Повреждение заднего опорного комплекса шейного отдела позвоночника при хлыстовой травме

По последним литературным данным, авторами отмечается сложность визуализации шейного отдела позвоночника (ШОП) при повреждениях заднего опорного комплекса, особенно в переходном шейно-грудном отделе позвоночника [1].

Диагностика повреждений заднего опорного комплекса ШОП в целом и, в частности, при хлыстовая травме (ХТ) [5] представляет определенные трудности. Между тем, для исключения костных повреждений необходима рентгенография ШОП.

МАТЕРИАЛЫ

Проведен анализ отдаленных результатов лечения 25 пациентов с повреждениями ШОП по хлыстовому механизму травмы после ДТП без прямого удара шеи с повреждениями заднего опорного комплекса IV степени тяжести, согласно Квебекской классификации ХТ. В

Риск упущенного повреждения заднего опорного комплекса ШОП существенен. Задержка в постановке диагноза может приводить к хроническому болевому синдрому, нестабильности ШОП, появлению дегенеративно-дистрофических изменений и неврологическому дефициту, которые усугубляют клиническое течение и препятствуют полноценной реабилитации пациента.

Цель – анализ отдаленных результатов лечения пациентов с повреждением заднего опорного комплекса ШОП при хлыстовом механизме травмы.

И МЕТОДЫ исследование включались пациенты без ограничения по полу и возрасту, с отсутствием травм головы и других частей тела. Обследование проведено на базе приемного отделения ГКБ № 3, им. М.А. Подгорбунского г. Кемерово, исходя из данных электронных амбула- торных карт, опроса, анкетирования. Пациенты с повреждениями и заболеваниями ШОП в анамнезе были исключены из исследования.

Возраст пациентов варьировал от 17 до 60 лет, средний возраст 29,4 года. По полу пациенты распределились следующим образом: мужчин 11 (44 %), женщин 14 (56 %).

Клиническая диагностика основывалась на болевом синдроме в нижнешейном отделе позвоночника на уровне поврежденного остистого отростка, над которым отмечались отек, припухлость, гематома, резкая болезненность при пальпации, патологическая подвижность и крепитация. Для оценки тяжести повреждений использовалась Квебекская классификация ХТ – Quebec Task Force (QTF).

I степень – жалобы на боль в шее, тугоподвижность или слабость с отсутствием физикальных признаков;

II степень – жалобы на боль шее и костно-мышечные признаки, включающие сниженный объем движений и локальную слабость;

III степень – жалобы на боль в шее и неврологические признаки, включающие снижение или отсутствие глубоких сухожильных рефлексов, слабость, снижение чувствительности;

IV степень – наличие боли в шее, переломы и вывихи со смещением, неврологические нарушения [16].

При обследовании пациентам проводилась обзорная рентгенография ШОП на цифровом рентгеновском аппарате марки «Электрон (Арц1-000-07РЭ)».

Компьютерная томография проведена у 5 больных на аппарате Siemens somation emotion с возможностью 3D-реконструкции повреждения.

После обследования проводилась анестезия поврежденного отдела позвоночника и осуществлялась иммобилизация воротником Шанца, который в последующем заменялся жестким ортезом на 6 недель. В процессе лечения применялись мышечные релаксанты, нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапевтическое лечение.

Результаты лечения оценивались следующим образом:

– стабильность, деформация позвоночника на уровне повреждения, наличие дегенеративных изменений в нижнешейном отделе позвоночника, наличие оссифи-кации в зоне заднего опорного комплекса (по рентгенограммам в боковой проекции);

– оценка диапазона движений в ШОП по шкале AAOS [15];

– оценка качества жизни по индексу нарушения жизнедеятельности при болях в шее Neck Disability Index NDI [14].

Для статистического анализа материала использовался пакет прикладных программ Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006B092218FAN11).

Настоящее исследование соответствует этическим стандартам биоэтического комитета КемГМА. Все лица, участвующие в исследовании, дали информированное согласие на участие в исследовании.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 25 пациентов с повреждениями заднего опорного комплекса, обследованных в отдаленном периоде, переломы остистого отростка С6 позвонка встретились у 17 человек (68 %), С7 позвонка – у 8 (32 %), неврологических осложнений не отмечалось.

Все 25 (100 %) пациентов через 6 недель с отсутствием жалоб и симптомов со стороны ШОП после ДТП приступили к работе.

При изучении диапазона движений в ШОП по шкале AAOS (L.S. Segal et al, 1987) [15] у 6 (24 %) пациентов выявилось незначительное ограничение ротации в шейном отделе. Несмотря на это, объем движений у всех пациентов составил 16-18 баллов и расценен как хороший результат.

