Потенциальные осложнения после операций с формированием колостом у больных перфоративным дивертикулитом ободочной кишки

Дивертикулярная болезнь толстой кишки (ДБТК) в настоящее время является распространенным заболева-

POTENTIAL COMPLICATIONS AFTER COLOSTOMY SURGERY IN PATIENTS WITH PERFORATED DIVERTICULITIS OF THE COLON

• ¹    Pirogov National Medical and Surgical Center, Moscow

• ²    GKB SMP, Vladimir

Materials and methods. A single-center, randomized, retrospective study was conducted with the participation of 50 patients with paracolostomy complications who were treated at the Vladimir State Clinical Hospital after obstructive colon resections for DBTC from 2019–2024. There were 31 (62%) men and 19 (38%) women. The average age of the patients was 56.2±11.3 years. In 24 (48%) (group I) cases, there was a clinical picture of peritonitis. At admission, 26 (52%) (group II) patients had a clinical picture of acute diverticulitis, but without peritonitis. Surgical interventions were performed in 100% of cases.

Results. In 8 (16%) cases, free gas was detected on an abdominal X-ray. All 24 patients with a peritonitis clinic and a rengenological picture of hollow organ perforation underwent emergency surgery in the form of laparotomy, Hartmann surgery with resection of a section of the colon with diverticular perforation. In the group of patients (n-26) who underwent surgery on a delayed basis, after anti-inflammatory and antimicrobial therapy, in 13 (26%) cases, ultrasound revealed acute diverticulitis of the sigmoid colon with the formation of a paracollar infiltrate and with local accumulation of fluid. Necrosis of the colostomy occurred in 9 (18%) patients. Colostomy retraction was registered in 8 (16%) cases. Colostomy bleeding occurred in 4 (8%) cases. A parastomal abscess occurred in 4 (8%) patients. Paracolostomy phlegmon was registered in 3 (6%) cases. Paracolostomy dermatitis was registered in 8 (16%) cases. A paracolostomy hernia was registered in 6 (12%) cases. Colostomy stricture occurred in 7 (14%) patients. Colostomy malignancy occurred in 3 (6%) patients.

Conclusion. Colostomy is one of the most common colon surgeries performed under special conditions and is life–saving in desperate situations. The improvement of the colostomy technique, the choice of the level and location of its formation, as well as preoperative marking on the anterior abdominal wall, are factors that reduce the number of paracolostomy complications in patients with perforated diverticulitis of the colon.

нием в развитых странах с нарастающей частотой ее возникновения по мере увеличения возраста популяции [1; 2]. В структуре неопухолевых заболеваний толстой кишки дивертикулез занимает лидирующую позицию, составляя 30–60% всех патологий ободочной кишки [3; 4]. Последние исследования свидетельствуют о росте заболеваемости ДБТК, что доказывает не только медико-социальную, но

Левчук А.Л., Абдуллаев А.Э.

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОЛОСТОМ У БОЛЬНЫХ ПЕРФОРАТИВНЫМ ДИВЕРТИКУЛИТОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ и геронтологическую значимость проблемы [5–7]. Около трети этих пациентов имеют осложнения дивертикулярной болезни, чаще в виде дивертикулита, значительно реже в виде кишечных кровотечений, стриктур и свищей толстой кишки [6; 9]. При перфорации дивертикула с развитием генерализованного гнойного или калового перитонита (классификация Hinchey III и IV) выполняют обструктивную резекцию толстой кишки по типу Гартмана [10]. Вынужденной особенностью операции Гартмана является формирование стомы. Однако, второй этап реконструктивно-восстановительного хирургического лечения является сложным вмешательством, который может быть связан с выраженным рубцово-спаечным процессом в брюшной полости и малом тазу, труднодоступной низко расположенной культей прямой кишки, с риском осложнений до 50% и летальностью до 7% [11]. В результате у большинства пациентов в виду различных причин (медицинских, социальных, психологических) после операции Гартмана остается постоянная стома, а частота ее закрытия не превышает 28–60% [12].

По данным ВОЗ количество стомированных пациентов на 100 тыс. населения составляет 100–150 человек [13]. Наиболее распространенным типом стомы является концевая колостома [13]. Около 800 тыс. пациентов в США и 100 тыс. в Великобритании имеют стому [13]. За последние 10 лет, в Европе насчитывается около 700 тыс. больных с различного вида стомами [13]. В России число стомированных пациентов достигает 140 тыс. случаев, из них 38,2–50,8% – это люди трудоспособного возраста [13]. Наряду с онкологическими заболеваниями, осложненное течение ДБТК является причиной наложения концевой сигмо-, асцендо-, трансверзостомы после обструктивной резекции ободочной кишки по типу Гартмана [13].

