Послеоперационные троакарные грыжи: факторы риска и методы профилактики
Автор: Горский В.А., Армашов В.П., Шемятовский К.А., Глушков П.С., Азимов Р.Х., Туснолобова С.Д., Майорова Ю.Б.
Журнал: Московский хирургический журнал @mossj
Рубрика: Абдоминальная хирургия
Статья в выпуске: 2 (96), 2026 года.
Бесплатный доступ
Введение. Широкое использование лапароскопических технологий привело к увеличению количества послеоперационных троакарных грыж. По данным различных исследований частота их возникновения может доходить до 40%. Являясь недооцененной проблемой, троакарные грыжи не только снижают качество жизни пациентов, но и требуют планового, а порой и экстренного хирургического лечения. Цель исследования. Оценить частоту возникновения послеоперационных троакарных грыж (ПТГ), выявить основные факторы риска и определить эффективность различных методов ушивания троакарных ран на основе анализа литературы и собственного клинического опыта. Материалы и методы исследования. Работа состоит из нескольких этапов: 1 этап – ретроспективный анализ 34 пациентов с троакарными грыжами после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и проспективное рандомизированное исследование 100 больных острым калькулезным холециститом, которым выполняли ушивание либо только апоневроза (n=50), либо всех слоев с помощью устройства EndoClose (n=50); 2 этап – многоцентровое нерандомизированное исследование, включавшее ретроспективный анализ 131 пациента с послеоперационными вентральными грыжами и проспективное наблюдение 134 больных после различных лапароскопических вмешательств с ушиванием ран через все слои. Результаты исследования. Частота ПТГ грыж в ретроспективной группе составила 5,6 % (34 случая), в более поздней когорте – 15,27 % (20 из 131). Статистически значимыми факторами риска оказались возраст старше 60 лет (p=0,011; r=0,82), ожирение (ИМТ>30 кг/м², p=0,023; r=0,73), дисплазия соединительной ткани (p=0,037; r=0,56) и нагноение послеоперационной раны (p=0,042; r=0,64). В проспективном исследовании грыжи развились у 5 пациентов (10 %) при ушивании только апоневроза, тогда как в группе с ушиванием всех слоев под контролем лапароскопа грыж не зарегистрировано (p=0,028). При систематическом использовании устройств EndoClose или Berci частота грыж в отдаленном периоде (3 года) не превысила 1,49 % (2 из 134). Заключение. ПТГ остаются актуальным осложнением лапароскопической хирургии. Их развитию способствуют как общие (возраст, ожирение, дисплазия соединительной ткани), так и местные факторы (инфекция, техника ушивания). Ушивание троакарных ран через все слои с интраабдоминальным визуальным контролем с использованием специальных устройств достоверно снижает риск грыжеобразования и должно рассматриваться как стандарт профилактики.
Послеоперационная троакарная грыжа, лапароскопия, факторы риска, ушивание троакарных ран
Короткий адрес: https://sciup.org/142247901
IDR: 142247901 | УДК: 617–089 | DOI: 10.17238/2072-3180-2026-2-71-77
Port site hernias: risk factors and prevention methods
Introduction. The widespread use of laparoscopic surgery has led to an increase in the incidence of port site hernias (PSH). The incidence of PSH can reach 40%, according to various studies. PSH not only reduce patients' quality of life but also require planned and sometimes emergency surgical treatment. Aim of the study: To assess the incidence of PSH, identify the main risk factors, and determine the effectiveness of various trocar wound closure methods based on a literature review and our own clinical experience. Materials and methods. The study consisted of several stages: Stage 1 was a retrospective analysis of 34 patients with trocar hernias after laparoscopic cholecystectomy (LC) and a prospective randomized study of 100 patients with acute calculous cholecystitis who underwent closure of either the aponeurosis alone (n=50) or all layers using the EndoClose device (n=50). Stage 2 was a multicenter, non-randomized study that included a retrospective analysis of 131 patients with postoperative ventral hernias and a prospective follow-up of 134 patients after various laparoscopic procedures with wound closure through all layers. Results. The incidence of PSH in the retrospective group was 5,6 % (34 cases), while in the later cohort it was 15,27 % (20 of 131). Statistically significant risk factors included age over 60 years (p=0,011; r=0,82), obesity (BMI>30 kg/m², p=0,023; r=0,73), connective tissue dysplasia (p=0,037; r=0,56), and postoperative wound suppuration (p=0,042; r=0,64). In a prospective study, hernias developed in 5 patients (10 %) with laparoscopic-guided closure of only the aponeurosis, whereas no hernias were recorded in the group with laparoscopic-guided closure of all layers (p=0,028). With the EndoClose or Berci devices, the hernia incidence in the long-term period (3 years) did not exceed 1,49 % (2 of 134). Conclusion. PSH remains a significant complication of laparoscopic surgery. Their development is facilitated by both general factors (age, obesity, connective tissue dysplasia) and local factors (infection, suturing technique). Suturing trocar wounds through all layers with intra-abdominal visual control using specialized devices significantly reduces the risk of hernia formation and should be considered the standard of care.
Текст научной статьи Послеоперационные троакарные грыжи: факторы риска и методы профилактики
Широкое внедрение лапароскопических технологий привело к появлению специфических осложнений, среди которых одно из ведущих мест занимают послеоперационные троакарные грыжи (ПТГ). Впервые это осложнение описал R.E. Fear в 1968 г., а в настоящее время, по данным разных авторов, частота троакарных грыж варьирует от 0,15 до 31 % [1–3]. Столь значительный разброс объясняется различиями в дизайне исследований, сроках наблюдения и технике закрытия ран. Особенно высока частота грыж после бариатрических операций (до 34–39 %) и при использовании портов большого диаметра [4–6].
ПТГ представляет собой разновидность послеоперационной вентральной грыжи, формирующейся в зоне введения троакара. Согласно классификации H. Tonouchi и соавт. [9], выделяют три типа: ранние (I тип), поздние (II тип) и грыжи без грыжевого мешка (III тип), которые по сути являются эвентрацией (рис. 1).
Классификация Н. Tonouchi (2004)
I тип (Early onset): Раннее начало.
Ущемление по типу Рихтера.
II тип (Late onset): Позднее начало. Грыжевой мешок.
Ill тип (Dehiscence):
Эвентрация сальника/кишки. С ‘ । Мешок отсутствует.
Рис. 1. Классификация послеоперационных троакарных грыж по H. Tonouchi
Fig. 1. H. Tonouchi classification of port site hernias
Несмотря на кажущуюся малость троакарного доступа, ущемление внутренних органов в этой зоне может привести к тяжелым последствиям, вплоть до некроза кишки и перитонита [7, 8]. Поэтому проблема профилактики ПТГ приобретает все большую значимость.
Целью исследования явилась оценка частоты возникновения ПТГ, выявление основных факторов риска и определение эффективности различных методов ушивания троа-карных ран на основе анализа литературы и собственного клинического опыта.
Материалы и методы
Исследование выполнено на клинических базах кафедры экспериментальной и клинической хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова (ГКБ № 55 г. Москвы), ЦРБ г. Видное Московской области, ЦКБ РАН (в настоящее время филиал № 2 РНЦХ им. Б.В. Петровского) в период с 2002 по 2020 гг. Работа состояла из нескольких этапов.
Ретроспективный этап (2002–2007). Проанализированы истории болезни 34 пациентов, у которых после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) сформировалась ПТГ. Оценивали возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), наличие сопутствующих заболеваний, признаков дисплазии соединительной ткани (ДСТ), локализацию и сроки возникновения грыжи, а также послеоперационные раневые осложнения. Статистическую значимость факторов риска определяли с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена.
Проспективное рандомизированное исследование (2002– 2007). Включено 100 пациентов с острым калькулезным холециститом, которым выполняли ЛХЭ с удалением желчного пузыря через параумбиликальный доступ. Все больные – женщины, средний возраст в основной группе 68,0±4,3 года, в группе сравнения 66,1±5,4 года; ИМТ – 35,1±3,7 и 34,4±3,5 кг/м² соответственно. У всех имелись фенотипические признаки ДСТ. Основная группа (n=50): после завершения операции троакарную рану ушивали через все слои (апоневроз, мышцы, брюшину) под лапароскопическим контролем с помощью устройства EndoClose. Группа сравнения (n=50): ушивали только апоневроз традиционным способом без визуализации со стороны брюшной полости. Срок наблюдения составил 12 месяцев. Конечная точка – наличие грыжевого выпячивания в параумбиликальной зоне. Для сравнения частот использовали точный критерий Фишера.
Многоцентровое нерандомизированное исследование (2016–2020). Ретроспективный раздел: изучены данные 131 пациента, оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж. Выявляли долю ПТГ и анализировали их характеристики. Проспективный раздел: наблюдали 134 пациента после различных лапароскопических вмешательств (холецистэктомия, аппендэктомия, правосторонняя гемиколэктомия и др.), у которых троакарные раны (10 мм и более) ушивали через все слои с помощью устройств EndoClose или Berci. Оценку проводили через 3 года. Все пациенты получали периоперационную антибио-тикопрофилактику цефалоспоринами. Статистическую обработку выполняли с использованием пакета Statistica 6.0.
Результаты
Ретроспективный анализ. Среди 34 больных с ПТГ после ЛХЭ преобладали женщины (97,1 %), средний возраст составил 61,2±13,6 года. У 29 (85,3 %) грыжа локализовалась в околопупочной области, у 5 (14,7 %) – в эпигастральной. В срок до 6 месяцев после операции грыжа выявлена у 67,6 % пациентов, от 6 до 12 месяцев – у 29,4 %, через 48 месяцев – у одного (2,9 %).
Рис. 2. Факторы, влияющие на образование послеоперационных троакарных грыж
Fig. 2 . Factors for port site hernia formation
Из представленных на рисунке 2 факторов, влияющих на образование ПТГ, корреляционный анализ (табл. 1) показал статистически значимую связь развития грыжи с возрастом >60 лет (p=0,011; r=0,82), ИМТ >30 кг/м² (p=0,023; r=0,73), наличием фенотипических признаков ДСТ (p=0,037; r=0,56) и нагноением послеоперационной раны (p=0,042; r=0,64). Другие факторы (ХОБЛ, гипертоническая болезнь, сахарный диабет) достоверного влияния не имели.
Таблица 1 Результаты анализа зависимости развития троакарных грыж после ЛХЭ от различных факторов
Table 1
Results of the analysis of the dependence of the development of trocar hernias after laparoscopic cholecystectomy on various factors
|
Исследуемый фактор/ The investigated factor |
Критерий р / P criterion |
Коэффициент корреляции / Correlation coefficient r |
|
Возраст старше 60 лет / Age over 60 years |
0,011 |
0,82 |
Окончание Таблицы 1 / End of Table 1
|
Исследуемый фактор/ The investigated factor |
Критерий р / P criterion |
Коэффициент корреляции / Correlation coefficient r |
|
ИМТ 20-30 кг/м2 / BMI 20-30 kg/m2 |
0,323 |
_____ |
|
ИМТ 30-50 кг/м2 / BMI 30-50 kg/m2 |
0,023 |
0,73 |
|
Признаки детерминированной недостаточности соединительной ткани / Signs of deterministic connective tissue insufficiency |
0,037 |
0,56 |
|
ХОБЛ / Сhronic obstructive pulmonary disease |
0,563 |
_____ |
|
Гипертоническая болезнь / Hypertension |
0,078 |
_____ |
|
Сахарный диабет / Diabetes mellitus |
0,563 |
_____ |
|
Хронический колит / Chronic colitis |
0,786 |
_____ |
|
Нагноение раны / Suppuration of the wound |
0,042 |
0,64 |
Жирным шрифтом выделены факторы, статистически значимо влияющие на образование ПТГ.
Проспективное рандомизированное исследование. В группе сравнения (ушивание только апоневроза) в течение года ПТГ возникли у 5 из 50 пациентов (10,0 %). В основной группе (ушивание через все слои) грыж не зарегистрировано. Различие статистически значимо (точный критерий Фишера, p=0,028).
Многоцентровое исследование. Среди 131 больного, поступившего для планового лечения послеоперационных вентральных грыж, ПТГ диагностированы у 20 (15,27 %), что почти втрое превышает показатель 2002–2007 гг. (5,6 %). Из этих 20 пациентов 13 ранее перенесли ЛХЭ, 5 – гинекологические операции, 2 – сочетанные вмешательства (фундопликация + ЛХЭ). В 10 случаях грыжа располагалась в параумбиликальной области, у 5 больных – в эпигастральной области, а у 5 – на боковых поверхностях передней брюшной стенки. Сроки появления грыжи варьировали от 6 месяцев до 11 лет. Один пациент был экстренно оперирован по поводу ущемления.
В проспективной когорте из 134 больных, у которых троакарные раны были ушиты через все слои (EndoClose или Berci), за 3-летний период наблюдения грыжи выявлены лишь у 2 (1,49 %). Оба случая выявлены после правосторонней гемиколэктомии.
Помимо представленного клинического материала за время работы мы столкнулись с 6 случаями ущемления в зоне троа-карных ран: 4 эвентрации пряди большого сальника через 5-мм доступ в правой мезогастральной области и 2 пристеночных ущемления тонкой кишки (грыжа Рихтера) в параумбили-кальной зоне. Все пациенты были субтильного телосложения с «дряблыми» тканями передней брюшной стенки. Выполнена экстренная лапароскопическая коррекция, некроза органов не отмечено, исходы благоприятные.
Обсуждение
Полученные данные подтверждают высокую вариабельность частоты ПТГ, о которой сообщают и другие исследователи [1, 2, 4]. Увеличение доли таких грыж в структуре послеоперационных вентральных грыж с 5,6 % до 15,27 % за последние 15 лет, вероятно, связано как с ростом числа лапароскопических операций, так и с недооценкой хирургами необходимости тщательного закрытия троакарных ран.
Факторы риска, выявленные нами (возраст >60 лет, ожирение, ДСТ, нагноение раны), согласуются с литературными данными [9–12]. Ожирение и пожилой возраст сопровождаются ухудшением репаративных процессов, гипоксией тканей и повышенной частотой раневых осложнений. Дисплазия соединительной ткани, характеризующаяся нарушением соотношения коллагена I/III типов и повышенной активностью матриксных металлопротеиназ, создает предпосылки для несостоятельности фасциального рубца [13]. Следует указать на то, что из четырех значимых факторов (полученных в наших исследованиях) три являются неконтролируемыми, что делает особо актуальным совершенствование хирургической техники и методов закрытия ран.
Наше проспективное исследование убедительно демонстрирует преимущество ушивания троакарной раны через все слои под интраабдоминальным визуальным контролем.
В группе, где ушивали только апоневроз, частота грыж достигла 10 %, тогда как при использовании устройства EndoClose грыжи не возникали. Эти результаты подтверждаются и данными многоцентрового наблюдения: при систематическом применении устройств EndoClose и Berci частота грыж не превысила 1,5 %. Подобные показатели сопоставимы с лучшими мировыми результатами [14].
Почему же обычное ушивание апоневроза «вслепую» часто оказывается неэффективным? При традиционном шве зачастую не удается захватить париетальную брюшину и задний листок влагалища прямой мышцы, что ведет к образованию «кармана», в который в последующем могут пролабировать органы. Кроме того, возможна интерпозиция предбрюшинной жировой клетчатки или сальника. Лапароскопический контроль позволяет точно позиционировать вышеназванные простые приспособления, избежать повреждения внутренних органов и гарантировать сопоставление всех слоев.
Существует множество устройств для закрытия троа-карных ран: система Carter-Thomason, Gore Suture Passer, Tahoe Ligature и др. [15]. Выбор конкретного инструмента зависит от оснащения клиники и предпочтений хирурга, но принципиально важно, чтобы методика обеспечивала визуализацию этапов прошивания. В наших случаях хорошо зарекомендовали себя EndoClose и Berci – они просты в использовании, надежны и доступны.
Отдельно следует остановиться на показаниях к ушиванию. Общепризнано, что дефекты апоневроза от 10 мм и более должны быть ушиты обязательно [16]. Однако наше наблюдение случаев ущемления через 5-мм доступы свидетельствует о необходимости более широкого подхода: у пациентов с высоким риском (пожилой возраст, ожирение, ДСТ) следует ушивать даже небольшие раны.
Заключение
ПТГ являются серьезным осложнением лапароскопической хирургии, частота которого имеет тенденцию к росту. Основные неконтролируемые факторы риска – возраст старше 60 лет, ожирение и дисплазия соединительной ткани; контролируемые – нагноение раны и техника ее закрытия. Ушивание троакарных ран через все слои под интраабдоминальным визуальным контролем с использованием специальных устройств (EndoClose, Berci и аналоги) достоверно снижает риск развития грыж до 1,5 % и должно быть рекомендовано в качестве стандартного подхода при закрытии портов диаметром более 10 мм, а также у пациентов с факторами риска независимо от диаметра троакара.
