Повреждения дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча: клиника, диагностика, лечение

Несмотря на то что наши знания патологии дистального сухожилия бицепса (ДСБ) плеча стали значительно глубже за последние несколько лет, некоторые элементы диагностики и лечения до сих пор остаются противоречивыми. Большинство исследований нацелено на изучение биомеханических и клинических исходов давних, проверенных временем техник. Лишь небольшое число исследований фокусировалось на разработке новых методик или изучении предложенных нововведений. Цель данной статьи — предоставить актуальный обзор литературы с акцентом на новые методы диагностики и лечения полных и частичных разрывов ДСБ. Крайне важно понимание соответствующей анатомии, эпидемиологии и патофизиологии, так как в дальнейшем эти знания внесут вклад в усовершенствование диагностики и лечения.

Анатомия дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча

Двуглавая мышца плеча состоит из двух мышечных головок, обе иннервируются мышечно-кожным нервом. Дистально двуглавая мышца плеча прикрепляется своим сухожилием и апоневрозом. На протяжении длительного времени дистальное сухожилие описывалось как единая анатомическая структура, однако М. Н. Eames и соавторы достоверно продемонстрировали различия между точками прикрепления длинной и короткой головок бицепса [1]. Оба сухожилия прикрепляются к задней порции бугристости лучевой кости [2]. На уровне мышечно-сухожильного перехода короткая головка лежит медиаль-нее длинной. Проходя далее, в области локтевой ямки сухожилие поворачивается кнаружи на 90°. Такая ротация позиционирует короткую головку дистальнее длинной. Так, сухожилие длинной головки прикрепляется проксимально и сзади на бугристости лучевой кости. Такая локализация определяет роль длинной головки преимущественно как супинатора предплечья. Сухожилие короткой головки прикрепляется более дистально на бугристости лучевой кости, таким образом, оно функционирует преимущественно как сгибатель предплечья [3]. Бугристость лучевой кости имеет выступ тотчас кпереди от места прикрепления дистального сухожилия бицепса, которое служит в качестве кулачкового механизма, увеличивая силу супинации [4; 5].

Апоневроз двуглавой мышцы плеча начинается в области мышечно-сухожильного перехода и состоит из трех различных слоев. Он окутывает сгибатели предплечья и стабилизирует длинное сухожилие бицепса плеча [6]. Считается, что натяжение апоневроза вследствие сокращения мышц сгибателей предплечья может вносить вклад в разрыв сухожилия из-за медиальной тяги в момент повреждения [7]. Необходимость сохранения апоневроза во время хирургического вмешательства до сих пор остается спорной [8].

Кровоснабжение дистального сухожилия бицепса плеча может быть разделено на три области: проксимальную, среднюю и дистальную. Проксимальная зона соответствует мышечно-сухожильному переходу и проксимальной порции сухожилия. Она кровоснабжает-ся ветвями плечевой артерии, которые проходят в паратеноне. Дистальная зона получает питание из задней межкостной возвратной артерии. Средняя зона гиповаскулярна, имеет протяженность 2,14 см и кровоснабжается из двух вышеуказанных артерий, однако только за счет тонкой оболочки паратенона [9]. Возвратная лучевая артерия — ветвь лучевой артерии — лежит поверхностно относительно дистального сухожилия бицепса, обычно в сопровождении от 2 до 4 сателлитных вен. Также описаны другие варианты числа и анатомического расположения сосудов [10].

Ряд нервов лежит в области предплечья. Два из них мы рассмотрим подробно, так как имеется большая вероятность их повреждения во время операции. Спереди находится латеральный кожный нерв предплечья, являющийся конечной чувствительной ветвью мышечно-кожного нерва. Он разделяется на две ветви, которые иннервируют ладонно-лучевую поверхность запястья, большого пальца кисти и дистальные две трети тыльно-латеральной поверхности предплечья. Он проходит с латеральной стороны дистального сухожилия бицепса и часто сопровождается головной веной. Сзади располагается задний межкостный нерв, представляющий собой конечную двигательную ветвь лучевого нерва. Он иннервирует разгибатели кисти. Задний межкостный нерв лежит в тесной близости с лучевой костью, огибая ее спереди назад. Конкретное расположение относительно дистального сухожилия бицепса и бугристости лучевой кости зависит от позиции предплечья в положении супинации или пронации.

