Повторное хирургическое лечение синдрома компрессии чревного ствола у молодого пациента

Актуальность

Синдром компрессии чревного ствола (СКЧС) – редкая патология, которая встречается у 2 из 100000 людей. СКЧС возникает при сдавлении чревной артерии срединной дугообразной связкой, которая образуется при соединении правой и левой ножки диафрагмы с двух сторон от аортального отверстия диафрагмы проксимальнее чревного ствола. А при СКЧС эта связка прикрепляется ниже и пересекает чревный ствол спереди, таким образом, вызывая экстравазальную компрессию артерии [1]. По данным ряда исследований признаки сдавления артерии регистрируются у значительной доли людей [2; 3]. Однако клиническая манифестация с выраженным болевым синдромом, потерей массы тела и диспепсические явления возникает относительно редко [4; 5].

Пациент Т., 18 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии НМХЦ им. Н.И. Пирогова с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие преимущественно после приёма пищи, общую слабость, сниженный аппетит и потерю массы тела на протяжении нескольких лет. Со слов пациента, первые эпизоды болей и дискомфорта в животе отмечались в возрасте около 4 лет, однако в детстве симптоматика носила эпизодический характер.

В 2015 году пациент экстренно госпитализирован по поводу массивного кишечного кровотечения. При обследовании выявлено сосудистое образование сигмовидной кишки, расценённое как кавернозная гемангиома. Выполнена резекция поражённого её сегмента. После операции в течение нескольких лет периодически сохранялись боли и ощущение дискомфорта в животе. В подростковом возрасте симптоматика усилилась, появилась стойкая связь болевого синдрома с приёмом пищи, прогрессировало снижение массы тела.

В 2019 году проведено мультиспи-ральное КТ-ангиографическое исследование с контрастированием, выявившее выраженный субтотальный стеноз чревного ствола, достигающий 90 % сужения просвета сосуда. В сентябре того же года выполнена лапароскопическая декомпрессия чревного ствола. Первоначально пациент отмечал частичное снижение интенсивности болевого синдрома и улучшение аппетита, однако спустя 6 месяцев после операции боли возобновились и носили постоянный характер.

В мае 2020 года проведена баллонная ангиопластика чревного ствола, позволившая достичь лишь кратковременного уменьшения симптомов. В течение следующих месяцев боли возобновились, появилась выраженная слабость, потеря массы тела составила около 7 кг за год.

При повторном обследовании выполнена МСКТ брюшной аорты и её ветвей с контрастированием, подтвердившее наличие сохраняющегося стеноза устья чревного ствола до 90% (Рис. 1). Учитывая отсутствие стойкой ремиссии после миниинвазивных методов лечения и выраженность клинических проявлений, принято решение о выполнении повторной операции открытым доступом.

30.11.2021 проведено оперативное вмешательство. Под общим обезболиванием выполнена срединная лапаротомия. Выделен начальный отдел чревного ствола, тщательно рассечены плотные ней-ро-фиброматозные ткани, окружающие сосуды, что обеспечило его полную декомпрессию. Дополнительно выполнена поддиафрагмальная спланхникганглио-нэктомия и крурорафия слева. Операция прошла без осложнений, кровопотеря была минимальной.

Послеоперационный период протекал благоприятно. Пациент получал инфузионную терапию, обезболивающие препараты, тромбопрофилактику низкомолекулярными гепаринами, ингибиторы протонной помпы для профилактики гастропатии. К 7-м суткам отмечено значительное уменьшение болевого синдро-

Рис 1. МСКТ брюшной аорты с контрастным усилением до операции открытой декомпрессии чревного ствола. 1 – брюшная аорта; 2 – стеноз чревного ствола; 3 – постстенотическое расширение; 4 – верхняя брыжеечная артерия.

ма и улучшение общего состояния. При выписке через 10 дней состояние оценено как удовлетворительное, самостоятельно передвигался и не предъявлял жалоб на боли.

Настоящий период наблюдения составил 4 года, стеноза в зоне оперативного вмешательства и гемодинамически значимого нарушения кровотока не наблюдается (Рис. 2). Приступов эпигастральной боли нет.

