Послеоперационнные осложнения в хирургии толстой кишки БО

Хирургические вмешательства на толстой кишке относятся к «загрязненным» и «грязным» операциям и характеризуются высоким риском послеоперационной раневой инфекции [3]. Наиболее грозным осложнением послеоперационного периода является несостоятельность толстокишечных анастомозов, приводящая к послеоперационному перитониту, внутрибрюшным абсцессам, кишечным свищам. Несостоятельность толстокишечных анастомозов характеризуются высокой летальностью. По данным литературы, частота несостоятельности при операциях на толстой кишке колеблется от 3 до 69% [1–3].

Высокая частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в хирургии ободочной и прямой кишки диктует необходимость дальнейшего изучения структуры осложнений, зависимости ее от различных методик операций и способов послеоперационного ведения, а также разработки новых эффективных методов профилактики и лечения раневой инфекции.

С 1990 года на 3-х клинических базах кафедры было оперированы 752 больных с заболеваниями толстой кишки. Мужчин было 395 и женщин 357. Большинство больных 581 из 752, т.е. 77,3% были первично оперированы по поводу рака толстой кишки. 352 операции (46,8%) было выполнено в экстренном и 400 (53,2%) в плановом порядке.

В плановом порядке больные были оперированы по поводу рака правой половины ободочной кишки (82), поперечно-ободочной кишки (12), левой половины ободочной кишки (32), сигмовидной кишки (81), рака прямой кишки (83), колостом у больных перенесших, операции Гартмана или типа Гартмана (92). 18 больных с неопухолевыми заболеваниями толстой кишки были оперированы по поводу дивертикулеза, мегаколон, бо- лезни Крона, толстокишечных свищей, хронического толстокишечного стаза.

В экстренном порядке были оперированы 352 больных, в том числе по поводу рака толстой кишки осложненного острой толстокишечной непроходимость (236), перитонитом (67) и кровотечением (3). Всего по поводу рака толстой кишки в экстренном порядке были оперированы 83,8% больных. У 58 больных экстренная патология толстой кишки имела неопухолевый характер и включала в себя: перфорацию дивертикулов ободочной кишки (18), ранения толстой кишки (10), перфорации ободочной кишки при колитах и болезни Крона (8), мезентериальный тромбоз (7), заворот сигмовидной кишки (5) и пр.

У 442 больных (58,8%) выполнены резекции ободочной и прямой кишки с формированием первичных межкишечных анастомозов, у 327 при плановых и у 115 при экстренных операциях. В этой подгруппе у 181 были сформированы илео-коло, – у 153 коло-коло – и у 108 больных коло-ректоанастомозы.

При 310 (41,2%) вмешательствах произведены резекции толстой кишки типа Гартмана или выведение разгрузочных толстокишечных стом.

Послеоперационные осложнения имели место у 213 больных, что составило 28,3%. Из них у 141 больных (18,8%) было 1 осложнение, у 43 больных (5,8%) было по 2 осложнения и у 31 больного (4,3%) встретилось 3 и более осложнений. По поводу послеоперационных осложнений были повторно оперированы 97 больных (12,9%).

Для детализации все виды послеоперационных осложнений были разделены на 4 группы – раневые, ин-траабдоминальные, экстраабдоминальные и осложнения со стороны кишечных стом.

Раневые осложнения отмечены в 17,8% случаев, из них нагноения операционных ран были у 91 больного (12,1%), серомы и инфильтраты у 23 (3,1%) и эвентрации у 16 (2,1%) и пр.

Интраабдоминальные осложнения имели место в 12,5% случаев, из них несостоятельность толстокишечных анастомозов встретили у 24 больных (5,6% из расчета на число больных с анастомозами, n=426), послеоперационный перитонит у 21 (2,8%), абсцессы брюшной полости у 21 больных (2,8%), ранняя спаечная кишечная непроходимость у 8 (1,1%), желудочно-кишечные кровотечения, потребовавшие повторной операции у 7 (0,9%), внутри-брюшное кровотечение у 3 (0,4%) и кишечные свищи у 2 (0,7%), гангренозный холецистит, инфильтрат брюшной полости, анастомозит.

