Послеоперационные осложнения реконструктивно-восстановительных операций у больных опухолями головы и шеи

В Российской Федерации отмечается неуклонный рост заболеваемости злокачественными опухолями (ЗНО) области головы и шеи [1]. В настоящее время при лечении злокачественных опухолей области головы и шеи основным методом является комбинированное лечение, включающее лучевую или химиолучевую терапию и хирургическое вмешательство [2]. Особенностью хирургического лечения ЗНО данной локализации является то, что даже небольшой опухолевый процесс нередко служит показанием для выполнения обширных резекций, которые влекут за собой нарушение жизненно важных функций, возникновение косметических дефектов, что снижает качество жизни больного. У пациентов после подобных операций часто отмечаются затруднения при приеме пищи и дыхании [3]. На современном этапе развития клинической онкологии эффективность лечения оценивается не только по показателям общей и безрецидивной выживаемости, но и по качеству жизни, вследствие чего не менее важным аспектом в лечении данной категории больных являются реконструктивнопластические операции [4].

Реконструктивно-пластические операции при ЗНО головы и шеи способствуют восстановлению утраченных функций и получению максимально приемлемого косметического результата, однако они могут быть сопряжены с развитием послеоперационных осложнений [5]. В ряде случаев эти осложнения могут быть как типичными для всех хирургических вмешательств, так и характерными только для реконструктивно-пластического лечения (частичный или полный некроз лоскута, тромбоз микрососудистых анастомозов, осложнения со стороны донорской области и др.) [6]. Особенности течения послеоперационного периода и причины возникновения специфических осложнений после реконструктивно-пластических операций являются актуальной проблемой.

Целью исследования явилась оценка непосредственных результатов хирургических лечения больных злокачественными новообразованиями головы и шеи с реконструктивно-пластическим компонентом с анализом причин возникновения послеоперационных осложнений.

Таблица 1/table 1

Распределение больных сравниваемых групп в зависимости от распространенности и локализации опухолевого процесса distribution of patients in the compared groups depending on the advance and localization of the tumors

Критерий/	I группа/I group	II группа/II group
Criterion	(n=172)	(n=100)

Местная распространенность опухолевого процесса (Т)/ Local prevalence of the tumor (T)

Т1	13 (8 %)	8 (8 %)
Т2	24 (14 %)	14 (14 %)
Т3	74 (43 %)	51 (51 %)
Т4	61 (35 %)	27 (27 %)
Статус лимфатических узлов шеи (N)/ Neck lymph node status (N)
N0	132 (76,7 %)	72 (72 %)
N1	31 (18 %)	21 (21 %)
N2	9 (5,3 %)	7 (7 %)
Локализация опухолевого процесса/ Tumor localization
Язык/Tongue	41 (24 %)	24 (24 %)
Нижняя челюсть/Lower jam	34 (20 %)	15 (15 %)
Верхняя челюсть/Upper jam	24 (14 %)	26 (26 %)
Дно полости рта/Floor of the mouth	17 (10 %)	14 (14 %)
Щека/Cheek	17 (10 %)	3 (3 %)
Кожа лица и волосистой части головы/Skin of the face and scalp	13 (7 %)	4 (4 %)
Гортань и гортаноглотка/Larynx and hypopharynx	11 (6 %)	12 (12 %)
Другая локализация/Other localizations	15 (9 %)	2 (2 %)

Материал и методы

В исследование было включено 272 больных с морфологически верифицированными злокачественными опухолями области головы и шеи, получавших хирургическое лечение в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского НИМЦ в период с 2008 по 2018 г., которые были разделены на 2 группы: первая (основная) группа – 172 пациента, из них 107 (62 %) мужчин и 65 (38 %) женщин, средний возраст – 50,5 ± 12,2 (20–74) года, которым одновременно с радикальным удалением опухоли был выполнен реконструктивнопластический этап; вторая (контрольная) группа – 100 больных, из них 60 (60 %) мужчин и 40 (40 %) женщин, средний возраст – 56 ± 11 (24–78) лет, которым выполнено только радикальное удаление опухоли. Больные обеих групп были сопоставимы по локализации первичной опухоли, стадии, возрасту и объему выполненного хирургического лечения на первичном очаге и лимфатических путях шеи (табл. 1). Больным обеих групп чаще всего выполнялись резекции нижней и верхней челюсти, а также языка (табл. 2). Предшествующее лечение в анамнезе имели 126 (73 %) больных первой группы: из них у 65 – лучевая терапия, в том числе у 28 – в комбинации с хирургическим лечением, у 49 – химиолучевая терапия, в том числе у 14 – в комбинации с хирургическим лечением, у 4 – химиотерапия, в том числе у 1 – в комбинации с хирургическим лечением, у 8 – хирургическое лечение.

