании у больного развилось киста головки поджелудочной железы.

По данному клиническому примеру можно судить, что можно лечить стерильный панкреонекроз консервативно при правильном лечении можно добиться хороших результатов. Данном клиническом случае, мы применили свой алгоритм лечения при панкреонекрозе, наш консервативный метод лечения прост, с экономической точки не дорогой, доступный, мы не назначаем такие препараты как Контрикал, Гордокс, Сандостатин мы доказали что нет необходимости в назначении этих препаратов и добились хороших результатов.

Таким образом, у больных с псевдокистами ПЖ выявил свои особенности необходимо ттщательный первичный осмотр и обследования этой категории больных с целью обнаружения возможного осложнения псевдокисты, выбор способа лечения направленного в первую очередь на его коррекцию и ликвидации путем консервативного лечения и перевода на наружный свищ с хирургическими способами. При отсутствии осложнений псевдокист больные нуждаются в консервативном лечении, направленном на купирование острого воспалительного процесса и при необходимости провести оперативное вмешательство через миниинвазив-ным путем.

[Annaly khirurgicheskoy gepatologii=Annals of HPB surgery]. 2008, 13 (3), p. 156. [in Russ]