Постинсультные нейропсихологические нарушения

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.8-005                                      

Актуальность изучения цереброваскулярных заболеваний обусловлена их широкой распространенностью, высокими показателями летальности и инвалидизации. По данным ежегодного справочника «Здоровье населения и деятельность организаций здравоохранения Кыргызской Республики» за 2014 г. показатели заболеваемости составили 185,4 на 100 тыс населения, из них на долю инсульта пришлось 64,5 случаев [1].

Выжившие после инсульта больные нуждаются в профилактике повторного ОНМК и реабилитационных мероприятиях в связи с утратой трудоспособности различной степени выраженности. При этом частой причиной инвалидизации перенесших инсульт больных являются не только двигательные, но и когнитивные расстройства, частота которых колеблется от 24 до 39% по данным некоторых исследований [2; 3]. Так, у 10-18% больных через 6 мес после перенесенного ОНМК развивается деменция, а у 45-80% — умеренные когнитивные нарушения [4; 5].

Одним из критериев постинсультных когнитивных расстройств (ПиКР) является временная связь между снижением психических функций и ОНМК. Когнитивные нарушения, возникшие в первые 3 месяца после инсульта, но не позднее 1 года после ОНМК, являются следствием перенесенного инсульта [6]. Следует обратить внимание на сроки госпитализации больных с момента появления первых симптомов инсульта. Ранняя госпитализация и начало лечения оказывают важное влияние на восстановление функций после перенесенного инсульта [7; 8]. В последние годы в Кыргызстане наблюдается как внутреннее, так и внешнее перемещение больших масс трудоспособного населения в наиболее экономически благополучные регионы и страны. Так, по данным Государственной службы миграции при правительстве Кыргызстана, около 700000 граждан Кыргызстана работают за пределами страны, при общей численности населения в 5,836 млн человек [9]. Это приводит к «старению» населения, на фоне которого изучение когнитивных расстройств, способности самообслуживания и социальной адаптации приобретает особую значимость.

Постинсультные когнитивные нарушения приводят к худшему функциональному восстановлению, низкой выживаемости, бытовой, социальной и профессиональной дезадаптации, в связи с этим требуется их своевременная диагностика и лечение.

Цель исследования: изучить постинсультные нейропсихологические расстройства больных с ишемическим инсультом в остром периоде. Задачи исследования: изучить нейропсихологические функции больных с ишемическим инсультом в зависимости от сроков госпитализации и возраста; исследовать когнитивные функции больных с первичным и повторным ишемическим инсультом.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе ГКБ №1, в отделении ангионеврологии, а также в клинике «Меди», г. Бишкек. В исследование включены 100 пациентов, перенесшие первичный и повторный ишемический инсульт в каротидном бассейне и вертебробазилярной артериальной системе в остром периоде, у которых отсутствовали тяжелые двигательные и речевые расстройства, препятствующие нейро- психологическому опросу. Возрастной состав варьировал от 31 до 75 лет (средний возраст составил 56,11±0,9 лет), среди них — 53 мужчин и 47 женщин. Были проведены лабораторно-инструментальные методы обследования, неврологическая и нейропсихологическая оценка в остром периоде ишемического инсульта в течение 10 дней от начала заболевания.

В исследуемую группу вошли 43 больных с нарушением мозгового кровообращения в левом каротидном бассейне, 35 пациентов — в правом каротидном бассейне и 22 пациента — в вертебробазилярной артериальной системе (ВБАС). Большую часть исследуемой группы составили больные с впервые возникшим ишемическим инсультом (70 человек).

У 30 пациентов ишемический инсульт развился повторно. Большинство обследованных госпитализированы в отделение реанимации или неврологии спустя 6 и более часов от момента начала клиники инсульта: 21 человек госпитализирован в промежутке времени от 6 до 12 ч от дебюта заболевания, 18 пациентов — от 12 до 24 ч, 28 пациентов — спустя 24 ч. В период до 6 ч от момента развития первых симптомов заболевания госпитализированы 33 больных. В исследуемой группе неврологический дефицит, оцениваемый по шкале инсульта национального института здоровья, составил в среднем 5,04±0,28.