В качестве реконструктивного материала у больных первой группы в 50 (29 %) случаях использовались ротированные лоскуты, в 122 (71 %) – свободные реваскуляризированные лоскуты (табл. 3). Использовано 77 (44,8 %) перфорантных лоскутов. Число перфорантных сосудов при использовании перфорантных лоскутов варьировало от 1 до 4 (лоскуты с 1 и 2 перфорантами были использованы по 35 раз каждый). Количество наложенных микрососудистых анастомозов варьировало от 2 до 5 (в 79 из 121 операции с использованием свободных лоскутов было по 2 анастомоза – 65 %). В качестве реципиентных артерий были использованы: лицевая – 95 (55,2 %) случаев, щитовидная – 13 (7,6 %), височная – 6 (3,5 %), поперечная артерия шеи – 2 (1,2 %), другие – 4 (2,3 %) случая. В качестве реципиентных использовались следующие вены: лицевая – 74 (43 %), наружная яремная – 9 (5,2 %), лицевая + наружная яремная – 9 (5,2 %), щитовидная – 6 (3,5 %), височная – 5 (3 %), другие – 17 (9,9 %) случаев. В 19 (11 %) случаях для реконструкций опорных структур челюстно-лицевой области использовались различные искусственные имплантаты: биокерамические – в 18 (10,5 %), индивидуальный титановый протез – в 1 (0,6 %) случае.

В ходе исследования было проведено сравнение двух групп по частоте возникновения осложнений. Для группы с реконструктивно-пластическим компонентом была проанализирована частота осложнений в зависимости от следующих факторов: пол

Таблица 2/table 2

Распределение больных сравниваемых групп в зависимости от объема хирургического лечения distribution of patients in the compared groups depending on the surgery

Объем операции/ Surgery	I группа/I group (n=172)	II группа/II group (n=100)
Резекция нижней челюсти/Lower jam resection	38 (22 %)	15 (15 %)
Резекция верхней челюсти/Upper jam resection	21 (12 %)	26 (26 %)
Комбинированная резекция верхней и нижней челюстей/ Combined lower and upper jams resection	4 (2 %)	-
Резекция языка/Tongue resection	25 (15 %)	17 (17 %)
Комбинированная резекция языка, дна полости рта, нижней челюсти/ Combined tongue, floor of the mouth and lower jam resection	31 (18 %)	20 (20 %)
Резекция кожи щечной области и губы/Resection skin of cheek region and lip	11 (6,5 %)	5 (5 %)
Широкое иссечение опухоли кожи/Wide excision of skin tumor	4 (2 %)	4 (4 %)
Резекция гортани, гортаноглотки и ротоглотки/ Larynx, hypopharynx and oropharynx resection	9 (5,5 %)	12 (12 %)
Паротидэктомия/Parotidectomy	1 (0,5 %)	1 (1 %)
Отсроченная реконструкция нижней челюсти	6 (3,5 %)	-
Отсроченная реконструкция верхней челюсти и носа/ Delayed reconstruction of the upper jaw and nose	14 (8 %)	-
Отсроченная реконструкция мягких тканей лица и шеи/ Delayed reconstruction of the soft tissue of face and neck	8 (5 %)	-
Таблица 3/table 3 Используемые лоскуты для устранения дефектов у больных первой группы used flaps for elimination of defects in patients of the first group
Используемые лоскуты/ Used flaps	Количество пациентов/ Number of patients
Костный и костно-кожный малоберцовый лоскут/Bone and osteocutaneous peroneal flap		46 (26,5 %)
Передне-боковой лоскут бедра/Anterolateral thigh flap		36 (21 %)
Лучевой лоскут/Radial flap		22 (12,8 %)
Торако-дорзальный лоскут/Thoraco-dorsal flap		6 (3,5 %)
Лопаточный лоскут/Scapular		5 (3 %)
Медиальный суральный лоскут/Medial sural flap		5 (3 %)
Лоскут из большого сальника/Great omentum flap		1 (0,6 %)
Лоскут из подвздошного гребня/Iliac crest flap		1 (0,6 %)
Пекторальный лоскут/Pectoral flap		26 (15 %)
Подбородочный лоскут/Chin flap		24 (14 %)