В настоящее время известны более 200 способов и модификаций колостомии, каждая из которых отличается преимуществами и недостатками, и поэтому не может считаться идеальной [14; 15]. В хирургии осложнений ДБТК наиболее часто применяется одноствольная (концевая) колостома, которая отвечает всем требованиям, предъявляемым к искусственному анусу: отводить кишечное содержимое, осуществлять декомпрессию толстой кишки и замещать функцию прямой кишки [16]. Однако, наличие стомы значительно ухудшает качество жизни пациентов и требует повторной, более сложной, реконструктивно-восстановительной операции [17]. Несмотря на постоянное техническое совершенствование хирургического инструментария, методов операции и применение современных схем антимикробной терапии, частота параколостомических осложнений, возникающих как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде, остаётся высокой и составляет от 15,1 до 90,9%, из них ретракция – до 40,1%, стеноз – до 13,6%, поражение перистомальной кожи в 7–20% [18; 19]. По данным С.А. Фролова и соавт. (2014), частота параколостомических осложнений достоверно выше при формировании одноствольных колостом при экстренных оперативных вмешательствах (63,2%), чем в плановом порядке (36,3%) [20]. Различают ранние и поздние параколостомические осложнения. Удельный вес ранних осложнений (кровотечение, параколосто-мические гнойно-воспалительные процессы, ретракция и некроз колостомы) находится в пределах 16,4–31%, а частота поздних осложнений (параколостомическая грыжа, пролапс, рубцовая стриктура колостомы) при формировании внутрибрюшной одноствольной коло-стомы составляет от 3,2 до 20% [21; 22]. Гнойно-воспалительные процессы со стороны стомы и окружающей её кожи остаются на высоком уровне и составляют 30–60% от общего числа осложнений [23]. Они чаще всего являются пусковым механизмом для возникновения параколостомической грыжи, выпадения стомы или формирования ее рубцовой стриктуры [23].

Частота образования парастомальных грыж составляет около 48% при концевых колостомах [24]. Этот вид грыжи является одной из основных причин, препятствующих полноценной реабилитации больного, так как негативно влияют на качество жизни пациента [25; 26]. Отмечено, что при парастомальной грыжи риск возникновения осложнений, связанных со стомой, значительно выше [26; 27].

Большинство авторов [12; 14; 22; 38; 43] считают, что основными причинами развития параколостомических осложнений являются технические погрешности, допущенные во время операции, связанные с повреждением стенки кишки при фиксации её к тканям передней брюшной стенки, выведение толстой кишки с натяжением ее брыжейки, формированием слишком большого или наоборот узкого отверстия в передней стенке живота, укрепление стомы на избыточно длинной свободной петле, выведенной ободочной кишки [28; 29]. На основании изучения причин и влияния различных факторов на частоту и характер параколостомических осложнений, установлено, что возникновение их обусловлено, прежде всего, недостатками общепринятой методики колостомии на заключительном этапе операции и применявшихся способов формирования кишечной стомы (Рис. 1–3) [30].

Многие вопросы, касающиеся осложнений, возникающих в области колостомы, их причин, профилактики и лечения, до сих пор остаются недостаточно изученными, что лишний раз свидетельствует об актуальности данной проблемы [15; 31].

Цель исследования – оценить диагностические возможности и результаты лечения больных с ранними и поздними параколостомическими осложнениями после выполнения обструктивной резекции ободочной кишки по поводу осложненного течения ДБТК. Систематизация технических ошибок, которые наиболее часто допускаются в процессе хирургического вмешательства при наложении концевых колостом. Оптимизация методов хирургической коррекции и ведения пациентов с ослож-неннной колостомой.

Левчук А.Л., Абдуллаев А.Э.

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОЛОСТОМ У БОЛЬНЫХ ПЕРФОРАТИВНЫМ ДИВЕРТИКУЛИТОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Виды колостом:

Рис. 3. Пристеночная.

Рис. 1. Концевая.

Рис. 2. Двуствольная (петлевая и раздельная.

Материалы и методы

Проведено одноцентровое, рандомизированное, ретроспективное исследование с участием 50 больных с параколостомическими осложнениями, лечившихся в ГКБ СМП г. Владимира с 2019–2024 гг. после обструктивных резекций ободочной кишки по поводу ДБТК. Мужчин было 31 (62%), женщин 19 (38%). Средний возраст пациентов составил 56,2±11,3 лет. У 27 (54%) пациентов в анамнезе диагностирована ДБТК. В 9 (18%) наблюдениях больные уже проходили лечение по поводу острого дивертикулита, купированного после консервативного лечения. Все пациенты поступали в экстренном порядке. В 24 (48%) наблюдениях (I группа) имела место клиническая картина перитонита, из них в 10 (20%) случаях потребовалась предоперационная подготовка.

У 26 (52%) больных (II группа) при поступлении была клиническая картина острого дивертикулита, с болевым синдромом в левой подвздошной области, левой мезогастрии, но без явлений перитонита. После курса противовоспалительной и инфузионной терапии этой группе больных, в качестве скрининга выполнялись УЗИ и МСКТ брюшной полости.

Оперативные вмешательства проведены в 100% случаях (Табл. 1).

В обязательную диагностическую программу входили: общеклинические исследования, УЗИ брюшной полости, малого таза, МСКТ брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, обзорная рентгенография брюшной полости. В зависимости от параколостомических осложнений выполнялось УЗИ передней брюшной стенки и органов брюшной полости, пальцевая ревизия канала кишечной стомы, фиброколо-носкопия (ФКС).