Эпидемиология повреждений дистального сухожилия бицепса плеча

Мы не обнаружили численных данных о распространенности частичных повреждений сухожилия двуглавой мышцы плеча. Основной причиной может быть то, что далеко не все пациенты с частичным повреждением ДСБ обращаются за медицинской помощью. М. Р. Kelly и соавторы сообщают о частоте распространения полного разрыва дистального сухожилия бицепса — 2,55 случаев на 100 000 пациентов [11]. Так как они анализировали только хирургически леченных пациентов, фактическая распространенность патологии скорее всего выше. Подавляющее большинство полных разрывов дистального сухожилия бицепса обнаружилось у мужчин в возрасте от 40 до 60 лет [11; 12]. В 52 % случаев была повреждена ведущая рука. Интересно, что были также задокументированы случаи двустороннего повреждения ДСБ, они встречались в 8 % случаев [13]. Несмотря на меньшую распространенность патологии среди лиц женского пола, анализ данных говорит о том, что у женщин наблюдается более постепенное нарастание симптомов и гораздо чаще встречаются неполные повреждения [14].

Патофизиология повреждений дистального сухожилия бицепса плеча

Типичный механизм травмы — эксцентрическая нагрузка, приложенная в момент сгибания и супинации предплечья. Хроническое воспаление и дегенеративные изменения ДСБ, относительная гиповаскулярность, и анатомическое факторы, например наличие остеофитов бугристости лучевой кости, также вносят вклад в развитие повреждений ДСБ. К другим факторам риска относят высокий индекс массы тела (ИМТ), курение и использование стероидных препаратов. Высокий ИМТ у людей с развитой мускулатурой из-за увеличения нагрузки на сухожилие выступает предрасполагающим фактором разрыва ДСБ. Вдобавок было показано, что высокий ИМТ, связанный с ожирением, приводит к ослаблению иммунного ответа на механическое повреждение сухожилия [15]. Среди пациентов с повреждением ДСБ 36—66 % страдали ожирением [11; 12]. Распространенность курения среди пациентов с повреждением ДСБ точно не известна, однако общепризнанным является тот факт, что курение — это предрасполагающий фактор сухожильных повреждений. Возможным патофизиологическим механизмом курения становится увеличение гипова-скулярной зоны между проксимальной и дистальной зонами кровоснабжения сухожилия [9]. Применение анаболических стероидов в сочетании с регулярными физическими нагрузками приводит к дисплазии коллагеновых фибрилл, что уменьшает прочность сухожилия при растяжении. Вдобавок имеет место патологическое изменение волнообразной структуры коллагеновых волокон сухожилия, что также уменьшает прочность сухожилия при растяжении [16].

Существуют и биомеханические причины повреждений ДСБ. Траектория движения дистального сухожилия бицепса при супинации и пронации под разными углами сгибания может приводить к истиранию и повреждению сухожилия о поверхность бугристости лучевой кости, особенно в более глубоких слоях, где ДСБ прикрепляется более кзади на поверхности лучевой кости в положении пронации. По данным компьютерной томографии, 64 узкое пространство между латеральным краем локтевой и бугристостью лучевой кости уменьшается приблизительно на 50 % при пронации по сравнению с супинацией. В исследовании, посвященном движению предплечья, R. D. Ray и соавторы [17] продемонстрировали, что во время пронации не только лучевая кость вращается относительно локтевой, но и дистальная часть локтевой кости смещается латерально по отношению к лучевой. Такое «ульнарное отведение» вносит вклад в значительное сужение проксимального ра-диоульнарного пространства. Неровный контур, шероховатости этого межкостного канала, воспалительный процесс ДСБ еще более усугубляют сужение, приводя к импинджменту сухожилия бицепса во время ротационных движений предплечья [9]. Хотя некоторые авторы оспаривают это утверждение [18], недавние исследования указывают на механический импинджмент как на возможное осложнение при анатомической рефиксации сухожилия [19].

Диагностика повреждений дистального сухожилия бицепса

Физикальное исследование

При полных разрывах дистального сухожилия бицепса пациенты часто сообщают об эксцентрической нагрузке при согнутом в локте предплечье. Часто пациенты указывают на ощущение щелчка в момент травмы. Полный разрыв может проявляться острой болью и возникновением подкожной гематомы в области передней локтевой ямки. Клинически определяется локальная болезненность, ослабление супинации и сгибания предплечья. Однако слабость бывает невыраженной, особенно у физически крепких людей. Также обычно пальпаторно определяется дефект в области ДСБ. В ситуациях, когда помимо сухожилия разорванным оказывается и апоневроз двуглавой мышцы, визуально определяется ретракция мышечного брюшка в проксимальном направлении — симптом Popeye (рис. 1).