Обсуждение

Несмотря на продолжительную историю изучения СКЧС, в настоящее время он преимущественно диагностируется методом исключения ввиду неспе-цифичности клинических проявлений, которые чаще ассоциируются с другими, более распространёнными патологиями верхних отделов желудочно-кишечного тракта и органов брюшной полости.

Классическая клиническая триада синдрома компрессии чревного ствола включает постпрандиальную абдоминальную боль, непреднамеренную потерю массы тела и наличие систолического шума при аускультации живота. Однако клинические проявления могут значительно варьировать, а симптоматика зачастую носит неспецифический характер [6–8]

В ретроспективном исследовании Diab и соавт., охватившем десятилетний

Рис 2. МСКТ брюшной аорты с контрастным усилением спустя 4 года после операции. 1 – брюшная аорта; 2 – чревный ствол (проходим); 3 – верхняя брыжеечная артерия.

период наблюдений в одном центре, отметили, что средняя продолжительность симптоматики до постановки диагноза составила 10,5 месяцев, варьируя от 3 месяцев до 7 лет [9]. В работе Sultan и Hynes этот интервал был ещё более продолжительным и достигал в среднем 2,6 года [10], что подчёркивает длительное и часто недооцениваемое течение заболевания.

Прогностические исходы у пациентов с синдромом компрессии чревного ствола остаются гетерогенными, что обусловлено как вариативностью анатомических и патофизиологических особенностей, так и отсутствием единых подходов к выбору тактики лечения. При этом ряд авторов подчёркивает, что вне зависимости от типа доступа хирургическая декомпрессия позволяет добиться клинического улучшения у большинства больных. Согласно систематическому обзору, включавшему 38 исследований с участием 880 взрослых и 6 исследований с участием 195 детей, стойкое облегчение симптомов после операции наблюдалось более чем у 70% пациентов как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе — в отдельных работах срок наблюдения достигал 228 месяцев [11]. Особое значение имеет анализ данных Jimenez J.C. и соавт., согласно которому из 400 пациентов с СКЧС немедленное улучшение симпто- мов после хирургического вмешательства наблюдалось в 85% случаев, при этом частота поздних рецидивов составила 5,7% после лапароскопического и 6,8% после открытого доступа [12]. Эти результаты подтверждают, что хирургическое вмешательство является клинически эффективным методом лечения пациентов с достоверно подтверждённой компрессией чревного ствола и соответствующей симптоматикой.

Важно подчеркнуть, что улучшение после операции носит не только симптоматический, но функциональный и качественный характер. Проспективные исследования показали достоверное улучшение качества жизни после хирургического лечения. В частности, в проспективном исследовании Skelly и соавт. средний показатель качества жизни по опроснику PedsQL (Paediatric Quality of Life Inventory) увеличился с 67,8 до 80,3 через 6 месяцев после операции [13]. Как показало исследование Berge и соавт., у подгруппы пациентов с клиническим улучшением после лапароскопической декомпрессии (9 из 11) наблюдалось достоверное повышение качества жизни: по визуально-аналоговой шкале (VAS) – с 44 до 62, а по опроснику EQ-5D-5L (опросник качества жизни) – по 4 из 5 шкал. [14]. У детей эффект оказался ещё более выраженным: в исследовании Mak и со-авт. показатель PedsQL увеличился с 58 до 77 в среднем через 12 месяцев после лапароскопической декомпрессии [15].

Таким образом, хирургическая декомпрессия при СКЧС демонстрирует не только высокую частоту симптоматического облегчения, но и клинически значимое улучшение функционального состояния и качества жизни как у взрослых, так и у детей.

Заключение

Наблюдение демонстрирует важность своевременной диагностики синдрома компрессии чревного ствола у молодых пациентов с хронической абдоминальной болью и снижением веса тела. Лапароскопическая декомпрессия и баллонная ангиопластика в отдельных случаях дают лишь временный эффект. При сохранении стеноза и болевого синдрома целесообразна повторная операция открытым доступом с полной ревизией и устранением фиброзных изменений. Наблюдение подчёркивает важность индивидуального подхода и мультидис-циплинарного обсуждения тактики у пациентов с рецидивирующим синдромом Данбара.