Постэмболизационный синдром при лечении миомы матки (обзор литературы)

Cite as: Nurmukhametova E.T. Postembolization syndromein the treatment of uterine fibroids (a review). Bulletin of the Medical Institute Reaviz. Rehabilitation, Doctor and Health. 2020;6(48):80–88.

Миома матки является распространенной опухолью женской репродуктивной системы, встречается у 30–80 % женщин, из которых у 50 % является симптомной [1, 2]. Основные симптомы миомы матки – маточные кровотечения, приводящие к анемии; боли; нарушение работы соседних органов; бесплодие. Эмболизация маточных артерий, впервые предложенная в 1995 году [3], в настоящее время зарекомендовала себя как малоинвазивный высокоэффективный метод лечения миомы матки с низким процентом осложнений [2, 4]. В послеоперационном периоде после эмболизации маточных артерий (ЭМА) в 96–100 % случаев возникает симптомокомплекс, называемый постэмболизационным синдромом (ПЭС) [1, 2, 5]. ПЭС характеризуется болевым синдромом, метроррагией, гипертермией, лейкоцитозом, дизурией, нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, нарушениями гемостаза [6]. Существует классификация степени тяжести ПЭС по предложенной шкале Ю.Э. Доброхотовой и соавторами (табл. 1), где легкая степень – до 7 баллов, средняя – от 8 до 14 баллов, тяжелая – от 15 до 21 балла.

ПЭС разделяют на ранний и поздний. Ранний ПЭС длится до 4 недель, поздний – до 12 месяцев. В период острой ишемии c 1-х по 10-е сутки наиболее выражен болевой симптом. В период с 1-го месяца до 6-ти месяцев наступает период хронической ишемии и некроза узла. С 6-го по 12-й месяц – миолизис и кальциноз узла [1, 6].

Этиология и патогенез

В результате закупорки сосудов, питающих миому матки, возникает ишемия, дегенеративные процессы в узле. Механизм развития ПЭС многогранен. Микроциркуляция при ишемии в связи с падением давления в приносящих артериях и артериолах значительно снижается. Это приводит к уменьшению доставки кислорода и энергетических веществ тканям (циркуляторная гипоксия), накапливаются продукты обмена веществ в тканях: молочная, пировиноградная кислота, что вызывает сдвиг рН в кислую сторону. Нарушение обмена веществ сначала приводит к обратимым, а затем необратимым повреждениям ткани, возникает омертвение тканей, называемое инфарктом.

Таблица 1. Балльная оценка ПЭС

Симптомы	Степень выраженности, баллы
	0	I	II	III
Боли (в баллах по шкале ВАШ самооценки)	отсутствие	незначительные, до 3 баллов	умеренные, 4–7 баллов	сильные, 8–10 баллов
Выделения из половых путей (объем, продолжительность)	отсутствие	скудные, до 1 недели	умеренные, до 2 недель	обильные, до 3–4 недель
Гипертермия	до 37,0 °С	37,1–37,5 °С	37,6–38,0 °С	> 38,1 °С
Лейкоцитоз	<9 x 10 9	9-11 x 10 9	11-14 x 10 9	>14 x 10 9
Гиперфибриногенемия/АЧТВ	отсутствие / не изменено	> 4 г/л / не изменено	отсутствие / < 20 с	> 4 г/л / < 20 с
Дизурия	отсутствие	чувство тяжести в области мочевого пузыря	нарушение мочеиспускания	задержка мочи > 1 суток
Нарушения со стороны ЖКТ	отсутствие	вздутие живота	вздутие живота, тошнота	парез кишечника, рвота
Нарушения со стороны ССС (тахикардия)	отсутствие	90–100 уд./мин	100–110 уд./мин	> 110 уд./мин

При ишемии образуются ФАВ (брадикинин, субстанция Р, биогенные амины), вызывающие раздражение нервных окончаний и имеющие большое значение в механизме возникновения парестезии и боли. Ткани в области ишемии перерождаются, и на их месте образуются рубцы (соединительная ткань) [7]. Продукты распада тканей всасываются в кровь. Появляется ответная реакция организма на эндотоксины в виде ПЭС.