Рис. 1. Симптом Popeye

Fig. 1. Popeye sign

Существует несколько физикальных проб, позволяющих подтвердить или опровергнуть диагноз. При полных разрывах канатообразное сухожилие не прощупывается и иногда культя бицепса может быть пропальпирована проксимальнее локтевого сгиба. Тест 65 крючка, описанный S. W. O‘Driscoll, основан на том факте, что дистальное сухожилие паль-паторно ощущается в виде плотного тяжа во время изометрической супинации [20]. Для выполнения этого теста пациента просят отвести плечо, согнуть локоть под 90° и супинировать предплечье. Затем врач указательным пальцем своей руки захватывает, словно крючком, латеральный край дистального сухожилия бицепса. При интактном сухожилии палец может быть погружен приблизительно на 1 см под сухожилие (рис. 2). Сообщается, что данный тест имеет 100 %-ные чувствительность и специфичность в выявлении полных разрывов дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча [20]. Существует и ряд других тестов. Сжатие мышечного брюшка провоцирует сокращение мышцы, и в случае интактного сухожилия, предплечье пассивно супинируется (biceps squeeze test) [21]. И наоборот, при пассивной ротации предплечья у пациента с неповрежденным сухожилием пронация будет приводить к смещению мышечного брюшка дистально, а супинация — проксимально (passive rotation test) (рис. 3).

Рис. 2. Тест крючка Fig. 2. Elbow hook test

При выполнении biceps crease interval test гипотеза заключается в том, что полный разрыв ДСБ плеча приводит к изменению объективно измеряемого внешнего анатомического ориентира — biceps crease interval (расстояние между поперечной складкой локтевого сгиба и возвышения дистальной нисходящей части мышечного брюшка бицепса) — как следствие проксимальной ретракции мышечно-сухожильного комплекса. При установлении диагностического порога biceps crease interval более 0,6 см или biceps crease ratio более 1,2 см biceps crease interval test характеризуется чувствительностью 96 %, специфичностью 93 % для полных разрывов [22]. Разрывы мышечно-сухожильного перехода, хоть и очень редки, также могут проявляться болью в области локтевой ямки, образованием локальной гематомы, отеком, слабостью локтевого сгибания и супинации предплечья [23].

Рис. 3. Тест пассивной ротации (при интактном сухожилии пассивная пронация предплечья пациента вызывает смещение брюшка двуглавой мышцы плеча дистально, при супинации — проксимально): слева — предплечье пациента в положении супинации; справа — в положении пронации

Fig. 3. Passive rotation test (with an intact tendon, passive pronation of the patient’s forearm causes displacement of the abdomen of the biceps muscle of the shoulder distally, with supination — proximally): on the left — the patient’s forearm is in the supination position;

on the right — in the pronation position

При физикальном обследовании пациентов с частичным повреждением дистального сухожилия бицепса плеча, тендинитом, биципитальным бурситом обычно определяется боль в области локтевой ямки, приводящая к незначительной слабости при сгибании и супинации предплечья против сопротивления. Клинический диагноз часто ставится поздно либо не выставляется вовсе. The two-part biceps provocation test может быть использован при диагностике патологий дистального сухожилия бицепса, отличных от его полного разрыва. Пациента просят согнуть локоть под 70°, супинировать предплечье. В таком положении активное сгибание предплечья против сопротивления провоцирует появление болевых ощущений. Затем предплечье пронируют и пробу повторяют. Проба считается положительной, если сгибание против сопротивления в положении пронации более болезненно, чем при супинации. Это объясняется сдавлением дегенеративно измененного сухожилия костями предплечья в момент пронации [24].

Инструментальное исследование

При наличии сомнений в диагнозе УЗИ или МРТ локтевой области может дать дополнительную информацию. При полных разрывах дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча достоверность методов МРТ и УЗИ составляет 86,4 и 45,5 % соответственно. Следовательно, МРТ является более точным методом визуализации повреждений ДСБ, однако метод УЗИ экономически более выгоден [25].