Табл. 1. Характер оперативных вмешательств, выполненных пациентам с осложнениями ДБТК

Оперативные вмешательства	I группа		II группа
	Абс.	%	Абс	%
Обструктивная резекция сигмовидной кишки по типу Гартмана	15	30	16	32
Обструктивная левосторонняя гемиколэктомия (ЛГКЭ)	2	4	4	8
Обструктивная резекция нисходящей кишки	7	14	6	12
Всего	24	48	26	52

В нашей работе использовали классификацию НМИЦ колопротологии им. А.Н. Рыжих [13].

Классификация осложнений кишечной стомы.

• I.    Ранние (до 30 суток после операции)

• •    Кровотечение;

• •    Некроз;

• •    Ретракция стомы;

• •    Эвентрация кишки;

• •    Гнойно-воспалительные осложнения.

• II.    Поздние осложнения (более 30 суток после операции)

• •    Парастомальная грыжа;

• •    Стриктура стомы;

• •    Эвагинация;

• •   Парастомальный свищ;

• •  Малигнизация колостомы.

Все осложнения кишечных стом в нашем исследовании также были разделены на ранние и поздние. Структура осложнений представлена в табл. 2.

Больные с поздними параколостомическими осложнениями поступали в промежутке от 6 до 12 месяцев после проведенного им оперативного вмешательства. Всем пациентам в обязательном порядке обследование проводили в горизонтальном и вертикальном положении тела с помощью бимануального исследования: палец одной руки находился в колостоме, а другой рукой обследовали область вокруг стомы. При этом определяли наличие или отсутствие грыжевого выпячивания, стриктуры коло-

Табл. 2. Структура параколостомических осложнений у пациентов после операций по поводу осложнений ДБТК

Ранние			Поздние
Осложнения	Абс.	%	Осложнения	Абс.	%
Некроз колостомы	9	18	Параколостомическая грыжа	6	12
Ретракция колостомы	8	16	Стриктура колостомы	5	10
Кровотечения из колостомы	4	8	Малигнизация коло-стомы	3	6
Параколостомический абсцесс	4	16
Параколостомическая флегмона	3	6
Параколостомический дерматит	8	16
Всего	36	72		14	28

Левчук А.Л., Абдуллаев А.Э.

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОЛОСТОМ У БОЛЬНЫХ ПЕРФОРАТИВНЫМ ДИВЕРТИКУЛИТОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ стомы, пролапса кишки и других параколостомических осложнений.

Результаты и обсуждение

Наиболее тяжелую категорию больных составили случаи с клинической картиной перитонита при поступлении. В 8 (16%) наблюдениях на рентгенограмме брюшной полости был выявлен свободный газ под правым куполом диафрагмы (Рис. 4).

У 15 (30%) больных по данным УЗИ брюшной полости визуализирована свободная жидкость в брюшной полости и эхо-признаки острого дивертикулита сигмовидной кишки (Рис.5).

Всем 24 больным с клиникой перитонита и ренгено-логической картиной перфорации полого органа были выполнены экстренные оперативные вмешательства в объеме лапаротомии, операции Гартмана (резекция участка толстой кишки с перфорацией дивертикула).

В группе больных (n-26), которым операции выполнены в отсроченном порядке, после проведенной противовоспалительной, антимикробной терапии в 13 (26%) случаях по УЗИ был выявлен острый дивертикулит сигмовидной кишки с формированием пара-коллярного инфильтрата и с локальным скоплением жидкости (Рис. 6 А). На МСКТ брюшной полости, у всех исследуемых пациентов был диагнострован острый дивертикулит ободочной кишки, осложненный формированием параколлярного инфильтрата с наличием локально расположенного (пристеночного, между листками брыжейки) свободного газа, что говорило о наличии перфорации в воспаленном дивертикуле (Рис. 6 Б). В этой группе показаний к миниинвазивному дренированию зоны воспаления не было.

Некроз колостомы возник у 9 (18%) больных, которым оперативное пособие было выполнено по поводу перфорации дивертикулита ободочной кишки, осложненного развитием распространенного перитонита (Рис. 7).

В 5 (10%), наблюдениях осложнение возникло после обструктивной резекции сигмовидной по типу Гартмана, в 3 (6%) случаях после обструктивной ЛГКЭ с одноствольной колостомой и в 1 (2%) случае после обструктивной резекции нисходящей кишки, на 3–5 сутки раннего послеоперационного периода.

В 7 (14%) наблюдениях участок омертвевшей кишки располагался на уровне кожи, что позволило купировать некротический процесс частичным иссечением нежизнеспособных тканей кишки, фиксация которой сохранялась за счет сращений с апоневрозом.

У 2 (4%) пациентов на фоне некроза колостомы развился стойкий парез кишечника, не купируемый консервативной терапией, что явилось показанием к релапаротомии. В этих случаях некроз распространялся на приводящий отдел кишки, ввиду чего была выполнена ререзекция ободочной кишки с транспозицией одноствольной колостомы. Колостому выводили на удалении

Рис. 4. Рентгенограмма брюшной полости. Свободный газ под правым куполом диафрагмы (стрелка).

