Повторные курсы электростимуляции при тракционных нейропатиях седалищного и бедренного нервов после эндопротезирования

EDN: UEBZBR

проявления неврологического дефицита имеют длительный характер, отягощаются неприятными социальными проблемами [3–5]. Восстановление функциональных возможностей конечности, лечение болевых синдромов, связанных с тракционной нейропатией при реконструкции вертлужной впадины и после

ЭП, — сложный вопрос [6]. При отсутствии компрессии периферических нервов, с учетом постулата о степени восстановления проводимости нервного ствола, который значительно снижается с возрастом пациента, необходимо при выявлении первых признаков нейропатии, особенно у возрастных пациентов, использовать метод электростимуляции. Необходимо продолжить внедрять и развивать различные варианты электростимуляции по имплантируемым электродам при тракционных нейропатиях на основании сбора анамнеза, жалоб, неврологического дефицита, проведение электронейромиографии (ЭНМГ). При визуализации с помощью компьютерной или магнитнорезонансной (МРТ) томографии необходимо выявить или исключить различные варианты компрессии нерва, скрытые переломы, элементы эндопротеза и инородные тела [7]. Подчеркнута центральная роль нервной проводимости при восстановлении регенерации аксонов при тракционных нейропатиях [8]. Временные рамки важны, особенно у больных с проксимальным уровнем повреждения, когда необходимо реиннерви-ровать дистальную цель — мышцы — до того, как произойдут необратимые изменения. Главной задачей нейрохирургов, неврологов, реабилитологов представляется не потерять потенциал функции периферического нерва и ускорить процесс восстановления денервированных мышц, способствовать и поддерживать передачу возбуждения в вегетативных ганглиях, улучшить синаптическую проводимость, устранить синаптический блок. В клинической практике используются курсы электростимуляции.

Цель — обосновать показания для проведения повторных курсов электростимуляции по временному имплантированному эпидуральному электроду у пациентов с тракционными нейропатиями после ЭП тазобедренных суставов (ТБС).

Материал и методы. В ФГБУ «НМИЦ ТО им. акад. Г. А. Илизарова» Минздрава России проведено малоинвазивное оперативное вмешательство 73 больным с нейропатиями седалищного преимущественно малоберцовой порции (n=65) и бедренного (n=8) нервов соответственно после ЭП ТБС. Для лечения данной категории пациентов выбраны курсы электростимуляции по имплантируемым эпидуральным электродам на поясничном уровне клинически значимого сегмента. В 73,8% случаев пациенты до имплантации эпидуральных электродов получили курсы консервативного лечения по месту жительства, включающие: прозерин (нейромедин), витамины группы В, сосудистые препараты, ноотропы. Проведено 162 курса электростимуляции по имплантированным электродам. При компрессии седалищного нерва гематомами, рубцами либо инородными телами необходимо ревизионное оперативное вмешательство, направленное на декомпрессию нерва (ранее был опубликован клинический случай с описанием декомпрессии и ревизии седалищного нерва [9, 10]). Рентген-ассистируемая имплантация эпидурального электрода осуществляется в операционной под местной анестезией и нейролептанальгезией, эпидуральная электростимуляция низкоинтенсивным переменным электрическим током по электроду проводится 2 раза в день по 15 мин 2 нед (амплитудой до 40 мА, частотой 8/сек), электрод удаляется после окончания курса электростимуляции в условиях перевязочного кабинета.

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 2.6.5 (разработчик — ООО «Статтех», Россия). Количественные данные описывались с помощью медианы ( Me ), нижнего и верхнего квартилей ( Q ₁— Q ₃) (табл. 1). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю выполняли с помощью U -критерия Манна — Уитни. Направление и теснота корреляционной связи между двумя количественными показателями оценивались с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (при распределении показателей, отличном от нормального значения). Прогностическую модель, характеризующая зависимость количественной переменной от факторов, разрабатывали с помощью метода линейной регрессии. Для трактовки силы связи между двумя наблюдаемыми величинами используется шкала Чеддока.

В процессе работы выполнен анализ 162 имплантаций электродов с учетом пола пациента (табл. 2).