Чувствительность и специфичность МРТ в выявлении полных разрывов сухожилия составляют 100 и 82,8 % соответственно [26]. Чувствительность данного диагностического метода при неполных повреждениях и других патологиях дистального сухожилия би- цепса значительно ниже (чувствительность — 59,1 %, специфичность — 100 %) [26]. В 2004 г. B. M. Giuffre и соавторы предложили новый способ укладки пациента для оптимального исследования дистального сухожилия бицепса от мышечно-сухожильного перехода до места прикрепления так, чтобы исследуемая область помещалась в один срез МРТ, — положение сгибания, супинации и отведения верхней конечности (FABS) [27]. Для получения изображения пациент укладывается на живот, руку отводят в плечевом суставе, локтевой сустав сгибают, предплечье супинируют. Несмотря на то что при такой укладке пациента чувствительность и специфичность МР-сканирования аналогична стандартным проекциям, E. Schenkels и соавторы показали, что надежность результатов описания была выше при FABS и предложенный способ был более точен при градации протяженности повреждения, когда сравнение проводилось с интраоперационными находками [28].

Лечение повреждений дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча Полные разрывы

Невзирая на то что пациенты не всегда жалуются на субъективную потерю силы в конечности [29], имеются биомеханические исследования, очевидно демонстрирующие потерю силы и выносливости при консервативном лечении по сравнению с хирургическим. Консервативное лечение может приводить к проблемам при повторяющихся резких супинационных движениях, таких как вращение отвертки [30]. Механические тесты показали 40 %-ную потерю силы супинации, 79 %-ную потерю супинационной выносливости, 30 %-ную потерю сгибательной силы и 30 %-ную потерю сгибательной выносливости [31]. Вдобавок стоит отметить, что дистальное сухожилие двуглавой мышцы плеча является важным динамическим стабилизатором локтевого сустава, препятствующим его вывиху при повреждениях первичной группы стабилизаторов [32]. Таким образом, консервативное лечение стоит рассматривать только у пожилых людей с высокими анестезиологическим и интраоперационными рисками после соответствующего обсуждения с пациентом всех рисков и преимуществ данного метода. И цена лечения [33], и риск возникновения осложнений выше при отсроченных хирургических вмешательствах [34]. Раннее оперативное вмешательство более предпочтительно.

Хирургический доступ

Хирургическое лечение ДСБ может быть осуществлено с помощью метода одного либо двух разрезов. Оба доступа были детально описаны и изучены. Они приводят к хорошим клиническим результатам, но также имеют свои преимущества и недостатки. Техника двух разрезов осуществляется с помощью относительно небольшого переднего разреза, через который сухожилие извлекают. Его освежуют и переносят кзади в сторону большего заднего разреза. Второй, задний доступ используется для прикрепления сухожилия к бугристости лучевой кости. Большинство хирургов, использующих данный доступ, применяют либо туннелизацию кости, либо анкерные винты. Огромное преимущество доступа из двух разрезов — анатомическое восстановление места прикрепления сухожилия. Доказано, что анатомическая рефиксация улучшает прогноз в плане восстановления силы и выносливости супинации по сравнению с неанатомической рефиксацией [4; 5]. Раздельное прикрепление длинной и короткой головок не показало дополнительных преимуществ в сравнении с фиксацией единым сухожилием [35]. Техника двух разрезов реже приводит к парезу латерального кожного нерва предплечья, нежели техника одного разреза. Гетеротопическая оссификация, однако, является основным осложнением данного доступа. Считается, что образование кости может быть следствием повреждения надкостницы во время отслойки локтевой мышцы от локтевой кости и, возможно, межкостной мембраны

[36]. Наличие такого осложнения может вызвать ограничение движений в локтевом суставе, создать дополнительные трудности в реабилитации, привести к повторному хирур-68 гическому лечению. Для предотвращения развития гетеротопической оссификации ряд авторов рекомендует расслоение локтевого разгибателя кисти или общего разгибателя пальцев вместо отслойки локтевой мышцы. Из операционной раны следует удалять всю костную стружку, образованную в результате сверления [36]. Однако даже эти меры не позволяют полностью избежать развития симптоматической гетеротопической оссифика-ции [37]. На силу супинации также влияет сама хирургическая техника, так как повреждение мышц-супинаторов при заднем доступе может приводить к ослаблению супинации в послеоперационном периоде [38].