Рис. 5. Эхо-признаки острого дивертикулита сигмовидной кишки. Утолщенная стенка сигмовидной кишки (стрелка 1). Свободная жидкость по левому фланку брюшной полости (стрелка 2).

Рис. 6. А – эхо-картина параколлярного инфильтрата со свободной жидкостью. Параколлярный инфильтрат на фоне воспаления дивертикула сигмовидной кишки и с локальным скоплением жидости (стрелка). Б – КТ-картина параколлярного инфильтрата с перфорацией. Пристеночный параколлярный свободный газ в брыжейке толстой кишки и перфорацией дивертикула (стрелка).

Левчук А.Л., Абдуллаев А.Э.

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОЛОСТОМ У БОЛЬНЫХ ПЕРФОРАТИВНЫМ ДИВЕРТИКУЛИТОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Рис. 7. Некроз колостомы. Некроз выведенной колостомы после операции Гартмана по поводу перфорации ДБТК, перитонита (стрелка).

от прежнего ее стояния (Рис. 8 А, Б). Причина столь распространенного некроза – это нарушение кровоснабжения (тромбоз) в артериальной Риолановой дуге.

В месте прежнего стояния стомы определялся гнойно-воспалительный процесс. В 1 (2%) случае при лечении затека в месте прежнего стояния стомы нами применялась методика VAC-терапии (Рис. 9).

Этим больным был проведен один сеанс VAC-терапии, после которого воспалительные явления в раневом канале были полностью купированы. Обязательным условием перед наложением VAC-системы было ушивание брюшины в месте прежнего стояния стомы. Применяли VAC-терапию с отрицательным давлением 50 мм рт. ст. После лечения раны методом отрицательного давления проводились ежедневные перевязки раневой полости с растворами антисептиков до вторичного заживления. Наложение вторичных швов не потребовалось.

Некроз выведенной кишки обычно возникал на 4–6 сутки после операции.

Ретракция колостомы зарегистрирована в 8 (16%) наблюдениях. У 6 (12%) больных осложнение возникло после обструктивной резекции сигмовидной кишки по типу Гартмана на фоне распространенного фибринозно-гнойного перитонита. Послеоперационный период этих больных осложнился развитием внутрибрюшного компартмент-синдрома. У 4 (8%) зарегистрирована внутрибрюшная гипертензия II ст., в 2 (4%) случаях, внутрибрюшная гипертензия I ст. На 4–5 сутки произошла ретракция колостомы (Рис. 10).

В 4 (8%) наблюдениях ретракция колостома произошла с полной дислокацией кишки в брюшную полость и развитием диффузного фибринозного перитонита, что потребовало выполнения релапаротомии, ререзекции толстой кишки с реколостомией. Лечение параколостоми-ческого затека проводили с применением VAC-терапии. Во всех наблюдениях потребовался один курс вакуумной терапии канала ранее выведенной колостомы.

У 1 (2%) больного на МСКТ брюшной полости была верифицирована перфорация дивертикула нисходящей

Рис. 8. А – некроз приводящего отдела ободочной кишки. Граница резекции кишки (стрелка 1). Распространение некроза на нисходящей ободочной кишке (стрелка 2). Б – транспозиция колостомы (схема). VAC-система на рану передней брюшной стенки после удаления стомы (стрелка 3).

Рис. 9. VAC-система, наложенная на воспаленные ткани канала ранее выведенной некротизированной колостомы после герметизации брюшной полости путем наложения швов на брюшину. Шов листка брюшины, герметизирующий брюшную полость (стрелка 1). VAC-система (стрелка 2).

Рис. 10. Ретракция колостомы (стрелка).

кишки с наличием параколлярного свободного газа. После противовоспалительной и антимикробной терапии ему выполненили обструктивную резекцию нисходящей кишки с одноствольной колостомой. На 5 сутки после операции произошла частичная ретракция колостомы в пределах подкожной жировой клетчатки с развитием умеренного воспаления в раневом канале. Ввиду сохраненной функции стомированной кишки от оперативного вмешательства воздержались по причине ожирения 3 стадии и выраженной сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета у коморбидного пациента.

Левчук А.Л., Абдуллаев А.Э.

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОЛОСТОМ У БОЛЬНЫХ ПЕРФОРАТИВНЫМ ДИВЕРТИКУЛИТОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

В 1 (2%) случае произошла частичная ретракция колостомы после обструктивной ЛГКЭ с одноствольной колостомой. Объем оперативного пособия был выбран по причине тотального поражения дивертикулами всей левой половины ободочной кишки с формированием перфораций кишки с развитием участков некроза. Причиной ретракции явилось натяжение кишки в стомическом окне брюшной стенки и недостаточная мобилизация брыжейки. В 4 (8%) наблюдениях ретракция возникла у больных после экстренных оперативных вмешательств, у 2 (4%) больных после отсроченных вмешательств. В нашем исследовании, основным этиологическим фактором ретракции колостомы были технические сложности в выведении колостомы, и не верный выбор длины выводимой кишки и ее брыжейки.