При исследовании локального кровотока после ЭМА было выявлено, что болевой симптом возникает вследствие ишемии неизмененного миометрия и эндометрия, где в первые часы и сутки кровоток значительно уменьшался, а впоследствии восстанавливался и боли уменьшались. А кровоток в миоматозных узлах в исследуемое время отсутствовал [6, 8]. В результате множества анастомозов между периферическими капиллярными сосудами неизмененный миометрий и эндометрий получают кровоснабжение из других сосудов внутренней подвздошной артерии. Другим механизмом развития болевого симптома является давление на окружающий миометрий со стороны увеличенного в размерах миоматозного узла, связанного с его отеком в результате ишемии после ЭМА [6].

В литературе описана стресс-реакция организма в ответ на окклюзию маточных артерий в виде увеличения концентрации в крови провоспалительных (IL-1, IL-6, TNFa) и противовоспалительных (IL-4, IL-10) цитокинов, гормонов стресса (АКТГ, кортизол), уровня глюкозы, С-реактивного белка. Нарастание болевого синдрома отмечено через 4–8 часов после ЭМА и совпадает по времени с максимальным приростом имму-нобиохимических маркеров стресса, и сохранялось в течение 1–2 суток послеоперационного периода. Повышение уровня IL-1 в ЦНС способствует увеличению выработки ЦОГ-2 нейронами головного и спинного мозга с последующим повышением простагландинов Е2, что приводит к гиперальге-зии. IL-1 стимулирует центральную сенси-тизацию путем активации глиальных кле- ток, вырабатывающих медиаторы боли – субстанции Р, глутамат, NO-синтетазу, и ведет к формированию нейрогенного воспаления. IL-6, ответственный за индукцию системного воспалительного ответа, участвует в формировании болевого синдрома, воздействуя преимущественно на спинальные механизмы ноцицепции. В ответ на выработку провоспалительных цитокинов по типу обратной связи происходит синтез противовоспалительных цитокинов [5, 9].

Основные клинические проявления ПЭС

По данным разных авторов болевой симптом развивается у 86–100 % пациенток через 2–3 часа после ЭМА в течение первых суток, достигая максимума через 8–12 часов, уменьшается на 3–5 сутки, и практически исчезает к 7 суткам, возможна длительность 2–4 недели [1, 2, 5, 6]. У 18–19 % – боли имели выраженный характер (7–10 баллов по ВАШ) [5, 10]. Интенсивность и прогнозирование болевого синдрома связывают с размерами и количеством миоматозных узлов: чем больше миома матки, тем интенсивнее боли [6, 11, 12]. Однако, ряд исследователей не связывают размеры миоматозных узлов с выраженностью болевого симптома [2, 10, 13].

Коллектив авторов отмечает, что у 2,8 % пациенток с размером миомы матки до 12 недель и у 7,3 % с миомой более 12 недель после ЭМА возникал стойкий парез кишечника с рвотой, что связывают с рефлекторным действием ишемизированных участков матки при субсерозномышечных узлах на близлежащие интимно располагающие органы или транзиторной ишемией кишечника в результате случайной частичной эмболизации верхней брыжеечной артерии [1, 6].

Кровянистые выделения из половых путей после ЭМА по разным данным встречаются у 19,4–92,6 % пациенток, в основном с интерстициальным, интерстициально-субмукозным и субмукозным расположением узлов [2, 6]. Кровотечение появляется вследствие отторжения некротизированного эндометрия. Интенсивность метроррагий зависит от размеров узлов: при крупных узлах более 10 см – умеренные выделения, при малых – скудные. Появляются кровянистые выделения на 1–3 сутки после ЭМА, длительность варьирует от 6 суток до 6 недель [6]. Возможно развитие интенсивных кровотечений при рождающихся некротизированных субмукозных узлах, что приводит к необходимости проведения ги-стерорезектоскопии [1, 14]; при угрожающих кровотечениях при крупных миомах матки с интерстициальным расположением узла – к гистерэктомии [2, 6].