При технике одного разреза осуществляется передний разрез длиной 2—3 см, через который сухожилие извлекают. Его очищают и прикрепляют обратно. Такой доступ снижает риск гетеротопической оссификации. При технике одного разреза могут быть использованы разные методы фиксации, например туннелизация кости, анкерные винты, пуговичные фиксаторы, интерферентные винты или комбинация интерферентных винтов и пуговичных фиксаторов. Применение бикортикальной пуговичной методики не позволяет осуществить анатомическую рефиксацию сухожилия. Существует риск повреждения заднего межкостного нерва при установке пуговицы на дальнем кортикальном слое лучевой кости. Следовательно, неанатомическая рефиксация сухожилия при таком методе является более предпочтительной. Даже при неанатомической фиксации сухожилия расстояние между пуговицей и задним межкостным нервом составляет 11,6 мм [39]. Расстояние уменьшается при формировании туннеля в месте анатомического прикрепления. Для прямой визуализации дальнего кортикального слоя и защиты заднего межкостного нерва при бикортикальной установке пуговичного фиксатора необходимо поднадкостнично отделить супинатор предплечья от лучевой кости и отвести его в латеральную сторону. Этот маневр защищает глубокую межкостную ветвь лучевого нерва, однако стоит избегать чрезмерной ретракции мышцы [40].

Для оценки функции локтевого сустава разработано множество систем оценки. Целями большинства систем балльной оценки являются установление серьезности нару-шений, отслеживание результатов лечения, сравнение различных методов лечения и построение на основе этого выводов. Существуют два основных метода балльной оценки: проведение научных наблюдений и анкетирование [41]. Так, рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее обе хирургические техники, показало идентичные результаты касательно выраженности болевого синдрома, Американской хирургической шкалы оценки плечевого и локтевого суставов (ASES), шкалы DASH (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand), шкалы Patient-rated elbow evaluation (PREE) и оценки силы изометрического разгибания, пронации и супинации. При технике двух разрезов восстановление силы сгибания предплечья достоверно выше по сравнению с техникой одного разреза (104 против 94 % соответственно) [42]. Недавний систематический обзор частоты возникновения осложнений продемонстрировал частоту возникновения осложнений в 25 % [34]. Схожие результаты получили J. N. Watson и соавторы в систематическом обзоре, где указано, что общая частота осложнений техники одного разреза была 23,9 %, техники двух разрезов — 25,7%. Частота развития серьезных осложнений составила 4,6 % и включала частоту повреждения заднего межкостного нерва — 1,6 %, срединного нерва — 0,3 %, повторный разрыв сухожилия — 1,4 % и синостоза — 0,1 % (n = 4). Синостоз возникал только при применении техники двух разрезов. Незначительные осложнения включали скованность

(1,8 % при технике одного разреза и 5,7 % при технике двух разрезов), парез латерального кожного нерва предплечья (11,6 % при технике одного разреза и 5,8 % при технике двух разрезов) [43].

Фиксация сухожилия

С тех пор как B. F. Morrey и соавторы описали технику чрескостного шва, было предложено множество альтернативных методов фиксации [31]. Биомеханические исследования подтвердили значительно лучшую степень инициальной фиксации с применением пуговичной методики и интерферентных винтов в сочетании с пуговичной методикой по сравнению с анкерными винтами и изолированной установкой интерферентых винтов [44]. Прочная инициальная фиксация обеспечивает раннюю реабилитацию и восстановление движений в конечности. Эти исследования также продемонстрировали, что при использовании анкерных винтов часто происходит формирование диастаза между трехглавой мышцей плеча и локтевым отростком. При формировании костного туннеля и внедрения сухожилия в кость образования диастаза не наблюдалось. Дополнительная установка интерферентного винта вместе с пуговичным фиксатором не приводила к лучшим клиническим результатам [45]. Вдобавок остеолиз лучевой кости может способствовать возникновению переломов и тяжелых последствий. Пациенты с небольшими размерами лучевой кости имеют повышенный риск появления ятрогенных переломов, связанных с туннелизацией кости.

Из-за скудного числа возможных оперативных пособий для анатомического восстановления сухожилия в последние годы отмечается бурное развитие альтернативных методик фиксации. S. Siebenlist и соавторы предложили методику двойной интрамедуллярной пуговичной фиксации [46—48]. В недавней публикации коллективу авторов удалось оценить биомеханические параметры методики монокортикальной интрамедуллярной пуговичной фиксации, позволяющей прикрепить сухожилие внутрикостно [49]. Биомеханические результаты монокортикальной интрамедуллярной фиксации сравнимы с другими техниками, использующимися в настоящее время [44; 50]. Нагрузка перед разрывом (356 Н) и жесткость (61 Н/мм) сопоставимы с результатами при бикортикальной установке пуговичных фиксаторов [44; 50]. Средняя нагрузка перед разрывом составляла 332 ± 44 Н, что сравнимо с опубликованными результатами при бикортикальной фиксации. Исходя из полученных результатов, можно сделать вывод, что предельная нагрузка перед разрывом описанной техники оказалась выше, чем нативного сухожилия. Применение описанных выше методик редко приводит к несостоятельности фиксации благодаря высокой инициальной прочности конструкции [51].