Таблица 4/table 4

Осложнения/Complications	I группа/I group (n=172)	II группа/II group (n=100)
Полный некроз лоскута/Complete flap necrosis	17 (10 %)	-
Частичный некроз лоскута/Partial flap necrosis	13 (7,5 %)	-
Воспаление в области реконструкции/ Inflammation in the area of reconstruction	9 (5,4 %)	-
Осложнения со стороны донорской области/Complications from the donor area	2 (1,2 %)	-
Остеомиелит нижней челюсти/Osteomyelitis of the lower jaw	2 (1,2 %)	2 (2 %)
Гематома в области реконструкции/Hematoma in the area of reconstruction	2 (1,2 %)	2 (2 %)
Диастаз швов/Diastasis of sutures	1 (0,5 %)	13 (13 %)
Серома/Seroma	1 (0,5 %)	-
Плексит плечевого сплетения/Plexitis of the brachial plexus	1 (0,5 %)	1 (1 %)
Желудочное кровотечение/Gastric bleeding	1 (0,5 %)	1 (1 %)
Остановка сердечной деятельности в раннем послеоперационном периоде/ Cardiac arrest in the early postoperative period	1 (0,5 %)	-
Всего/Total	50 (29 %)	19 (19 %)

Количество послеоперационных осложнений в сравниваемых группах the number of postoperative complications in the compared groups

и возраст пациента, вариант реконструктивного материала, локализация опухолевого процесса, предшествующее лечение, число микрососудистых анастомозов и перфорантных сосудов в лоскуте, а также частота продолженного опухолевого процесса и метастазов в регионарные лимфатические узлы шеи. Для статистического анализа был использован критерий χ2 Пирсона.

Результаты

При анализе частоты послеоперационных осложнений в сравниваемых группах установлено, что при радикальных вмешательствах с реконструктивно-пластическим компонентом осложнения возникли у 50 (29 %) больных, тогда как в группе без реконструктивно-пластического компонента – в 19 (19 %) случаях (табл. 4), различия не являются значимыми (p>0,05). Большая часть осложнений в группе с реконструктивнопластическим этапом специфична для таких операций и связана с использованием различных лоскутов и выполнением микрососудистого этапа, чего не было у больных контрольной группы. В группе стандартных методик без реконструктивнопластического компонента чаще возникал диастаз швов (в 13%), что, на наш взгляд, связано с повышенным натяжением местных тканей при закрытии обширных дефектов.

При анализе факторов, влияющих на частоту осложнений после операций с реконструктивнопластическим компонентом, установлено, что пол и возраст больного существенно не влияли на частоту возникновения осложнения. Так, у женщин осложнения были отмечены в 28 % случаев, а у мужчин – в 31 % случаев (p>0,05). В группе больных моложе 50 лет осложнения отмечались в 19/56 (34 %) случаях. В группе больных 50 лет и старше осложнения зафиксированы в 29/93 (31 %) случаях (p>0,05). Таким образом, различия по частоте послеоперационных осложнений в зависимости от пола и возраста не являются значимыми.

Установлено, что при использовании ротированных лоскутов послеоперационные осложнения возникли у 7/50 (14 %) больных, свободных ре-васкуляризированных лоскутов – у 43/122 (35 %) пациентов, различия статистически значимые (p<0,05). При сравнении результатов операций с применением различных методик выявлено отсутствие существенных различий в частоте осложнений при использовании мягкотканых и костно-мягкотканых свободных реваскуляри-зированных лоскутов. Так, при выполнении 71 реконструктивной операции с использованием свободных мягкотканых реваскуляризированных лоскутов осложнения возникли в 26 (36,5 %) случаях. При выполнении 51 реконструктивной операции с использованием свободных реваску-ляризированных костно-мягкотканых лоскутов осложнения были отмечены в 18 (35 %) наблюдениях (p>0,05).

Также была проанализирована частота осложнений в зависимости от используемого лоскута. При использовании малоберцового лоскута осложнения были зафиксированы в 15/45 (30 %) случаях, применении переднебокового лоскута бедра – в 13/35 (37 %), лучевого лоскута – в 8/22 (36,5 %) наблюдениях. Выяснилось, что при использовании различных свободных реваскуляризированных лоскутов значимых различий в частоте возникновения осложнений нет (p>0,05). При использовании пекторального лоскута осложнения возникли в 3 случаях из 26 выполненных операций – 11,5 %, при использовании подбородочного лоскута – в 4 случаях из 24 операций – 16,5 %. Данные различия также не являются значимыми (p>0,05).

Из 58 реконструктивно-пластических операций на верхней и нижней челюстях послеоперационные осложнения развились в 23 случаях, т.е. частота осложнений в данной группе составляет 39,6 %. При выполнении остальных 114 реконструктивнопластических операций (не связанных с восстановлением верхней и нижней челюсти) осложнения возникли в 27 (23,7 %) случаях. Статистически значимо чаще осложнения возникали при реконструкции верхней и нижней челюсти (p<0,05).