Повышение температуры тела от 37,5 °С до 39 °С в послеоперационном периоде в конце первых суток встречается по данным ряда авторов у 6–87,5 % [2, 6, 15]. Нормализация температуры тела происходит к 3–6 суткам. Было отмечено, чем больше размер матки, тем выше температура, что связано с большим очагом ишемии и некроза [6, 11, 12]. Другие исследователи считают, что нет зависимости между размерами миомы матки и длительностью, степенью выраженности гипертермии после ЭМА [10, 13]. Одной из причин гипертермии в 1,2 % случаях являются инфекционные осложнения в виде эндометрита, которые требует своевременной диагностики, и чаще отмечены при субмукозном расположением узлов [1, 2, 6, 15]. Совместно с гипертермией на 2–3 сутки после ЭМА в крови отмечается лейкоцитоз, повышение СОЭ у 67,6 % пациенток. Они сохраняются на протяжении 5-10 дней [6]. В ретроспективном обзоре 78 пациенток в течение 24 часов после ЭМА, у 86 % отмечалось повышение лейкоцитов крови, при этом у 21 % пациенток - выше 11 х 10⁹/л [16]. Лейкоцитоз ожидаем в послеоперационном периоде, и в большинстве случаев не является признаком инфекционного процесса [6].

В послеоперационном периоде у пациенток отмечаются изменения крови в виде гиперкоагуляции. В ряде исследований бы- ло выявлено у 9,9–32,9 % пациенток увеличение фибриногена до 4,5–6 г/л; у 9,5 % – снижение АЧТВ, не зависящие от размеров миомы матки [6, 17]. В исследованиях Сют-кина И.П. и др. в анализах крови на маркеры свертывающей системы, неоднократно взятых у пациенток до и после ЭМА, выявлен рост показателей, что указывало на претромботическое состояние пациенток [18].

Помимо вышеуказанных признаков ПЭС может проявляться в виде нарушения функции мочеиспускания – дизурии, задержки мочи; тахикардии; связанных с болевым синдромом [1, 6].

Профилактика и лечение ПЭС

При первом консультировании пациентки о лечении миомы матки методом ЭМА необходимо освещать вопросы возникновения боли и других симптомов ПЭС в послеоперационном периоде. У пациентов, которые ожидали появление болей и не считали это осложнением, восприятие боли и беспокойство уменьшались [8]. Возможно прогнозирование степени тяжести ПЭС на основании исследования объема миоматозных узлов, периферической микроциркуляции, показателей свертывающей системы и своевременное начало профилактического лечения в до или раннем послеоперационном периоде [10, 11, 12, 17].

Известно, что при применении в качестве эмболизирующего вещества эмболов TAGM значительно ниже болевой симптом (р < 0,0001) и меньше необходимость использования анальгетиков в раннем послеоперационном периоде, чем припримене-нии желатиновых губкок [19].

В настоящее время разработаны различные схемы адекватного обезболивания наркотическими или ненаркотическими анальгетиками короткого и длительного действия, нестероидными противовоспалительными препаратами, применения транквилизаторов в зависимости от интенсивности болей [1, 2, 6, 8, 19].

Одна из них – использование болюсной системы введения морфина в первые 24 часа после ЭМА, контролируемой самим пациентом. С целью увеличения анальгези-рующего эффекта морфина были предприняты попытки его сочетания с кетамином, что не влияло на эффективность морфина [20]. В исследовании прием внутрь оксикодона с морфином не дало преимущества в уменьшении болей и вызвало увеличение тошноты и рвоты [21], однако, добавление контролируемого введения оксикодона в до- и после ЭМА обеспечивает эффективную анальгезию и уменьшает дозу приема морфина [13].

