Послеоперационная реинфузия крови при эндопротезировании суставов

Е.B. Zhiburt, V.А. Maximov, K.G. Ismailov, А.А. Vergopulo

По данным Минздравсоцразвития России потребность населения нашей страны в эндопротезировании суставов удовлетворена на 6,7% [4]. Планируемое увеличение количества операций эндопротезирования, других агрессивных высоких медицинских технологий, без активизации донорства крови приведет (и уже приводит) к дефициту компонентов аллогенной крови [3]. Выходом из сложившейся ситуации может быть внедрение в хирургическую практику технологий сбережения аутологичной крови. Общей проблемой технологий аутогемотрансфузий является их относительно высокая стоимость и трудоемкость. При дооперационном резервировании крови есть риск снижения кислородтранспортной функции крови. В то же время особенностью операций эндопротезирования является неизбежная послеоперационная кровопотеря из поврежденных губчатых костей. Сбор и возврат излившейся крови, особенно при значительном объеме кровопотери, позволяет избежать послеоперационной анемии и трансфузий аллогенной крови.

Послеоперационная реинфузия аутокрови производится, как правило, после кардиохирургической, ангиохирургической или ортопедической операции с обработкой крови или без нее [2].

Послеоперационная реинфузия крови из стерильных дренажей проводится при высоком темпе ее поступления (100 мл/ч и более) и высоком содержании гемоглобина (60 г/л и более). Противопоказаниями к послеоперационной реинфузии являются микробное загрязнение дренажной крови (она сохраняет свою стерильность в течение 6 часов после операции), гемолиз (содержание свободного гемоглобина более 5 г/л), нарушение герметичности дренажных систем, а также наличие у больного выраженной почечно-печеночной недостаточности.

Излившуюся кровь собирают после операции в стерильные емкости и реинфузируют через микроагре-гатный фильтр. Переливание собранной после операции крови должно быть выполнено в первые 6 ч после начала сбора.

Таким образом, послеоперационная реинфузия позволяет скорригировать анемию без использования аллогенной крови. Однако важно предусмотреть возможное изменение функционального состояния тромбоцитов, системы свертывания, активации комплемента, степени гемолиза и протеолиза в дренажной крови.

Возможны несколько вариантов технического выполнения аутогемотрансфузии [2].

Применение аппаратной послеоперационной реинфузии проблематично вследствие небольшого и нестандартного объема дренажной крови, высокой стоимости расходных материалов. Оптимальным решением для послеоперационной реинфузии является использование специальных устройств одноразового применения [1].

По данным европейского исследования (225 хирургических центров) трансфузионной тактики при артропластике коленного и тазобедренного суставов – не используют аутологичную кровь у 5% пациентов, а 6% пациентов получают аутологичную кровь только методом послеоперационной реинфузии (табл.) [16].

Str u mper D. и соавт. использовали реинфузию крови при эндопротезировании суставов у 135 пациентов. 96 пациентов составили исторический контроль. Излившуюся кровь возвращали либо при достижении объема 500 мл, либо спустя 6 часов после операции. Аутотрансфузии позволили сократить долю реципиентов аллогенной крови с 35% до 22% (p< 0,001) при отсутствии различий в периоперационной динамике содержания гемоглобина [22].

При протезировании коленного сустава использование послеоперационной реинфузии позволяет сократить переливание аллогенной крови на 65%, с 0,91 до 0,29 дозы эритроцитов на операцию [21].

По данным Mu n oz M. и соавт. при одностороннем протезировании коленного сустава использование послеоперационной реинфузии позволяет сократить переливание аллогенной крови на 37%, с 1,31 до 0,29 дозы эритроцитов на операцию. Полагают, что изолированное применение послеоперационной реинфузии наиболее эффективно в группе пациентов с дооперационным уровнем гемоглобина более 130 г/л. Если дооперационный уровень гемоглобина менее указанной величины, то для снижения потребности в аллогенной крови могут потребоваться другие методы аутогемотрансфузии [13].