Была проанализирована частота развития послеоперационных осложнений в зависимости от вида предшествующего лечения. Из 37 пациентов, ранее получивших курс лучевой терапии, у 10 (27 %) зафиксированы различные осложнения. Из 49 больных, которым ранее проводилась химио-лучевая терапия, в 18 (37 %) случаях отмечены различные осложнения. Из 28 больных, ранее получивших комбинированное лечение с использованием лучевой терапии и хирургического лечения, в 9 (32%) случаях возникли осложнения. Значимых различий в частоте послеоперационных осложнений в зависимости от предшествующего лечения не выявлено (p>0,05). Минимальная частота осложнений отмечена при отсутствии предшествующего лечения – 22 % (10 осложнений после 46 операций).

Также была проанализирована связь количества микрососудистых анастомозов с возникновением послеоперационных осложнений. Установлено, что увеличение числа анастомозов не приводит к снижению частоты осложнений. Так, при наложении 2 анастомозов (1 артериальный и 1 венозный) осложнения наблюдались у 29/79 (37 %) больных. При наложении 3 микрососудистых анастомозов (1 артериальный и 2 венозных) осложнения возникли у 14/40 (35 %) пациентов (p>0,05).

Проанализирована связь выбора перфорантного лоскута с возникновением послеоперационных осложнений. При наличии 1 перфорантного сосуда в лоскуте осложнения возникли после 13/35 (37 %)

операций, при наличии 2 перфорантых сосудов – после 9/35 (26 %) хирургических вмешательств. Увеличение перфорантных сосудов до 3 послужило причиной осложнений в 50 % случаев (в 3 из 6 операций). Был сделан вывод, что оптимальное число перфорантных сосудов 2. Однако ввиду малого количества наблюдений с использованием лоскутов с 3 перфорантными сосудами утверждать о росте частоты осложнений с увеличением количества перфорантных сосудов нельзя, так как различия статистически не достоверны (p>0,05).

Частота возникновения местного рецидива и метастазов в регионарные лимфатические узлы в группе с реконструктивно-пластическим этапом была значимо ниже – 33 (19 %), чем при операциях без реконструктивно-пластического компонента – 32 (32 %) случая (p<0,05). Однако мы считаем, что выполнение реконструктивных операций не влияет на частоту рецидивов, и данное наблюдение может быть связано с отбором больных для реконструктивных операций либо с выполнением более обширных резекцией.

Обсуждение

Выполнение реконструктивно-пластических операций у больных злокачественными опухолями головы и шеи способствует более полному и быстрому восстановлению утраченных функций и получению максимально приемлемого косметического результата. Однако, как и большинство хирургических пособий, реконструктивно-пластические операции сопряжены с определенными послеоперационными осложнениями. В ряде случаев данные осложнения могут быть как типичными для всех хирургических вмешательств, так и характерными только для реконструктивно-пластического лечения (частичный или полный некроз лоскута, тромбоз микрососудистых анастомозов, осложнения со стороны донорской области и др.). Данные осложнения при выполнении реконструктивных операций в области головы и шеи развиваются чаще, чем при реконструкции других областей тела. A.K. Wong et al. провели анализ 778 реконструктивных операций, выполненных пациентам с дефектами различных локализаций: голова и шея, молочная железа, конечности, туловище. В исследовании отмечена большая частота некрозов лоскутов при реконструкции в области головы и шеи (9,6 %), чем при других локализациях: конечности – 5,6 %; молочная железа – 4,9 %; туловище – 2,5 %. Авторы связали частоту некрозов лоскута с длительностью операции – при вмешательствах продолжительнее 625 мин осложнения наблюдались в 2 раза чаще [7]. C.A. Zender et al. при использовании 65 костных лоскутов при реконструкции полости рта у онкологических больных в 29 % случаев наблюдали развитие ранних (полный и частичный некроз лоскута – в 5 % и 6 % соответ- ственно, раневые воспаления – в 15 %, гематомы – в 3 %) и в 29 % случаев поздних осложнений (воспаления, формирование свищей, остеомиелит) [8]. G.J. le Nobel et al. сообщают, что после микрохирургических реконструкций у больных ЗНО области головы и шеи частота послеоперационных осложнений составила 32,6 %, при этом полный и частичный некроз лоскутов наблюдались в 2 % и 1 % случаев соответственно. Следует отметить, что в большинстве наблюдений использовались мягкотканые лоскуты: лучевой – у 65 % (157 из 241), переднебоковой – у 36 % (87 из 241) больных. Авторы заключили, что курение, прием алкоголя, наличие сахарного диабета, заболевания периферических сосудов, инфаркт миокарда и ОНМК в анамнезе не увеличивают частоты осложнений [9]. В нашем исследовании частота всех послеоперационных осложнений при реконструктивнопластических операциях составила 29 %.