Bilhim T. и др. разработали схему лечения боли с применением только НПВС с различной длительностью действия по времени анальгезирующего эффекта: до, во время и после ЭМА [22]. Они предлагают перед процедурой введение внутривенно или внутрь НПВС (напроксен и пироксикам с периодом полувыведения 14–36 часов) для контроля боли во время и после ЭМА, уменьшая воспаление, присутствующее в миоме матки. Затем, во время процедуры ЭМА вводить внутриартериально противовоспалительный препарат кетопрофен с периодом полувыведения 2,5 часа, смешав с эмболизирующими веществами (PVA). После процедуры внутривенно или внутрь – кеторолак и пироксикам. При выписке пациенты остаются на НПВП терапии напроксеном ректально в свечах или внутрь для уменьшения боли, связанной с воспалени-ем/ишемией. При предложенной схеме лечения средняя оценка боли при выписке – 0,9 баллов; а в первые 4–6 часов после ЭМА составляет 2,5 балла (шкала 0–10), что значительно ниже обычных средних значений в 4–5 баллов [2, 23, 24].

Болевой синдром и прием неселективных НПВП внутрь может сопровождаться нарушениями со стороны желудочнокишечного тракта – рвотой, тошнотой. Для уменьшения рвоты пациенткам рекомендуют омепразол, который является ингибитором протонного насоса [2, 6], или исполь- зование селективных НПВП (ЦОГ-2) [5, 9]. Для дальнейшего уменьшения рвоты омепразол сочетают с метоклопрамидом.

С целью лечения болевого симптома и снижения применения наркотических средств после ЭМА успешно применяют метод местного абдоминального блока гипогастрального нерва 1 % раствором лидокаина. После чего всех пациентов выписывают в день проведения ЭМА, только 5 % возвращаются в стационар для дальнейшего лечения выраженного ПЭС [8, 25, 26]. Блок в месте входа верхнего гипогастрального нерва на передней брюшной стенке на 2–5 см ниже пупка уменьшает ишемическую боль после ЭМА. У пациентов с блокадой гипогастрального нерва прием наркотических анальгетиков не понадобился, средний показатель боли соответствовал 2,7 баллам, длительность болей была в среднем до 5 дней, чем у другой группы – до 7 дней с приемом наркотических анальгетиков [25, 26].

В проспективном рандомизированном контрольном исследовании Kim S.Y. et al. (2016) показали, что введение однократной дозы 10 мг внутривенного дексаметазона за 1 час до операции было эффективным в снижении воспаления и боли в течение первых 24 часов после процедуры. Употребление опиатов не отличалось между контрольной и дексаметазоновой группами, но интенсивность боли и частота тошноты и рвоты были ниже в группе пациентов, получавших дексаметазон. Кроме этого, по сравнению с группой плацебо, у пациентов, получавших дексаметазон, в течение первых 24 часов после ЭМА наблюдалось достоверно более низкое содержание воспалительных факторов, таких как С-реактивный белок, интерлейкин-6 и кортизол [9].

Сразу после ЭМА внутриартериальное введение 10 мл 1 % лидокаина в маточную артерию в течение 15 секунд в проспективном рандомизированном контрольном исследовании показало уменьшение боли и снижение приема опиатов. Авторы также выявили, что применение лидокаина до процедуры ЭМА не допустимо, так как это приводит к неполному некрозу миомы матки, вероятно, из-за вазоспазма и применения эмболов более малых размеров во время ЭМА [27, 28].

Ряд авторов в своих исследованиях отмечают положительный анальгезирую-щий эффект от применения электроакупунктуры в сравнении с местной анестезией [23]. У обследуемых пациенток выраженность боли после ЭМА в группе А с элек-троакупунктурной анестезией составила 3 балла и 4,49 – в группе В с местной анестезией (р = 0,02). Перед выпиской соответственно: в группе А – 0,97 и в группе В – 2,11 баллов (р = 0,0001). У данных пациенток различий в результатах ЭМА по размеру миомы между группами через 6 месяцев не выявлено.

При применении эпидуральной анестезии для купирования болей в послеоперационном периоде отмечается хороший анальгезирующий эффект [12, 29]. По шкале ВАШ через 6 часов боли на фоне эпидуральной анестезии в среднем – 2 балла, чем при обычной анестезии морфином – 3,56 балла. Хотя экономические затраты в течение 24 часов на эпидуральную анестезию после ЭМА в 2 раза выше и риск осложнений выше в 2,45 раз, чем болюсная анестезия морфином.

