Последствия огнестрельных ранений черепа в отдаленном периоде, полученных при ведении боевых действий в Афганистане

Введение. Известно, что медико-географические условия Афганистана отличаются выраженной суровостью и отрицательно влияли на состояние военнослужащих, выполняющих интернациональный долг, связанный с ведением боевых действий.

Резкие перепады температуры воздуха в горах, значительные физические нагрузки отрицательно действовали на течение раневого процесса – отмечалось неблагоприятное течение ранений, удлинялись сроки заживления ран, увеличивался процент раневых инфекционных осложнений, а при выраженной кровопотере значительно чаще возникало шоковое состояние. Этому способствовало неблагоприятное фоновое состояние военнослужащих, связанное с развитием признаков гиповолемии, сдвигов показателей системы иммунитета и факторов неспецифической защиты организма.

Под влиянием жары возникала гипертермия, тахикардия, обезвоживание организма с потерей веса. В горах возникала опасность развитии острой горной болезни, гипоксия и гипоксемия с развитием отека мозга и острой дыхательной недостаточности. К тому же ведение интенсивных боевых действий в условиях высокогорья сопровождалось высокой нервнопсихической напряженностью, требовало мобилизации резервных возможностей организма, утяжеляло течение ранений черепа и влияло на исходы лечения.

В течение огнестрельных черепно-мозговых ранений различают 5 периодов – начальный (до 3 суток), период ранних реакций и осложнений – (от 3 суток до 3 недель), период ликвидации ранних осложнений – (от 3 недель до 3 месяцев), период поздних осложнений – (до 2–3 лет) и период отдаленных последствий.

Изучение отдаленных результатов лечения раненных в череп имеет большое значение, поскольку позволяет оценить состояние их здоровья, выяснить возможность возникновения тех или иных осложнений, а также дать оценку окончательным исходам ранений через несколько лет после травмы.

В отдаленном периоде после ранения черепа в основном наблюдаются два вида исходов. Первый – стабилизация состояния раненых, когда либо наступает полное выздоровление, либо сохраняются стойкие нарушения церебральных функций. Второй связан с появлением тех или иных внутричерепных осложнений в цепи последовательно развивающихся морфофункциональных изменений в мозге и организме в целом.

Так, по опыту Великой Отечественной войны при 7 летнем наблюдении за ранеными, получившими огнестрельные повреждения черепа и головного мозга, было установлено, что живы 95,8 %, из них ограниченно трудоспособны 55,9 %, выздоровели 39,9 %.

Материал и методы исследования. Мы имеем опыт лечения 450 раненных в череп при ведении боевых действий в Афганистане. Из них у 111 пострадавших выборочно изучили отдаленные результаты лечения (катамнез) на протяжении 10 лет после ранения. Исследование проводили с использованием информационных карт, составленных на основании разработки анкет, присланных больными, а также данных свидетельств военно-врачебных комиссий, заключений врачебно-трудовых экспертиз и сообщений родственников. По характеру ранений все 111 пострадавших оказались репрезентативными по отношению ко всем раненным в череп.

Возраст раненных в череп составлял: 20–25 лет – 45 (40,5 %), 26–30 – 59 (53,2 %), 31–35 – 5 (4,5 %), 41–45 лет – 2 (1,8 %).

Длительность наблюдения за ранеными: 1–3 года – 5 (4,5 %), 4–6 – 71 (63,9 %), 7–9 – 29 (26,1 %), 10 лет – 6 (5,5 %).

По характеру ранения пострадавшие распределились следующим образом: 80 (72,1 %) – с проникающими, 24 (21,6 %) – с непроникающими ранениями черепа и 7 (6,3 %) с повреждениями мягких тканей покровов черепа. Пулевых ранений – 38 (34,2 %), осколочных, в томчисле от воздействия взрывных устройств, – 73 (65,8 %).

Катамнестическое исследование показало, что практически у всех больных была головная боль, возникающая как периодически – у 95 (85,6 %), так и постоянно – у 12 (10,8 %) лиц. Кроме того, пострадавшие отмечали общую немотивированную слабость у 61 (55,0 %), снижение слуха у 23 (20,7 %), зрения у 25 (22,5 %) и другие нарушения, характерные для астено-невротического синдрома.

Из неврологических выпадений наиболее частыми были гемипарез у 34 (30,6 %), реже – парез руки у 12 (10,8 %), ноги – у 4 (3,6 %). Эпилептическими припадками страдали 31 (27,9 %) человек с проникающими у 29 (93,5 %) и с непроникающими у 2 (6,5 %) ранениями черепа, что свидетельствует о кистозно-атрофических и рубцово-спаечных процессов мозга. У 4 пострадавших была выполнена ранняя пластика дефекта черепа.