Использование новых пуговичных фиксаторов приводит к аналогично прочной инициальной фиксации, как и большинство других методик [44; 50]. Интрамедуллярная установка пуговичного фиксатора обеспечивает анатомическую рефиксацию ДСБ через один передний доступ без риска интраоперационного повреждения заднего межкостного нерва. Дополнительное преимущество анатомического восстановления — реконструкция физиологического кулачкового механизма бугристости лучевой кости. Прочная инициальная фиксация позволяет добиться ранней активизации пациента. Использование данной техники приводит к субъективно ощутимому пациентом восстановлению силы супинации.

На образование диастаза после хирургического лечения повреждений ДСБ могут указывает такие симптомы, как постоянная боль с лучевой стороны предплечья и выраженная слабость при проведении провокационных проб. В случае подтверждения формирования диастаза на МРТ в FABS-позиции рекомендовано проведение ревизии с интрамедуллярной фиксацией сухожилия пуговичными фиксаторами. Также во время предоперационного планирования необходимо заранее оценивать степень сужения ради-оульнарного пространства для точного определения места хирургического прикрепления 70 сухожилия [19; 52].

Частичные разрывы и биципитальный бурсит

Изначально рутинное лечение частичных разрывов ДСБ начинали с консервативных методов [53] и при неудаче прибегали к хирургическим [54]. Консервативное лечение включает покой и избегание ухудшающей симптоматику активности. В дополнение к этому иногда рекомендуется период иммобилизации и инъекции препаратов группы ГКС [54]. В недавней публикации T. M. Bauer и соавторы отметили, что 55,7 % пациентов, которых вели консервативно, в итоге понадобилось хирургическое лечение. Кроме того, пациенты с высокими функциональными требованиями достигали более удовлетворительных результатов после операции по сравнению с теми, кто лечился консервативно [55]. Y. Tomizuka и соавторы обратили внимание, что у пациентов с частичным разрывом ДСБ, если этот разрыв занимал более 75 % поперечного сечения сухожилия, присутствовали клинические признаки ослабления супинации [56]. Ранее хирургическое лечение представляло собой полный релиз сухожилия от места прикрепления с последующей хирургической рефиксацией [54]. Такой метод имел схожие клинические результаты с таковыми при лечении полных разрывов ДСБ. Так как при неполных разрывах существуют технические трудности для ревизии сухожилия через открытый хирургический доступ, а консервативная терапия обычно не проводит к клинически значимому улучшению, существует необходимость полного релиза сухожилия и его повторного прикрепления, что является чрезмерно радикальным подходом. По мере популяризации эндоскопической хирургии эти методы были взяты на вооружение при лечении неполных повреждений ДСБ [57; 58]. Самое большое преимущество такой методики — возможность визуальной оценки протяженности повреждения сухожилия [57]. Благодаря этому можно осуществлять хирургическое лечение различных по протяженности повреждений сухожилия разными способами [58]. МРТ-исследование в позиции FABS помогает определить возможность применения эндоскопического пособия, однако принятие решения о конкретной хирургической технике происходит после эндоскопической визуализации [28]. При повреждениях сухожилия минимальной протяженности достаточным считается проведение эндоскопического дебридмента. Более протяженные разрывы целесообразно укреплять анкерными винтами в зоне повреждения. При повреждении более 50 % поперечного сечения сухожилия на данный момент существует тенденция выполнения полного релиза и хирургической рефиксации сухожилия. Недавние публикации подтвердили безопасность эндоскопического лечения ДСБ и возможность его проведения через один передний доступ [59; 60].

Заключение

В последние годы патологии ДСБ было посвящено множество научных публикаций. Большая часть из них фокусировались в основном на биомеханических исследованиях и результатах лечения давних, проверенных временем методик. Однако были опубликованы и те, которые изучали новые варианты лечения и методы диагностики. Были актуализированы данные о патофизиологических факторах развития патологии ДСБ, которые вооружили нас знаниями о способах профилактики осложнений. Кроме того, развитие как клинических, так и инструментальных методов диагностики может помочь в постановке своевременного и точного диагноза при частичных повреждениях ДСБ и биципитального бурсита. Наконец, лучшее понимание возможных осложнений используемых хирургических техник даст толчок в развитии новых методов оперативного лечения частичных и полных разрывов дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча.