Повторная лучевая терапия ограниченного рецидивного рака гортани

Достижения современной онкологии позволили добиться значительных успехов в лечении первичного рака гортани. Однако до сих пор причиной смерти этих пациентов более чем в 50 % случаев является прогрессирование локального рецидива опухоли. В настоящее время хирургическое лечение считается наиболее эффективным при выявлении рецидива рака гортани. Однако гортань является социально значимым органом, и зачастую приходится сталкиваться с отказом больного от хирургического вмешательства [1].

Сведения о возможности и эффективности повторного курса лучевой терапии крайне скудны. Исследованиями В.В. Холина и В.Ф. Бартовой [2] показано, что повторное лучевое лечение рака гортани может быть эффективно лишь при объеме рецидивной опухоли не более 1 см3, что соответствует распространенности процесса Т1–2. C.C.Wang et al. [4] сообщают, что повторное облучение гортани при рецидивных опухолях, соответствующих I–II стадии, в дозе 60–70 Гр является альтернативой оперативному лечению. Авторы проводили облучение в режиме гиперфракционирования и достигли 5-летней выживаемости – 93 %. L.A.Dawson et al. [3] провели повторное облучение 40 пациентам с рецидивом рака гортани. Интервал между курсами лучевой терапии составил в среднем 21 мес. Средняя доза повторного облучения равнялась 60 Гр, средняя кумулятивная доза – 121 Гр. В 14 случаях облучение проводилось на фоне полихимиотерапии. Средняя продолжительность жизни у этих пациентов после повторного облучения составила 12,5 мес, а 1- и 2-летняя выживаемость – 51,5 % и 32,6 % соответственно. Осложнения, вызванные лучевой терапией, наблюдались в 18 % случаев. В заключение авторы делают вывод, что прогноз у этой категории больных неудовлетворительный и осложнения весьма нередки. Показания для назначения повторного курса лучевой терапии должно определяться индивидуально. Обнадеживающие результаты, полученные данными авторами, свидетельствуют о перспективности использования повторных курсов лучевой терапии у больных рецидивным раком гортани.

Целью исследования явилось определение эффективности повторного курса лучевой терапии ограниченного рецидивного рака гортани, возникшего после предшествующего лучевого лечения.

Материал и методы

Исследование основано на результатах лечения 18 пациентов с морфологически верифицированным рецидивом рака гортани. У 15 (83 %) больных наблюдался плоскоклеточный ороговевающий, у3 (17 %) – неороговевающий рак гортани. У всех пациентов опухоли были операбельные, причем у большинства было возможно проведение органосохранных хирургических вмешательств. Причина проведения повторного курса лучевой терапии была вызвана в основном категорическим отказом больных от оперативного лечения. Средний возраст пациентов составил 59 лет. Распространенность опухоли, соответствующая символу rT2, зафиксирована у 11 (61 %), аrT3 –у 7 (39 %) пациентов. Сроки возникновения рецидива были весьма разнообразны и колебались от 1 года до 19 лет. Повторный курс лучевой терапии спустя год по завершении первичного лечения был проведен у 4 (22 %) человек, спустя 3 года – у 4 (22 %) больных, и у 10 (56 %) пациентов повторная лучевая терапия была осуществлена после пятилетнего срока наблюдения по завершении первичного лечения.

Первичное лечение у всех больных было осуществлено только лучевым методом с применением различных схем фракционирования, доз лучевого воздействия и использованных средств радиомодификации. Первичная распространенность опухоли во всех случаях соответствовала распространенности рецидивной опухоли.

Показанием к проведению повторного курса лучевой терапии являлось наличие рецидива опухоли, умеренно выраженные постлучевые изменения не выше I–II степени, отсутствие перихондрита хрящей гортани и стеноза. Предшествующая доза лучевой терапии и сроки между окончанием предыдущего лечения и возникновением рецидива существенно не влияли на назначение лучевого лечения. Основным показанием к повторному курсу лучевого лечения считалось ограниченное опухолевое поражение и удовлетворительное состояние мягких тканей шеи, подвергающихся лучевому воздействию.

Лучевую терапию осуществляли на отечественных гамма-терпевтических аппаратах типа АГАТ, ЛУЧ, РОКУС (РИП-75см) и линейном ускорителе Philips - SL-20. Размеры полей облучения варьировали от4×6смдо 10×14смвза-висимости от распространенности опухолевого процесса и конституциональных особенностей пациента. Лучевая терапия проводилась по двум методикам: традиционного фракционирования и методом суперфракционирования (при этом дневная разовая очаговая доза 2 Гр делилась на две равные фракции по 1 Гр с интервалом между ними 4–5 ч).