Из поздних осложнений следует отметить возникновение абсцесса мозга у одного (0,9 %) пострадавшего через год после получения проникающего ранения черепа.

При изучении отдаленных результатов лечения ранений черепа и головного мозга определение трудоспособности и степени ее потери является заключительным звеном – суммарной оценкой повреждения мозга и эффективности проведенного лечения.

Конечная цель этапного специализированного лечения раненных в череп, учитывая работоспособный возраст, – возвращение как можно большего числа их к активному труду. Важным было оценить трудоспособность этого контингента через несколько лет после ранения и определить изменение ее по времени. Для этого был принят объективный критерий определения состояния здоровья раненного в череп – заключение врачебно-трудовой экспертизы.

Сравнительный анализ показал, что при боевых поражениях черепа современными ранящими снарядами вследствие тяжести ранения по сравнению с поражениями в Великой Отечественной войне отмечалось увеличение числа лиц как с проникающими, так и с непроникающими ранениями черепа, имеющих ограничение трудоспособности.

Ограниченную трудоспособность (инвалидность) имели 98 (88,3 %) пострадавших, находящихся под наблюдением на протяжении 10 лет. В последующем она не изменялась у 82 (73,9 %), у 29 (26,1 %) изменялась. Обращает внимание тот факт, что почти у половины пострадавших – 53(47,7 %) была ограничена трудоспособность (инвалидность) пожизненно, что свидетельствует о тяжести поражения мозга современными боевыми ранящими снарядами (ударно-взрывное действие).

Несмотря на то, что значительная часть раненых в отдаленном периоде находилась в хорошем и удовлетворительном состоянии, все же отмечается большой процент лиц, не работающих вследствие потери трудоспособности – все они из числа пострадавших с проникающими ранениями черепа и головного мозга (36–32,4 %). Более чем у половины раненых (64–57,7 %) была сохранена трудоспособность, некоторые (5–4 %) продолжали службу в армии, а 4 (3,6 %) учились. Изменили специальность 81 (73 %) раненый, у 62 (76,5 %) из них это было связано напрямую с последствиями ранения черепа и головного мозга.

Анализ наблюдений в периоде отдаленных последствий показал, что совершенно здоровы только 15 (13,5 %) раненых, большинство (50–45,0) нуждались в амбулаторном лечении. Лечились они, как правило, не систематически, а лишь во время обострения заболевания (89–80,2 %). Следует отметить низкий процент лечившихся в условиях санатория (6–5,4 %).

Более половины раненых (63–56,8 %) не нуждались в хирургическом лечении; 48 (43,2 %) пострадавшим проведены от одного до трех оперативных вмешательств, большую часть которых (27–56,2 %) составили операции по замещению дефектов черепа. У 5 (4,5 %) раненых трансплантат был удален из-за его отторжения.

По сравнению с данными опыта Великой Отечественной войны увеличился удельный вес пострадавших с ограниченной трудоспособностью у лиц с проникающими и непроникающими ранениями черепа. Наряду с астено-невротическим синдромом это свидетельствует о силе воздействия современных ранящих снарядов, приводящих как к диффузному поражению всего мозга, так и формированию очагов его разрушения. При этом разница в длительности наблюдения в наших исследованиях (10 лет) и по материалам ВОВ (7 лет) не имеет особого значения, поскольку трудоспособность существенно изменяется в первые годы после ранения и половина раненых (53–47,7%) имела пожизненное ее ограничение.

Заключение. Таким образом, наряду с хорошими результатами лечения основной части раненых, свидетельствующими об эффективности оказания медицинской помощи на этапах эвакуации в сложных географических условиях Афганистана, многие из них вследствие осо- бенностей воздействия современных ранящих снарядов и тяжести ранения имели ограничение трудоспособности и нуждались в амбулаторном и санаторно-курортном лечении.

Анализ анкет лиц, перенесших огнестрельные ранения черепа, свидетельствует о том, что наряду с органическими изменениями имелись и функциональные, приводящие к ограничению трудоспособности. В целях улучшения функциональных результатов лечения необходимо в раннем периоде после травмы шире использовать доступные методы медицинской реабилитации и восстановительного лечения.

Именно с этой целью в период афганских событий как в 40-й армии, так и в пределах Краснознаменного Туркестанского военного Округа для лечения раненых были созданы Центры медицинской реабилитации. В последующем значительная часть пораженных в череп получала восстановительное лечение в госпиталях для лечения ветеранов войн по месту жительства, а также в военных санаториях, в том числе в Центральных санаториях МО СССР и РФ.