Согласно данным лучевых методов обследования, нарушения стабильности и деформации ШОП на уровне повреждения нами не отмечено. У 4 (16 %) пациентов отмечались дегенеративные изменения на уровне С5-С6, С6-С7 дисков. Во всех случаях наступила кон- солидация остистых отростков. У 17 (68 %) обследованных отмечена оссификация над- и межостистых связок на уровне консолидированных переломов остистых отростков. У остальных пациентов изменений не выявлено.

При оценке отдаленных результатов нами установлено, что у пациентов с оссификацией над- и межостистых связок на уровне консолидированных переломов остистых отростков выявляются нарушения жизнедеятельности при болях в ШОП (NDI) [14] легкой степени тяжести, в основном, за счет компонентов головных болей и дискомфорта в ШОП. У остальных пациентов нарушения функциональной адаптации отсутствовали.

Проведение корреляционного анализа дало следующие результаты. Установлена достоверная зависимость качества жизни по индексу нарушения жизнедеятельности при болях в ШОП от оссификации над- и межостистых связок на уровне консолидированных переломов остистых отростков.

ДИСКУССИЯ

В 1928 году H.E. Grow описал 8 пациентов, которые получили непрямую травму ШОП в результате столкновения передней части одного автомобиля с задней частью другого. С тех пор этот механизм повреждения был определен как «хлыстовая травма» [5].

В последующие годы этот термин внедрен в клиническую практику и используется при характеристике повреждений ШОП без прямого удара шеи во время столкновения в любой плоскости (спереди, сзади, сбоку), полученных пассажирами или водителем [2, 3, 8, 9]. Тяжесть повреждения ШОП, как подчер- кивает Комиссия Квебека – Quebec Task Force (QTF), основывается на симптомах, которые есть у пациента в присутствии или отсутствии физикальных признаков. Эта группа симптомов объединена под общим названием WAD (Whiplash associated disorder) [16].

Широко известна классификация повреждений позвоночника F.W. Holdsworth (1963), основанная на концепции двухколонного строения позвоночника, согласно которой стабильность повреждения определяется сохранностью или нарушением целостности «заднего опорного комплекса», под которым определяется ана- томический комплекс из надостистой, межостистой, желтой связок, остистого и суставных отростков [6].

Диагностика ХТ в остром периоде имеет свои особенности. В отношении лучевых методов обследования ШОП описываются разноречивые данные. По мнению одних авторов, в остром периоде повреждения костного и связочного аппарата заднего опорного комплекса рентгенологически определить невозможно, что может приводить к отсрочке постановки правильного диагноза и несоответствующему лечению [12, 13]. Другие авторы считают, что при наличии незначительного болевого синдрома и ограничении движений в ШОП в объеме 45 градусов нет необходимости проводить рентгенологическое исследование [18].

Большинство авторов отмечают, что при травме ШОП, в том числе и при ХТ, в острый период необходимо проведение рентгенографии. При наличии жалоб, болевого синдрома, клинических признаков необходимо рентгенологически исследовать всех пациентов транспортного средства, чтобы удостовериться в отсутствии повреждений и нарушения стабильности позвоночника [7, 8, 11].

А.В. Бурцев и соавт. (2012) отмечают, что информативность рентгенографии ШОП является недоста- точной, и более чем в половине случаев не удается выявить повреждение заднего опорного комплекса. Для более четкой визуализации повреждения ШОП авторы предлагают создание клинико-диагностического алгоритма с использованием КТ, что позволит избежать постановки неправильного диагноза и лечения [1].

Мы согласны с мнением авторов и считаем, что создание алгоритма с учетом механизма травмы, клинических и рентгенологических данных позволит в ранние сроки правильно поставить диагноз.

Следует отметить, что при ХТ после ДТП в отдаленном периоде отмечаются дегенеративные изменения на уровне С5-С6, С6-С7 дисков, оссификации в области остистых отростков нижнешейных позвонков [4, 8, 10, 17].

Подобные изменения нами отмечены в 4 (16 %) случаях на уровне дисков нижнешейных позвонков в отдаленном периоде.

ХТ преимущественно лечится консервативными методами [10]. Проведенное консервативное лечение у всех наших пациентов позволило получить благоприятные результаты, однако отдельные авторы сообщают и о хирургическом лечении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При ХТ при автодорожных происшествиях имеет место повреждение заднего опорного комплекса. Для исключения повреждений ШОП у пациентов с ХТ в качестве стандартного диагностического алгоритма необходимо проведение рентгенографии в трех проекциях и в некоторых случаях возможно использование срезов КТ. У 17 (68 %) паци- ентов с ХТ после ДТП с повреждением остистых отростков нижнешейного отдела позвоночника в отдаленном периоде выявляются нарушения жизнедеятельности при болях в ШОП легкой степени тяжести. Таким образом, консервативное лечение таких пациентов позволяет получить благоприятные результаты.