Кровотечения из колостомы возникло в 4 (8%) наблюдениях. ФКС через стому являлось основным методом диагностики этого осложнения, в 3 (6%) случаях после обструктивной резекции сигмовидной кишки по типу Гартмана на фоне распространенного перитонита и в 1 (2%) наблюдении после резекции нисходящей кишки с одноствольной колостомой, выполненной в плановом порядке. Источником кровотечения в 3 (6%) наблюдениях был краевой дефект слизистой стенки кишки. Кровотечение остановилось после коагуляции поврежденной слизистой и в 1 (2%) наблюдении гемостаз был обеспечен методом инъекции в поврежденную слизистую гемостатического препарата «Этоксисклерол». В 1 (2%) случае кровотечение возникло из брыжейки стомированной части кишки, которое остановилось самостоятельно. У 2 (4%) пациентов этиологическим фактором кровотечения был прием антикоагулянтов, по поводу сопуствую-щей кардиологической и флебологической патологии.

Парастомальный абсцесс возник у 4 (8%) пациентов (Рис. 11 А, Б).

Основу лечения параколостомических гнойно-воспалительных осложнений (абсцессов и флегмон) составляют общие принципы гнойной хирургии (вскрытие и дренирование гнойников, целенаправленная антибактериальная терапия) [16]. Во всех наблюдениях возникновение параколостомического абсцесса произошло после обструктивной резекции сигмовидной кишки по типу Гартмана на фоне распространенного фибринозногнойного перитонита. Основным принципом лечения этого осложнения было внеочаговое вскрытие гнойника с целью сохранения фиксации одноствольной колостомы (Рис. 11 А). Ввиду опасности ретракции стомы VAC-система у данной группы больных нами не применялась. Методика лечения заключалась во вскрытии абсцесса отдельным разрезом, на расстоянии 2–5 см. от колостомы (Рис. 11 Б), с целью адекватного дренирования гнойника и профилактики ретракции выведенной кишки. Полость абсцесса промывали раствором антисептика в I фазе течения воспалительного процесса, при купировании воспаления, во II фазе раневого процесса применяли повязки с водорастворимыми мазями («Левомеколь»).

Рис. 11. А, Б – параколостомический абсцесс (1) и жизнеспособная, фиксированная стомальная слизистая толстой кишки (2) после операции Гартмана по поводу ДБТК, осложненной перфорацией. Сохраненная колостома (3). Разрез, вскрытие парастомального абсцесса (4).

Рис. 12. А, Б – параколостомическая флегмона (указана стрелкой), развившаяся после операции Гартмана по поводу ДБТК осложненной перфорацией и распространенным гнойным перитонитом. Дренирование параколостомической флегмоны тремя двухпросветными дренажами для проточно-промывной аспирации.

У этих пациентов за время лечения в 2 (4%) наблюдениях в позднем послеоперационном периоде сформировалась стриктура колостомы. У 1 (2%) пациента произошла частичная ретракция колостомы на фоне коморбидного ожирения и сахарного диабета. Гнойно-воспалительный процесс был отграничен на уровне подкожной жировой клетчатки. Абсцесс вскрыт и дренирован внеочаговым способом. В отдаленном периоде так же сформировалась стриктура колостомы.

В отдаленном периоде в 3 (6%) наблюдениях сформировалась стриктура колостомы, что было показанием к реконструктивно-восстановительной операции на толстой кишке с закрытием колостомы через 3–6 месяцев.

Летальный исход зарегистрирован в 1 (2%) случае у больного с декомпенсацией сахарного диабета и тяжелой хронической болезнью почек, острой почечной недостаточностью и развитием септического шока.

Параколостомическая флегмона зарегистрирована в 3 (6%) наблюдениях (Рис. 12 А, Б).

Левчук А.Л., Абдуллаев А.Э.

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОЛОСТОМ У БОЛЬНЫХ ПЕРФОРАТИВНЫМ ДИВЕРТИКУЛИТОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Рис. 13. А, Б – Kечение параколостомической флегмоны VAC-терапией.

VAC-система (стрелка).

Рис. 15. Перистомальный дерматит (указан стрелкой).

Рис. 14. Динамика воспалительного процесса при использовании VAC-терапии. А – до применения VAC-терапии (1-е сутки). Б – после 2 курса (6 сутки). В – после 4 курсов (16 сутки).

В 1 (2%) случае возникла после обструктивной резекции сигмовидной кишки и в 2 (4%) наблюдениях – после обструктивной ЛГКЭ. Лечение заключалось в широком вскрытии гнойного очага, некрэктомии. Во всех случаях нами применялась VAC-терапия (Рис. 13 А, Б), с постоянным режимом работы с давлением 60–80 мм рт. ст.

Вакуумная терапия позволила добиться полного очищения раневой полости и создать условия к вторичному заживлению раны, наложению ранних вторичных швов (Рис. 14 А–В).

Лечение параколостомической флегмоны проводили в соответствии с общими принципами гнойно-септической хирургии, включая комплексную инфузионную, противовоспалительную, антимикробную терапию на основании результатов посева патологического экссудата на чувствительность к антибиотикам. В нашем исследовании понадобилось 5 курсов терапии локальным отрицательным давлением до полного очищения раны и возможности наложения вторичных кожных швов. В 2 (4%) случаях колостому удалось сохранить в месте ее наложения, у 1 (2%) больного, на фоне лечения пара-колостомической флегмоны отрицательным давлением произошла ее ретракция, что потребовало выполненния транспозиции колостомы. В 1 (2%) наблюдении причиной летального исхода был рефрактерный септический шок у пациента с флегмоной туловища и переходом на нижние конечности.

Основными возбудителями ранних гнойно-воспалительных параколостомических осложнений являлись Escherichia coli (68%), Staphylococcus aureus (20%), Strep- tococcus anginosus (12%). Этот вид осложнения возникал на 3–5 сутки после операции, у 1 (2%) больного сопровождался некрозом колостомы.

Параколостомический дерматит зарегистрирован в 8 (16%) случаях. Контактный дерматит проявлялся покраснением кожи, мацерацией и эрозированием (Рис. 15).

В 4 (8%) случаях причиной кожного параколосто-мического осложнения явилась аллергическая реакция кожи на клеящийся материал калоприемников, механическое повреждение кожи при частой, неаккуратной сменой калоприемника и не соблюдение методик ухода за стомой.

У 4 (8%) больных перистомальный дерматит был вызван из-за негерметичного прилегания калоприемника к коже, либо широким вырезанным отверстием для кишки, и как следствие, химического воздействия на кожу кишечного содержимого. Причиной этому являлась втянутость колостомы в кожной складке, сформировавшийся в после операционном периоде. Это осложнение зафиксировано у пациентов после обстурктивной резекции сигмовидной кишки и ожирения. От околостомического раздражения кожи применяли порошок «Стомагезив» с использованием только двухкомпонентных калоприемников. Поверхностные нагноения кожи (флектены) купировались кольцевыми прокладками «Когезив Слим». При мацерации применяли крем «Акридерм» и гидрокортизоновую мазь.

При более глубоком нагноительном процессе кожи с образованием поверхностных ее дефектов использовали с успехом адсорбирующие адгезивные повязки «Аквацель», гидроколлойдную основу калоприемника. От неприятного запаха пациентам предлагали применять пакетики-саше «Диамондс». Иногда лечение ограничивалось нанесением на кожу защитных цинксодержащих мазевых средств (паста Лассара) для восстановления кожного покрова и более тщательного подбора калопри-емников. Двухкомпонентные калоприемники, которые обеспечивали более надежный, щадящий уход и давали максимальный лечебный эффект, отверстия которых формировали вблизи стомированной кишки, были более выгодны в качестве калоприемников у данной категории стомированных больных.

В отдаленном послеоперационном периоде воспалительные изменения кожи часто становятся пусковым

Левчук А.Л., Абдуллаев А.Э.

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОЛОСТОМ У БОЛЬНЫХ ПЕРФОРАТИВНЫМ ДИВЕРТИКУЛИТОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ механизмом для развития поздних параколостомических осложнений, таких как парастомальная грыжа, эвагина-ция, стриктура колостомы. Наличие поздних осложнений делает весьма затруднительным медицинскую, трудовую и социальную реабилитацию стомированных больных, ухудшая их качество жизни.

Параколостомическая грыжа зарегистрирована в 6 (12%) наблюдениях. В 4 (8%) случаях возникла после обструктивной резекции сигмовидной кишки и в 2 (4%) наблюдениях после ЛГКЭ с колостомой при перфорации дивертикула ободочной кишки с распространенным перитонитом. У 2 (4%) больных параколостомическая грыжа сочетала в себе эвагинацию слизистой кишки (Рис.16).

Всем пациентам (n = 6) по поводу сформированных параколостомических вентральных грыж были выполнены операции. В 1 (2%) случае произведена лапаротомия, иссечение колостомы. Колостому переносили на другой противоположный участок брюшной стенки. В месте прежнего стояния стомы иссекали стенки грыжевого мешка, дефект передней брюшной стенки закрывали аллопластикой со стороны брюшной полости сетчатым нерассасывающимся эндопротезом.

В 5 (10%) наблюдениях выполнено модифицированное оперативное вмешательство. Дугообразным разрезом иссекали колостому, выделяли грыжевой мешок, затем рассекались грыжевой мешок с освобождением содержимого, петель ободочной кишки и пряди большого сальника (Рис. 17 А). Содержимое вправляли в брюшную полость с рассечением спаек. Далее послойно ушивались слои брюшной стенки с захватом в швы стенки кишки, несущей стому с четырех сторон по окружности грыжевого дефекта (Рис. 17 Б). После ушивания апоневроза формировали полипропиленовый аллопротез по типу «замочной скважины» и фиксировали отдельными швами к апоневрозу (Рис. 17 В). Обязательно устанавливали вакуум-дренаж по Редону вне стомы.

Во всех наблюдениях прослежены отдаленные результаты через 1, 3 и 5 лет. В 1 (2%) случае произошел рецидив параколостомической грыжи у больного с хронической обструктивной болезнью легких. В 4 (8%) наблюдениях, рецидива не отмечено. У 1 (2%) больного проследить отдаленный результат не удалось.