По мнению ряда авторов, на частоту возникновения послеоперационных осложнений в большей мере влияет состояние красной крови как на дооперационном этапе, так и во время операции, а также время, затраченное на выполнение реконструктивно-пластической операции. В качестве наиболее важных факторов развития послеоперационных осложнений у больных опухолями головы и шеи рассматривается анемия (гематокрит меньше 39 % у мужчин и 36 % – у женщин). Наличие анемии до операции достоверно повышает риск послеоперационных осложнений до 27,2 % и послеоперационную летальность до 2,1 % по сравнению с пациентами, имеющими нормальные показатели гематокрита (осложнения – 19,8 % и летальность – 0,5 %) [10].

Немаловажную роль играет выбор типа лоскута, который основывается на разнородности резецируемых тканей и протяженности дефекта [11]. Для восстановления дефектов области головы и шеи могут быть выбраны мягкотканые лоскуты или мягкоткано-костные лоскуты (кожно-костный, кожно-костно-мышечный). Большие по протяженности дефекты с резекцией костных структур требуют достаточно больших мягкотканых лоскутов с костным компонентом, которые могут быть получены только в свободном реваскуляризированном варианте. В противоположность этому при восстановлении небольших мягкотканых дефектов, без резекции костных структур, с успехом могут быть использованы ротированные лоскуты (лоскуты на ножке). Также на выбор метода реконструкции влияют предшествующее лечение и сопутствующая патология. Наличие рубцово-изменённых тканей в результате предшествующего лечения ставит под сомнение использование ротированных лоскутов с области шеи. Больных с тяжелой сопутствующей патологией, значительным дефицитом массы тела, выраженной опухолевой интоксикацией выполнение одномоментных реконструктивнопластических операций может привести к тяжелым соматическим осложнениям и увеличить риск летального исхода. На наш взгляд, для данной категории больных показано выполнение отсроченных реконструктивных операций после коррекции сопутствующей патологии и стабилизации всех жизненно важных функций.

В результате нашего исследования выявлены факторы, повышающие риск развития осложнений после реконструктивно-пластических операций:

– тип лоскута – использование ротированных лоскутов с меньшей вероятностью приводит к возникновению осложнений, чем свободных ре-васкуляризированных лоскутов (14 % и 35 % соответственно) (p<0,05), в связи с этим, при равных ожидаемых функциональных и косметических результатах, предпочтение нужно отдать регионарным (ротированным) лоскутам;

– локализация опухолевого процесса – частота осложнений при реконструктивно-пластических операциях по поводу ЗНО верхней и нижней челюстей выше (39,6 %), чем при других злокачественных опухолях в области головы и шеи (23,7 %) (p<0,05), что связано с более сложным этапом реконструкции при данной локализации;

– предшествующее лечение, наличие которого повышает вероятность осложнения; у больных, ранее получавших химиолучевое лечение, частота послеоперационных осложнений составила 37 % (p>0,05); при реконструктивных операциях у данной категории пациентов следует особое внимание уделять тщательному гемостазу, использовать реконструктивный материал достаточного объема для закрытия послеоперационного дефекта без натяжения, избегать выполнения сложных одномоментных реконструктивных операций с использованием протяженного костного компонента (при возможности показано выполнение отсроченной реконструкции), тщательно отбирать больных с учетом ожидаемого онкологического результата;

– число анастомозов и перфорантных сосудов в лоскуте – увеличение количества микрососу-дистых анастомозов и перфорантных сосудов в лоскуте не приводит к снижению частоты осложнений (p>0,05); оптимальное число перфорантных сосудов и количества микрососудистых анастомозов – 2. Следует отметить, что ввиду малого числа применения лоскутов с 3 перфорантными сосудами утверждение об увеличении частоты осложнений с увеличением количества перфорантных сосудов не может быть статистически достоверным.

Заключение

Основной целью реконструктивных операций является повышение качества жизни прооперированных пациентов. Однако внедрение реконструктивно-восстановительных методик в комбинированное лечение больных опухолями головы и шеи неразрывно связано с развитием специфических послеоперационных осложнений. Знание факторов, оказывающих значимое влияние на риск развития послеоперационных осложнений реконструктивно-пластических операций, дает возможность эффективно проводить мероприятия по их профилактике.