Несостоятельность илео-колоанастомозов была у 6 больных (из 181), коло-колоанастомозов – у 15 (из 153) и коло-ректоанастомозов – у 3 (из 92). Наиболее часто несостоятельность анастомозов отмечена после резекции сигмовидной кишки (7) и левосторонней гемиколонэктомии (7). У 12 из 24 больных несостоятельностью толстокишечного анастомоза закончилась летальным исходом (50%).

Экстраабдоминальные послеоперационные осложнения встретили у 76 больных (10,1%). К ним мы отнесли пневмонии у 37 больных (4,9%), плеврит у 7 (0,9%), тромбофлебит вен нижних конечностей у 9 (1,2%), цистит у 6 (0,8%), тромбоэмболию легочной артерии у 6 (0,8%), острый инфаркт миокарда у 3 (0,4%), пиелонефрит у 3 больных (0,4%) и пр., к которым мы отнесли острое нарушение мозгового кровообращения, ателектазы легких, пролежни, острую задержку мочи.

Осложнения со стороны кишечных стом встретились у 29 больных, что составило 9,4%. Нагноение отмечено у 16 больных (5,4%), из них у 4 больных нагноение носило характер обширной флегмоны брюшной стенки. У 5 больных имелся ограниченный некроз стомы и у 8 ретракция стомы (4,9%), приведшая к миграции кишки в брюшную полость и развитию послеоперационного калового перитонита, с летальтальным исходом у 5 больных. Наибольшее число осложнений наблюдали при выведении колостом столбиком с подшиванием кишки к коже и плоских колостом.

Летальность после хирургических вмешательств на толстой кишке составила 10,1% (76 больных). Основными причинами летальных исходов были перитонит 56,8%, сердечно-легочная недостаточность 22,4. Летальность после экстренных операций (21,4%) была более чем в 8 раз выше, чем после плановых вмешательств (2,6%).

В целом, частота послеоперационных осложнений при экстренных вмешательствах на толстой кишке была существенно выше, чем при плановых операциях.

В среднем длительность стационарного лечения больных с хирургической патологией толстой кишки составила 30,5 койко-дня. При этом послеоперационный койко-день составил 20 суток, при неосложненном течении послеоперационного периода эти показатели составили 17 суток и при развитии послеоперационных осложнений – 34,1 койко-дня соответственно, т.е. увеличивалась почти вдвое.

Представляет интерес зависимость характера и частота послеоперационных осложнений от методики формирования кишечного шва. В описываемой группе больных межкишечные анастомозы были сформированы ручным нитяным швом у 176 больных, аппаратом НЖКА-60 с силиконовыми фиксаторами компрессии у 102 больных, аппаратом АКА-2 или АКА-4 у 53 больного и аппаратом АСК у 104 больных. Различия в частоте послеоперационных осложнений в зависимости от методики кишечного шва представлены в таблице №1.

Табл. 1. Сравнительная частота послеоперационных осложнений после операций на толстой кишке в зависимости от методики кишечного шва

Как представлено в таблице, у больных с ручным нитяным кишечным швом имелся наибольший процент послеоперационных осложнений (33%), несостоятельности кишечного шва (6,8%), послеоперационного перитонита, включая абсцессы брюшной полости (5,8%), летальности (10,2%) и повторных операций (15,3%). Наименьшее число осложнений мы отметили в группе больных, у которых были сформированы круговые компрессионные толстокишечные анастомозы аппаратом АКС (аппарат сшивающий компрессионный). Частота несостоятельности кишечных швов при использовании аппарата АСК составила 1,9%, что в 3,5 раза ниже, чем при ручном нитяном кишечном шве.

Таким образом, частота послеоперационных осложнений после операций на ободочной и прямой кишках неоправданно высока и встречается у 29,7% больных. Послеоперационные осложнения сопровождаются высокой летальностью (10,4%), удлиняют сроки стационарного лечения, приводят к значительным материальным затратам. Высокая частота послеоперационных осложнений и летальность при операциях на толстой кишке диктует обязательное использование комплексной профилактики осложнений, включающей в себя профилактику инфек- ции, раневых осложнений, бронхо-легочных осложнений, использование эффективных методик антибиотикоте-рапии и современных антибиотиков, надежных методик формирования кишечного шва, выведения колостом, дренирования брюшной полости, назо-интестинальной интубации.