Средний объем послеоперационной реинфузии составил 437 мл при протезировании тазобедренного сустава, 883 мл при протезировании коленного сустава и 1713 мл при протезировании двух коленных суставов. Это позволило не использовать аллогенную кровь у 99 из 135 пациентов [10].

Среди пациентов с протезированием коленного сустава у 58 была выполнена послеоперационная реинфузия крови, а у 59 – нет. При использовании реинфузии потребность в аллогенных трансфузиях сокращается с 78% в контрольной группе до 34% в исследуемой группе. Сделан вывод о том, что реинфузия небольших или средних объемов дренажной крови может безопасно применяться в клинической практике и уменьшать потребность в аллогенных трансфузиях [6].

У 375 пациентов с протезированием коленного сустава исследовали эффективность послеоперационной реинфузии неотмытой фильтрованной крови, собранной с использованием одноразовых устройств (208 человек), предоперационного резервирования 1–4 доз аутокрови и послеоперационной реинфузии (50 человек), 117 пациентов получали аллогенные гемокомпоненты. Послеоперационная реинфузия сокращает потребность в аллогенных трансфузиях (в среднем 2,7 доз) по сравнению с контрольной группой (в среднем 4,2 дозы). Наименьшая потребность в аллогенных трансфузиях (в среднем 1,7 дозы) – при сочетании послеоперационной реинфузии с предоперационным резервированием аутокрови [27].

Полагают, что реинфузия аутологичной крови дешевле трансфузии донорской крови только в том случае, когда не используется дополнительная обработка [7].

Umlas J. и соавт. отмечают, что рутинное использование устройств для сбора дренажной крови при эндопротезировании суставов не оправдано, поскольку лишь 6% пациентов теряли объем эритроцитов равный или более дозе аллогенных эритроцитов (180 мл) [24]. При исследовании экономической эффективности послеоперационной реинфузии эритроцитов в 1999 году в США установлено, что эффективны устройства дешевле 73 долларов США, либо применение процедуры при объеме реинфузии более 600 мл [11].

Umlas J. и соавт. установили, что переживаемость и полупериод циркуляции эритроцитов дренажной кро- ви, собранных в течение трех часов после операции не отличаются от аналогичных показателей эритроцитов венозной крови [25].

Риск послеоперационной реинфузии связан с двумя позициями: во-первых, возможное потенциальное повреждение клеток и неконтролируемый уровень свободного гемоглобина. Во-вторых, активация коагуляционного потенциала дренажной крови. Показано, что в низковакуумных системах потенциальное повреждение эритроцитов минимально [8].

Констатировано отсутствие существенных изменений свертывания крови пациентов после реинфузии с использованием низковакуумных систем [7, 20]. Эти изменения не отличались от реципиентов аутологичных эритроцитов, обработанных на аппарате Cellsaver. Gru-nborg H. et al. с использованием метки 51Cr определяли длительность циркуляции эритроцитов дренажной крови, собранной и реинфузированной с использованием системы однократного применения после протезирования коленного сустава. Падение активности изотопа со 100% до 50% произошло в течение 21 дня, аналогично эритроцитам консервированной аутологичной крови [9].

Среди пациентов, получивших послеоперационную реинфузию, повышение температуры тела сочеталось с увеличением концентрации гистамина и простагландина Е2 [18]. Этого явления можно избежать, выполняя переливание медленно – в течение 1–2 часов [26]. По результатам проспективного рандомизированного исследования у 232 пациентов с протезированием тазобедренного сустава при послеоперационной реинфузии 300–1000 мл неотмы-той крови через микроагрегатный фильтр не наблюдали осложнений или эпизодов гипотензии, нарушений деятельности сердца и легких, коагулопатии и фебрильных реакций. При этом существенно сокращается потребность в трансфузиях аллогенной крови [5].

