Послеоперационные осложнения у больных с цервикоторакальными ранениями и их лечение

Изучено течение послеоперационного периода у 117 пациентов, перенесших оперативное вмешательство, шестеро погибли на операционном столе. В результате хирургического лечения были получены следующие результаты.

Послеоперационный период протекал без осложнений у 65 из 117 пострадавших (55,6%). Различные виды осложнений были выявлены у 52 (44,4%). Из всех больных с осложнениями – 18 (15,4%) пациентов были переведены из других стационаров и 34 (29,1%) раненых первично оперированы в НИИ СП.

В ходе исследования все осложнения были систематизированы и разделены на группы:

• 1.    Осложнения, связанные с кровотечением.

• 2.    Тромбоэмболические осложнения.

• 3.    Осложнения гнойно-воспалительного характера.

• 4.    Прочие.

• 5.    Осложнения, не связанные с цервикоторакаль-ным ранением.

Кровотечение различной интенсивности в послеоперационном периоде выявлено у 18 пациентов в сроки от 1-16 суток. Повторное хирургическое вмешательство потребовалось 4 из них. При первичном вмешательства двоим из этих пострадавшим была выполнена хирургическая обработка раны на шее и дренирование плевральной полости. Однако, в связи с интенсивным поступлением крови по дренажам из плевральной полости через 1 час после операции, выполнены повторные вмешательства в виде торакотомии, прошивания межреберных сосудов и легкого. Сформировавшееся артерио-венозная аневризма между внутренней грудной артерией и подключичной веной на 9 сутки выявлена у 1 пациентки с колото-резаным цервикоторакальным ранением, ранением левого венозного угла и грудного протока. Аррозионное кровотечение явились причиной повторных вмешательств у 1 пациента с множественными обширными дефектами трахеи и пищевода, осложненными флегмоной шеи и тотальным медиастинитом. Больной перенес семь арро-зионных кровотечений (из щитовидных, общей сонной, подключичной артерии, брахиоцефального ствола).

У 14 пациентов в послеоперационном периоде в сроки от 2 до 15 суток, диагностирован гемоторакс объемом от 500 до 800 мл. Лечение пациентов проводилось при помощи малоинвазивных методов (пункции, дренирование плевральной полости силиконовыми трубками). В 8 наблюдениях лечение было эффективным. У 6 из 14 пациентов на 5-15 сутки отмечено развитие свернувшегося гемоторакса. Объем свернувшегося гемоторакса у 2 пациентов составил 300 см3, еще у 4 - 550 см3. Причинами свернувшегося гемоторакса были: неадекватное дренирование и санация плевральной полости во время хирургического вмешательства (n=1), ограничение оперативного пособия только хирургической обработкой раны на шее (n=4). Самовольное отключение пациента дренажной трубки от системы аспирации вследствие алкогольной деградации личности (n=1). В зависимости от объема, сроков возникновения для устранения свернувшегося гемоторакса применялись следующие лечебные мероприятия: ВТС (n=1), дренирование плевральной полости с применением протеолитических ферментов (n=5).

У 7 пострадавших диагностированы осложнения сосудистого генеза: окклюзионные тромбозы ранее ушитых вен, в 4 наблюдениях после ушивания внутренней яремной вены, еще у 2 больных после наложения бокового сосудистого шва подключичной вены. У 1 пострадавшего на 2 сутки после ушивания правой подключичной артерии развился оклюзионный тромбоз в зоне ушивания, клинически проявившей себя неврологическим дефецитом. 3 пострадавшим проводилась тромболитическая терапия. У 1 пострадавшей на 3 сутки после протезирования выявлен стеноз правой подключичной артерии на 50%.

Из общего количества больных с осложненным послеоперационным периодом у 21 диагностированы гнойно-воспалительные изменения, среди которых наиболее тяжелую группу составили пострадавшие с флегмоной шеи, медиастинитом, эмпиемой плевры. Сроки возникновения этих осложнений составили от 28 суток. У 16 пострадавших, гнойно-воспалительные изменения носили сочетанный характер. В 12 наблюдениях имелось сочетание медиастинита с флегмоной шеи - 4 пациентов, эмпиемы плевры в 4 наблюдениях. У 5 пострадавших диагностированы сочетание флегмоны шеи, медиастинита и эмпиемы плевры и только в 1 наблюдении, медиастинит протекал как изолированный процесс. Следует отметить, что причиной развития гнойного воспаления шеи и средостения в 9 наблюдениях была поздняя диагностика повреждений полых органов. Первоначально всем им была выполнена первичная хирургическая обработка шеи в других лечебных учреждениях. В 12 наблюдениях отмечено развитие заднего медиастинита, и только у 1 пациента медиастинит был передним. Вследствие развития гнойно-воспалительных изменений погибло 6 пациентов. Основной причиной смерти была интоксикация, обусловленная прогрессированием гнойного медиастинита, эмпиемы плевры, гнойного перикардита.