Лечение при скудных и умеренных кровянистых выделениях не проводится. Рекомендуется проведение ЭМА в предменструальном периоде для совпадения мет-роррагии с физиологической менструацией по времени, что приводит к уменьшению психоэмоциального напряжения пациенток [6, 24].

Коррекция гипертермии, лейкоцитоза и СОЭ, как признаков воспаления, проводится с применением НПВС, которые используются с целью купирования боли, вместе с инфузионной и антибактериальной терапией по показаниям [1, 2]. При сочетании миомы матки с хроническими инфекционными заболевания половой сферы обосновано применение лимфогенной антибиотикоте- рапии после ЭМА. Послеоперационный период у данной группы пациенток до предложенного лечения характеризовался болевым симптомом, выраженным лейкоцитозом, гипертермией, сухостью во рту, тошнотой, рвотой, патологическими выделениями из влагалища и сохранением клинической симптоматики на фоне внутривенного, внутримышечного введения антибиотиков [15].

В зависимости от семейного анамнеза, наличия генетических мутаций, отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, размеров миомы матки сформированы дополнения в классификацию степени риска послеоперационных тромбоэмболических осложнений и соответствующая лечебная коррекция [6, 17, 18], в которой при IА степени – компрессия нижних конечностей эластичными бинтами и ранняя активация; при IВ – дезагреганты; при IС – низкомолекулярные гепарины через 8 часов после ЭМА в течение 7 дней. В связи с этим необходимо лечение гемостазиологических нарушений, профилактика возможных тромбозов в послеоперационном периоде: компрессионные чулки на нижние конечности, раннее вставание с постели при трансрадиальном доступе ЭМА, дезагре-гантная и антикоагулянтная терапия по показаниям. По данным литературы известно, что пациентки, перенесшие (пан)гистерэктомию на второй день после операции имеют статистически достоверно более грубые изменения гемостазиологи-ческих показателей в сравнении с больными после ЭМА [17, 18]. Применение вено-протектерной терапии позволяет снизить выраженность ПЭС, особенно у больных с венозно-лимфатической недостаточностью нижних конечностей [30].

Поздний период

Поздний ПЭС развивается в течение 12 месяцев после ЭМА. В этот период при субмукозных миомах матки происходит самостоятельная трансцервикальная экс-пульсия субмукозных узлов у 1,8–15 % па- циенток или кровотечение при субмукозных узлах на широком основании, требующее вмешательства в виде гистерорезектоско-пии [2, 6, 14, 31]. При синехиях полости матки проводится гистероскопический ад-гезиолизис. Часть субсерозных узлов в результате миграции образует ножку, им необходима лапароскопическая миомэктомия [1, 2, 5].

Редкие осложнения

Известно редкое осложнение через месяц после ЭМА – некроз матки с развитием сепсиса, закончившийся лапаротомией, гистерэктомией [32]. В литературе описаны 10 случаев пиомиомы после ЭМА с узлами 7–10 см, в одном случае выполнен лапароскопический дренаж в связи с перфорацией пиомиомы с сохранением матки; в семи – гистерэктомия; в двух случаях – транцервикальное дренирование без удаления матки [33]. Осложнения после ЭМА включают постоянную аменорею (0–3 % для женщин моложе 45 лет, 20–40 % для женщин старше 45 лет), длительные выделения из влагалища (2–17 %), изгнание ми- омы, септицемию (1–3 %), тромбоэмболию легочной артерии (< 1 %) и неэффективную эмболизацию [34]. Менее распространенные осложнения включают инфекцию, замедленную реакцию контрастного вещества, инфекцию мочевыводящих путей или задержку мочи, а также повреждение нерва или сосуда в месте доступа. Менее 1 % пациенток нуждаются в гистерэктомии из-за осложнений ЭМА. Три смертельных случая были зарегистрированы после ЭМА, включая тромбоэмболию легочной артерии, сепсис от пиометры и смерть от рака яичников [35].

Заключение

Необходимо продолжить изучение вопросов прогнозирования тяжести, своевременной профилактики и лечения ПЭС. Правильная и своевременная корректировка данного синдрома способствует уменьшению выраженности его проявлений, осложнений и формирование у пациентки положительного мнения о данном методе лечения.