В дренажной крови (250–1000 мл) было значительно повышено содержание биоактивных субстанций из разрушенных лейкоцитов и тромбоцитов (гистамин, катионный эозинофильный белок, эозинофильный белок X, миелопероксидаза, ингибитор активатора плазминогена

Табл. 1. Методы заготовки аутологичной крови по данным OSTEO – европейского исследования (225 хирургических центров) трансфузионной тактики при артропластике коленного и тазобедренного суставов *

	Без аутокрови	Комбинация методов	Только один метод	Методы заготовки крови (при использовании одного метода)
				Дооперационно	ОНГ	Интраоперационно	Послеоперационно
Все пациенты	51 (1680)	17 (550)	33 (1089)	19 (634)	1 (44)	6 (202)	6 (209)
Операция
Первично односторонне ТБС	49 (849)	16 (279)	34 (589)	23 (397)	1 (22)	6 (106)	4 (64)
Первично двусторонне ТБС	57 (13)	17 (4)	26 (6)	17 (4)	0 (0)	9 (2)	0 (0)
Первично односторонне коленный	51 (437)	16 (142)	33 (287)	14 (119)	1 (12)	6 (48)	13 (108)
Первично двусторонне коленный	56 (5)	11 (1)	33 (3)	22 (2)	0 (0)	0 (0)	11 (1)
Ревизия ТБС	51 (123)	25 (60)	25 (60)	12 (30)	2 (5)	8 (19)	3 (6)
Ревизия КС	55 (32)	19 (11)	26 (15)	9 (26)	0 (0)	5 (3)	12 (7)

* Пропущенные данные обусловили некоторое расхождение результатов. Данные представлены в процентах, в скобках – абсолютное значение.

типа 1, активированный фактор комплемента 3 (C3a). Тем не менее, после реинфузии содержание этих веществ, как и состояние системы свертывания в крови пациента не изменяется [17]. Можно согласиться с мнением Л.Б. Левченко (2001), что, по-видимому, реинфузия в объеме до 1000 мл не приводит к развитию клинически значимой коагулопатии.

Риск развития почечной недостаточности вследствие блокады почечных канальцев свободным гемоглобином достаточно условен – таких клинических случаев в литературе не описано [7]. Тем не менее, именно вследствие этого гипотетического риска противопоказаниями к аутогемотрансфузии считают состояния с нарушенной фильтрацией: почечную недостаточность и шок [19]. По данным Dietrich W. при переливании дренажной крови в кардиохирургии потребность в аллогенных гемокомпонентах сокращается на 25–50%, что авторы связывают с хорошими объем-замещающими свойствами дренажной крови с высокой концентрацией белка плазмы [19].

Mu n oz M. и соавт. не выявили отклонений клеточного иммунного ответа при послеоперационной реинфузии неотмытой дренажной крови от динамики параметров клеточного иммунитета (снижение количества Т- и NK-клеток, но не В-клеток) [15]. Этой же группой авторов установлен идентичный профиль послеоперационного острофазового ответа в трех группах пациентов: 1) с послеоперационной реинфузией неотмытой дренажной крови; 2) с послеоперационной реинфузией неотмытой дренажной крови, обедненной лейкоцитами; 3) без послеоперационной реинфузии. Сделан вывод о безопасности послеоперационной реинфузией неотмытой дренажной крови и поставлен вопрос об эффективности лейкофильтрации [14].

В Индианаполисе, США, проведено сравнительное рандомизированное исследование закрытых систем сбора дренажной крови Solcotrans Plus и Stryker-CBC ConstaVAC. Анализ опросников медицинских сестер с использованием биномиального теста показал, что значительное предпочтение отдается системе Stryker-CBC ConstaVAC из-за простоты использования. Однако Solcotrans Plus имеет превосходство по показателю «затраты-эффективность» вследствие большего объема реинфузируемой крови. Частота встречаемости побочных эффектов при использовании этих двух систем не отличается [23].

Кроме упомянутых выше в России проходили апробацию системы: Transolog Low Vacuum Set (EMS Medical Group Ltd, Великобритания), SureTrans System (Davol Inc., США), Handy Vac (Maersk Medical, Дания). Предстоит определить оптимальные медико-экономические показания к применению конкретной системы в конкретных условиях.