Традиционное фракционирование проведено у 10 (56 %) пациентов, причем у 6 – по расщепленной программе, у 4 – непрерывным методом. Лучевая терапия методом суперфракционирования с двухнедельным перерывом вследствие развития лучевых реакций проводилась 8 (44 %) больным. Суммарная очаговая доза повторного курса лучевой терапии колебалась от 40 до 60 Гр и зависела от развития местных лучевых реакций и переносимости лечения. У 3 больных (17 %) СОД повторной лучевой терапии составила 40–45 Гр, у 9 (50 %) пациентов – 50–54 Гр и у 6 (33 %) – 60 Гр. Общая кумулятивная доза в исследуемой группе больных распределялась следующим образом: 90–100 Гр получили 4 (22 %) больных, 110 Гр –9 (50 %) и 120–130 Гр – 5 (28 %) пациентов.

Результаты и обсуждение

У всех больных в исследуемой группе развились острые лучевые реакции в виде сливного пленчатого эпителиита слизистой гортани и глотки. У одного пациента на фоне проведения лучевого лечения развился острый стеноз гортани, по поводу которого была наложена трахеостома, и лечение было продолжено. Среди кожных реакций преобладала эритема кожных покровов – 10 (56 %) человек. У 7 (39 %) пациентов был зарегистрирован сухой эпидермит и у одного больного – мокнущий эпидермит.

После проведенного лечения у 16 (89 %) больных опухоль не определялась (выраженная регрессия), у 2 (11 %) пациентов имелась остаточная опухоль. Все больные наблюдались не менее трех лет по завершении повторного курса лучевой терапии. У 4 (22 %) человек вновь рецидив опухоли возник в ближайшие 6мес по окончании повторной лучевой терапии (табл. 1).

У трех пациентов (17 %) были диагностированы отдаленные метастазы в легкие в течение года после завершения лучевого лечения. Общая выживаемость больных рассчитывалась с момента проведения повторного курса лучевой терапии (табл. 2). Из представленных данных видно, что в течение 1-го года наблюдения умерло 3 человека, несмотря на небольшие размеры рецидивной опухоли, 3-летняя выживаемость составила 72 %, причем у 5 (28 %) больных была сохранена полностью функционирующая гортань.

Всем пациентам после проведения повторного курса лучевого лечения проводилась оценка постлучевых изменений. У большинства из них – 9 (50 %) больных – постлучевые изменения были I степени, у 5 (28 %) – II степени, у 3 (17 %) –III и у одного – IV степени. У одного пациента развился гнойный перихондрит, по поводу которого произведена ларингоэктомия, при этом морфологически опухоль не обнаружена.

В последующем 10 (59 %) больным из 17 были выполнены хирургические вмешательства по поводу рецидива опухоли и одному произведена ларингоэктомия в связи с развившимся хондроперихондритом. В 9 случаях была выполнена ларингоэктомия, в одном – расширенная ларингоэктомия с резекцией части корня языка и футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи. В послеоперационном периоде у 4 (40 %) больных раны зажили первичным натяжением, у 2 (20 %) образовались глоточные свищи, которые впоследствии закрылись самостоятельно. В 4 (40 %) случаях послеоперационный период осложнился некрозом тканей в послеоперационной ране с образованием орофарингостомы, у 3 из этих больных дефект глотки был в даль-

Таблица 1

Безрецидивная выживаемость больных ограниченным рецидивным раком гортани после повторного курса лучевой терапии

Продолжительность безрецидивной выживаемости	1 год		2 года		3 года
Число наблюдаемых больных	Абс. ч.	%	Абс. ч.	%	Абс. ч.	%
	14/18	78	9/18	50	5/18	28

Таблица 2

Общая выживаемость больных ограниченным рецидивным раком гортани

Общая выживаемость 1 год 2 года 3 года Число наблюдаемых больных Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. % 15/18 83 15/18 83 13/18 72 нейшем закрыт с использованием дельтопекто-рального лоскута. Ни в одном случае послеоперационного осложнения летального исхода не наблюдалось.

Таким образом, проведение повторного лучевого лечения ограниченного рецидивного рака гортани возможно и позволяет сохранить функционирующий орган более чем в 25 % случаев. Повторный курс лучевой терапии не препятствует выполнению впоследствии хирургических вмешательств при вновь возникшем рецидиве, однако отрицательно сказывается на заживлении послеоперационных ран. Поэтому назначение повторного лучевого лечения должно проводиться строго индивидуально и при наличии абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению. Рассматривать повторное лучевое лечение ограниченного рецидивного рака гортани как альтернативу органосберегающей хирургии не следует. В проведенных нами ранее исследованиях [1] у62 больных, подверг- шихся функционально-щадящим хирургическим вмешательствам по поводу рецидива рака гортани, сохранить орган и добиться трехлетней безрецидивной выживаемости удалось в 74 % случаев. Первичным натяжением раны зажили у 93,5 % больных, а канюленосителями остались только 9,7 % пациентов. В данном исследовании ни у одного пациента после повторного облучения органосберегающее хирургическое лечение выполнить было невозможно.