Большинство обследованных страдали артериальной гипертензией (83%), у 56 обследованных диагностировали стеноз экстракраниальных артерий головы атеросклеротического генеза на 50% и более, заболевания сердца (мерцательная аритмия, стенокардия и др.) выявлены у 23% пациентов, сахарный диабет — у 15%. Индекс массы тела у обследованных в среднем составил 28,9±0,55, курение отметили у 39 человек.

По данным опроса пациента и его родственников предынсультные расстройства ВПФ, таких как память, внимание, способность к восприятию, мышление, счет, выявлялись у 28% обследованных. При этом постинсультные когнитивные расстройства выявлены у 77% больных, у которых средний балл по КШОПС составил 22,53±0,5, что соответствует грубым когнитивным расстройствам.

Сбор жалоб, анамнеза, проведение неврологического осмотра, данные лабораторных исследований крови (общего анализа крови, липидного спектра, сахара крови, свертываемости крови и др.), а также электрокардиография (ЭКГ), дуплексное сканирование сосудов шеи на аппарате Mindray M7, при необходимости эхокардиография, суточное ЭКГ мониторирования, осмотр глазного дна позволили верифицировать диагноз ОНМК. Оценка неврологического статуса проводилась с использованием шкалы инсульта национального института здоровья (NIHSS) [10], согласно которой легкий инсульт соответствовал 1-7 баллам, инсульт средней тяжести- 8-16 и тяжелый инсульт- более 16 баллам. Ишемический очаг визуализировали на 1-6 дни от начала заболевания с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ) у 67 больных. МРТ исследование проводилось на магнитно-резонансном томографе “HITACHI Echelon OVAL” со средней напряженностью 6W постоянного магнитного поля 1,5Т в режимах FLAIR, Т1-ВИ, Т2-ВИ, DWI в сагиттальной, горизонтальной и фронтальной плоскостях; КТ на аппарате HITACHI

SCENARIA 64ch/128 slice. Ведение пациента в стационаре включало в себя базисную терапию.

Общая оценка когнитивных функций производилась при помощи краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС), или теста «Мини-Ментал» (Mini-Mental State Examination, надежность теста установлена [11], при этом когнитивные функции считались нормальными при значении суммарного балла 28-30, умеренно нарушенными — 24-27 баллов, выраженные когнитивные нарушения- до 24 баллов. Данная шкала включает в себя оценку следующих параметров: ориентировку во времени, месте, восприятия, концентрации внимания, памяти, речи, конструктивного праксиса [12]. Наличие предынсультных когнитивных расстройств исследовали с помощью анкеты состояния когнитивных функций у пожилого родственника (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly) [13], состоящей из 26 вопросов, отражающих различные ситуации за последние 10 лет до настоящего заболевания. Также отдельно и более детально оценивались кратковременная и отсроченная память с помощью теста заучивания 10 слов: врач произносит 10 слов, которые пациент повторяет. Процесс повторяется пять раз для исследования кратковременной памяти, для оценки долговременной памяти больной воспроизводит слова через 50-60 мин без напоминания. В норме кривая запоминания носит следующий характер: 5,7,9,9,9 или 10 либо 6,8,9,9,9 или 10. Объем внимания исследовали по методике Шульте: больной должен найти цифры от 1 до 25 по последовательно предложенным пяти таблицам, при этом данные цифры расположены не по порядку. Обследуемый засекает время необходимое больным на каждую таблицу, в норме здоровые молодые люди тратят на таблицу от 30 до 50 с [14].

Статистическая обработка данных осуществлялась на ПК IBM Pentium 4 с помощью программы для статистического расчета «SPSS 16.0 FULL» и Microsoft Excel-2010. В качестве значимого принимался уровень р<0,05.

Результаты и их обсуждение.

Общий балл КШОПС у пациентов с наиболее ранней госпитализацией составил 24,3±0,7, с госпитализацией в периоде времени 6-12 ч от начала заболевания — 25,0±0,8 и более 12 ч — 23,2±0,6. При этом неврологические расстройства у пациентов, поступивших в первые 6 ч от начала заболевания, составили 4,61±0,5 баллов, у больных, получивших лечение по прошествие 6-12 ч — 4,4±0,6 баллов, и более 12ч — 5,6±0,3 баллов.

Результаты по КШОПС составили в среднем 26,87±0,8 баллов у больных молодого возраста, 22,83±0,8 — у пациентов среднего возраста, и 24,17±0,6 баллов — у пожилых. При этом, статистически значимое отличие по показателям данной шкалы установлено между больными молодого и среднего, а также молодого и пожилого возрастов.

В задании на исследование слухоречевой памяти лица молодого возраста повторили от 4,0±0,2 до 6,9±0,4 слов, в то время как больные среднего возраста воспроизвели 3,0±0,35,49±0,3, и пожилого — от 3,6±0,3 до 6,0±0,3 слов. Исследование внимания по таблицам Шульте выявило, что лицам в возрасте до 44 лет потребовалось от 68,69±5,9 до 73,25±6,4 с на разыскивание чисел, в возрасте 45-59 лет — от 96,02±6,6 до 100,13±6,5 сек, при этом статистически значимое различие между вышеуказанными группами больных отмечено при 2-5 попытках; пациенты в возрасте 60-75 лет затратили 80,2±3,7-85,0±4,2 с на вышеуказанное задание (Таблица 1).

Неврологические расстройства у больных с первичным инсультом составили в среднем 4,7±0,3 баллов, а у пациентов с повторным ОНМК — 5,8±0,5 баллов. Кроме этого, у последней группы пациентов показатели по КШОПС были в пределах 22,9±0,9 баллов, а у больных с первичным инсультом — 24,4±0,5 баллов.

Пациенты с впервые перенесенным ОНМК повторили от 3,51±0,2 до 6,0±0,2, в то время как больные с повторным инсультом — от 3,23±0,3 до 5,37±0,4 слова из ранее произнесенных 10, при этом достоверное различие выявлено при третьем и четвертом воспроизведениях слов. На отыскивание чисел по таблицам Шульте пациенты с первичным инсультом затратили от 81,8±3,9 до 84,9±3,8 с, у больных с повторным инсультом ушло от 96,0±7,4 до 101,6± 7,7 с, статистически значимо различие при третьей и четвертой попытках (Таблица 2).

Таблица 1.

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ВОЗРАСТ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

Показатели	Возраст
	до 44 лет, n=16	45-59 лет, n=47	60-75 лет, n=37
Когнитивные функции (КШОПС, баллы)	26,87±0,8*	22,83±0,8*	24,15±0,6*
Слухоречевая память (тест запоминания 10 слов, количество		слов)

1-е воспроизведение слов	4,0±0,2	3,57±0,2	3,59±0,2
2-е воспроизведение слов	5,5±0,3	4,55±0,2	4,92±0,2
3-е воспроизведение слов	5,69±0,4	4,81±0,3	5,3±0,2
4-е воспроизведение слов	6,0±0,5	5,45±0,3	6,0±0,3
5-е воспроизведение слов	6,9±0,4	5,49±0,3	5,86±0,2
Воспроизведение через 50-60 мин	4,1±0,4	3,0±0,3	3,6±0,3
Уровень внимания (методика Шульте, сек)
Первая таблица	71,38±5,9	96,02±6,6	80,2±3,7
Вторая таблица	69,38±5,3*	96,49±6,3*	82,2±4,1
Третья таблица	68,69±5,9*	96,74±6,5*	81,73±4,0
Четвертая таблица	73,19±7,0*	100,13±6,5*	81,68±4,0
Пятая таблица	73,25±6,4*	99,6±6,4*	85,0±4,2
*р<0,05 - статистически значимое различие между группами
			Таблица 2.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМ И ПОВТОРНЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ
Показатели	Первичный инсульт,	n=70   Повторный инсульт, n=30
Неврологические функции (NIHHS, баллы)	4,7±0,3		5,8±0,5
Когнитивные функции (КШОПС, баллы)	24,4±0,5		22,9±0,9
Слухоречевая память (тест запоминания 10 слов, количество слов)
1-е воспроизведение слов	3,7±0,2		3,5±0,2
2-е воспроизведение слов	4,8±0,1		4,7±0,2
3-е воспроизведение слов	5,3±0,2*		4,5±0,3*
4-е воспроизведение слов	6,0±0,2*		5,1±,0,3*
5-е воспроизведение слов	6,0±,02		5,3±,04
Воспроизведение через 50-60 мин	3,5±0,2		3,2±0,3
Уровень внимания (методика Шульте, сек)
Первая таблица	82,0±4,0		96,0±7,4
Вторая таблица	82,9±3,8		96,0±7,5
Третья таблица	81,8±3,9*		98,0±7,7*
Четвертая таблица	83,7±4,0*		101,3±7,7*
Пятая таблица	84,9±3,9		101,6±7,7
*р<0,05 - статистически значимое различие между группами.

Таким образом, когнитивный дефицит, оцениваемый по методике КШОПС, преобладал у пациентов с наиболее поздней госпитализацией, составив 23,2±0,6 баллов. В то время как, у больных, получивших лечение до 6 ч с момента развития заболевания, общий балл составил 24,3±0,7. Стоит отметить, что по данным литературы ранняя госпитализация больных связана с более благоприятным исходом. Так, согласно работе Н. Ю. Ермошкиной благоприятное восстановление неврологических функций превалировало у больных со средней степенью тяжести инсульта, поступивших в стационар в первые 6 ч от дебюта заболевания [15]. Однако, информационные источники на тему влияния сроков начала терапии и восстановления нейропсихологических способностей весьма скудны.

В ходе исследования выявлено, что высшие мозговые функции более сохранны у пациентов молодого возраста- 26,87±0,8 баллов, чем у лиц среднего и пожилого (р<0,05), у которых общий балл по КШОПС составил 22,83±0,8 и 24,15±06 баллов соответственно. По данным ряда исследований пожилой возраст является одним из главных предикторов развития постинсультных когнитивных расстройств [16-19]. Так, S. M. Rasquin изучил когнитивные функции больных через 1,6,12 месяцев после начала инсульта и факторы риска их возникновения [17]. Согласно данному исследованию деменция установлена у 15% пациентов, перенесших инсульт в возрасте 60-69 лет, у 26% больных в возрасте 70-79 лет и у 36% лиц старше 80 лет. Молодой возраст больных связан с высокой пластичностью, достаточными резервными возможностями и механизмами адаптации организма к гипоксическим состояниям [20].

У больных с впервые перенесенным инсультом неврологические и когнитивные функции страдали в меньшей степени и составили 4,7±0,3 по шкале NIHHS и 24,4±0,5 баллов по КШОПС соответственно. При этом повторное ОНМК привело к снижению общего балла по NIHHS до 5,8±0,5 и по КШОПС- до 22,9±0,9. Систематический обзор 30 исследований, включающий 7511 пациентов, показал, что частота возникновения деменция после повторного инсульта вдвое превосходит аналогичный показатель после впервые наступившего ОНМК [20]. Полученные результаты вероятно связаны с тем, что повторные ишемические очаги приводят не только к более тяжелым структурным и функциональным поражениям головного мозга, но и к уменьшению резервных возможностей ЦНС.

Выводы

• 1.    В остром периоде ишемического инсульта когнитивные расстройства выявлены в 77% случаев, при этом поздняя госпитализация больных приводила к более выраженным нарушениям высших мозговых функций. Кроме этого, когнитивный дефицит достоверно преобладал у лиц среднего и пожилого возраста по сравнению с молодыми больными.

• 2.    Повторный инсульт приводил к более значимым не только неврологическим, но и когнитивным нарушениям, что, связано со структурно-функциональным повреждением вещества головного мозга и снижением резервных возможностей ЦНС.