Стриктура колостомы возникла у 7 (14%) больных (Рис. 18). В 3 (6%) случаях – после обструктивной резекции и в 2 (4%) наблюдениях после левосторонней гемиколэктомии с колостомой. В 5 (10%) случаях в больных I группы и у 2 (4%) больных II группы.

У всех больных I группы с данным осложнением послеоперационный период был осложнен развитием частичной ретракции колостомы на 5–7 сутки, которая не потребовала повторного хирургического вмешательства. Процесс носил отграниченный характер, ретракция формировалась по одной стенки стомированной кишки и находилась на уровне кожи, либо подкожной жировой

Рис. 16. Параколостомическая грыжа (1) с эвагинацией (выпадением) и пролапсом слизистой (2) после операции Гартмана по поводу осложненной ДБТК с распространенным перитонитом.

Рис. 17. А – этапы оперативного вмешательства при параколостомической грыжи. Содержимое грыжевого мешка (стрелка 1). Дугообразный разрез с выделением колостомы (стрелка 2). Б – этапы оперативного вмешательства при параколостомичесй грыжи с фиксацией кишки к слоям передней брюшной стенки. Ушивание брюшной стенки с захватом стенки кишки (стрелка 3).Фиксацией кишки к слоям брюшной стенки (стрелка 4). В – этапы оперативного вмешательства при параколостомичесй грыжи с аллопротезированием грыжевых ворот. Фиксация аллопротеза (стрелка) к апоневрозу. Аллопротез по типу «Замочной скважины»(стрелка 5).

клетчатки. Ограничением к ранней реколостомии являлась так же выраженная сердечно-сосудистая патология у пациентов II группы.

Левчук А.Л., Абдуллаев А.Э.

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОЛОСТОМ У БОЛЬНЫХ ПЕРФОРАТИВНЫМ ДИВЕРТИКУЛИТОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Рис. 18. Стриктура колостомы (стрелка).

В 2 (4%) случаях ранний послеоперационный пероид осложнился развитием субмассивной ТЭЛА, у 1 (2%) больного развился острый инфаркт миокарда, требующий стентирования коронарный артерий. В 2 (4%) наблюдениях было принято решение о консервативном лечении больных ввиду выраженной сердечно-сосудистой патологии на фоне генерализованного атеросклероза и морбидного ожирения.

По данным литературы, оперативные вмешательства при рубцовом сужении колостомы делятся на три основные вида: 1) рассечение рубца, 2) устранение стриктуры с реконструкцией колостомы и оставлением ее на прежнем месте, 3) устранение стриктуры с реконструкцией и перемещением колостомы на новое место [33]. В нашем исследовании у 5 (10%) пациентов применялась реконструктивно-восстановительная операция на толстой кишке с закрытием колостомы.

У 1 (2%) больного нами использована методика бужирования стриктуры колостомы. Этот метод лечения нами расценивался как временная мера для предовра-щения развития острой кишечной непроходимости и применялся в качестве предоперационной подготовки перед радикальным оперативным лечением.

В 1 (2%) случае выполнялось рассечение рубцовоизмененной ткани в колостоме. Через 2 месяца после вмешательства возник рецидив рубцевания кишки, что было показанием к реконструктивной операции на толтсой кишке с устранением колостомы и наложению первичного толстокишечного анастомоза.

В 3 (6%) наблюдениях была выполнена в плановом порядке реконструктивно-восстановительная операция на толстом кишечнике с закрытием колостомы. Особенностью этой категории больных являлось протяженное фиброзное изменение ободочной кишки, несущей ко-лостому, что потребовало удаление более протяженного участка приводящего конца. На основании нашего опыта мы полностью отказались от методик бужирования стри-кутры стомированной кишки, ввиду их малоэффектив-ности и неизбежного повторного рубцевания.

Малигнизация колостомы возникла у 3 (6%) больных (Рис. 19).

Рис. 19. Малигнизация колостомы (стрелка).

Этим больным была выполнена обструктивная резекция сигмовидной кишки по типу Гартмана по поводу перфорации дивертикула с диффузным фибринозногнойным перитонитом.

Во время патологогистологического исследования был верифицирован острый дивертикулит сигмовидной кишки в сочетании с раком. Во всех слушаях в проксимальном конце удаленного препарата были выявлены клетки аденокарциномы различной степени дифференцировки.

Основыми клиническими признаками этой группы больных была боль в левой половине живота, выраженная контактная кровоточивость стомы и периодические нарушения пассажа по кишечнику. При гистологическом исследовании ткани со стомированной кишки верифицирована аденокарцинома толстой кишки (n-3 (6%)). Этим больным проводилась комплексная химиотерапия. Учитывая генерализацию онкологического процесса реконструкцию колостомы не выполняли. Стентирование у этой категории пациентов не эффективно ввиду смещения стентов.

Оптимизиция технических хирургических приемов формирования колостом у пациентов с ДБТК, тщательное соблюдение методики формирования одноствольной колостомы позволяет избежать развитие осложнений со стороны колостомы.

Наши требования при формировании одноствольной колостомы после операции Гартмана:

• 1.    Двухэтажная фиксация колостомы с фиксацией ее к коже на расстоянии от места соприкосновения кишки с кожей П-образным швом по типу Донати (Рис. 20 А, Б);

• 2.    Выведение хоботковой колостомы (особенно в ур-гентной ситуации);

• 3.    Вскрытие стомы на следующие сутки после ее наложения;

• 4.    Обработка околостомической площадки расвором брилиантового зеленого, формалином и коллодием (образование асептической накожной пленки);

  
  
  

• 5.    Исключить натяжение кишки (над кожей должна выступать на 2 см). Тщательная, аккуратная мобилизация брыжейки;

• 6.    Проверка кровоснабжения выведенной петли толстой кишки с помощью допплерографии-флуометрии;

• 7.    Исключить перекрут выведенного сегмента кишки;

• 8.    «Окно» в передней брюшной стенке должно быть 3–4 см, иметь форму равнобокового цилиндра.

Левчук А.Л., Абдуллаев А.Э.

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОЛОСТОМ У БОЛЬНЫХ ПЕРФОРАТИВНЫМ ДИВЕРТИКУЛИТОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Рис. 20. Методика фиксации стомированный кишки (А), фиксация кишки к коже на расстоянии (Б). «Хоботок» колостомы (стрелка 1). Фиксация к коже вне зоны соприкосновения с кишкой (стрелка 2). Сшивание апоневроза с брюшиной (герметизация брюшной полости от стоми-ческого канала при перитоните) (стрелка 3). Фиксация колостомы к коже вне зоны соприкосновения с кишкой (стрелка 4).

Заключение

ДБТК, осложненная перфорацией, остается сложной проблемой неотложной хирургии. Наиболее адекватным и радикальным хирургическим методом лечения данного заболевания – это обструктивная резекция ободочной кишки по типу Гартмана. Наличие колостомы у этой категории больных является одним из факторов развития осложнений. Особенно остро эта проблема стоит в случаях выполнения экстренных оперативных вмешательств, когда не всегда проводится маркировка установки стомы на переднюю брюшную стенку, либо крайне тяжело интраоперационно оценить степень кровотока в брыжейке кишки, ввиду ее натяжения, по причине выраженных инфильтративных изменений. Неправильный уход за стомой, или его отсутствие, приводит к развитию ранних параколостомических гнойно-воспалительных процессов, которые в свою очередь могут быть причиной развития поздних параколостмических осложнений, таких как стриктура, ретракция стомы, параколотсомическая грыжа.

Колостомия – одно из наиболее распространенных хирургических вмешательств на толстой кишке, выполняемых в экстренных условиях и носящих спасительный характер в безвыходных ситуациях. Анализ литературных данных по проблеме осложнений колостомии и наш опыт по лечению пациентов с ДБТК показывают, что эти осложнения чаще всего возникают вследствие технических погрешностей их наложения и формирования во время операции, таких как: повреждение стенки кишки при подшивании ее к апоневрозу, выведение участка толстой кишки с натяжением брыжейки, выкраивание слишком большого (>6 см) или узкого (<2 см) колостомического отверстия на передней брюшной стенке. Внедрение разработанных новых способов формирования колостом, позволяет улучшить результаты колостомии и снизить частоту параколостомических осложнений в 2 раза.

Данные, полученные в ходе исследования, позволили снизить частоту возникновения осложнений при наложении колостомы у пациентов с ДБТК и выбрать наиболее рациональные методы хирургического вмешательства при развившихся осложнениях колостомы. Внедрение полученных разработок улучшило результаты лечения колостомированных больных, уменьшился риск развития рецидивов поздних параколостомических осложнений, повысилось качество жизни данной категории пациентов.

Современным и наиболее адекватным методом лечения гнойно-воспалительных параколостомических осложнений является применение VAC-системы, в том числе с транспозицией стомы. Методика позволяется быстро локализовать и купировать воспалительные изменния в брюшной стенке и надежно сформировать стому в непораженных воспалением тканях передней брюшной стенки.

Индивидуальный подход при формировании колостом является главным фактором в успешном исходе операции. Частота развития параколостомических осложнений (16,4–32,1%) зависит от дифференциального подхода к выбору планируемого способа колостомии. При использовании однотипного выбора способа колостомии частота осложнений значительно выше (21,5%), чем при дифференциальном подходе (13,7%). На исход колостомии влияет ряд факторов: факт экстренности выполнения операции (петлевые, двухствольные коло-стомы, время их вскрытия), морфологические изменения на протяжении кишечной стенки, характер заболевания, отек парастомальной ткани и состояние передней брюшной стенки, технические погрешности наложения стомы. Предпочтительным является применение двухкомпонентных калоприемников и патронаж этой категории больных в специализированных стома-кабинетах, под наблюдением медицинских работников, способных во время диагностировать и профилактировать возможные осложнения со стороны колостомы. Усовершенствование методики наложения колостомы, выбор уровня и места ее формирования, а так же предоперационная маркировка на передней брюшной стенке, являются факторами позволяющими уменьшить количество параколосто-мических осложнений у пациентов с перфоративным дивертикулитом ободочной кишки.