Таблица 1

Описательная статистика количественных переменных

Показатели	Me	Q 1 – Q 3	n	min	max
Порядковый номер госпитализации, раз	2	1–3	162	1	8
Количество госпитализаций, раз	3	2–5	162	1	8
Возраст, лет	54	45–59	162	26	80
Промежуток между ЭП ТБС и имплантацией электродов, мес	7	3–14	162	1/4	65
Сила мышц до курса электростимуляции, балл	1	0,5–2	162	0	5
Сила мышц после курса электростимуляции, балл	1,5	0,5–3	162	0	5

Таблица 2

Анализ силы мышц до курса лечения у мужчин и женщин

Показатель		До курса электростимуляции, балл		n	p
		Me	Q 1 – Q 3
Пол	женский	1	0,5–2	136	0,42
	мужской		0–1,5	26

Таблица 3

Результаты корреляционного анализа взаимосвязи силы мышц и курсами электростимуляции

Показатель	Характеристика корреляций
	ρ	теснота связи по шкале Чеддока	p
Сила мышц до курса электростимуляции — порядковый номер госпитализации	0,5	Умеренная	<0,001*
Увеличение силы мышц, связанное с промежутком между ЭП ТБС и имплантацией электродов	0,6	Заметная	<0,001*
Сила мышц до/после курса электростимуляции	0,9	Высокая	<0,001*

П р и м еч а н и е . Различия показателей статистически значимы ( p <0,05).

Результаты. При анализе силы мышц до курса лечения в зависимости от пола пациента не удалось установить статистически значимых различий ( p =0,42) .

При увеличении силы мышц на 1 балл увеличивается количество госпитализаций в среднем на ½ (табл. 3). Полученная модель объясняет 15,4% наблюдаемой дисперсии количества госпитализации. Максимальное количество госпитализаций 8, среднее число госпитализаций — 3 для достижения регресса неврологического дефицита.

Наблюдается зависимость промежутка между ЭП ТБС и имплантацией эпидурального электрода для увеличения силы мышц на 1 балл. Изучены результаты лечения у больных с началом курса электростимуляции от ¼ до 20 мес после возникновения тракционной нейропатии до курса электростимуляции. Следует ожидать удвоение госпитализаций на каждые 4,5 мес промежутка между ЭП ТБС и курсом электростимуляции. Полученная модель объясняет 29,0% наблюдаемой дисперсии промежутка между ЭП ТБС и имплантацией электрода.

При увеличении силы мышц с каждой последующей госпитализацией до курса электростимуляции на 1 балл следует ожидать увеличение силы мышц после курса электростимуляции в среднем на 0,9 балла. Полученная модель объясняет 83,0% наблюдаемой дисперсии после курса электростимуляции.

При имплантации эндопротеза тракционное воздействие на нервы ограничивается выполнением интраоперационных манипуляций, ревизионное протезирование увеличивает риск развития нейропатии и удлиняют время восстановления функции нерва. Наиболее уязвима малоберцовая порция седалищного нерва. Так, в нашем исследовании количество тотального поражения седалищного нерва составило 43% случаев. В большинстве наблюдений преобладало поражение малоберцовой порции седалищного нерва, что связано с особенностями его кровоснабжения, низкой способностью восстановления ишемизированных пучковых групп малоберцовой порции (проведенная статистическая обработка результатов группы соответствует литературным данным, в том числе экспериментальным) и минимальной возможностью противостоять ишемизации малоберцовой порции седалищного нерва. Гораздо реже диагностируется нейропатия бедренного нерва; в нашем наблюдении парез бедренного нерва выявлен у 8 пациентов, что составило 12,3% наблюдений.

Больным с нейропатиями требуется курс электростимуляции, занятия лечебной физической культурой в ранний послеоперационный период. Первый курс направлен на уменьшение/купирование болевого синдрома, курс электростимуляции проводится в режиме 90 Гц и выше. Повторные курсы выполняют с целью уменьшения неврологических расстройств, соответствующих нейропатиям, с постепенным увеличением мышечной силы в среднем на 0,5–1 балл на каждый проведенный курс электростимуляции, в то время как уменьшение чувствительных расстройств носит более стойкий и продолжительный характер и требует более детального изучения. Наиболее целесообразный период между курсами электростимуляции 3–4 мес, длительность каждого курса 14 дней.

Обсуждение. Для диагностики компрессионного характера нейропатии необходимо спустя 2 нед после имплантации эндопротеза провести ЭНМГ [11], в клинической практике ЭНМГ не всегда дает полную информацию о состоянии аксонов и минимальном числе сохранившихся волокон. Более информативным методом диагностики считается МРТ седалищного нерва (аппаратом с мощностью магнитного поля 1,5–3 Тесла) [12, 13]. По данным МРТ при наличии компрессии необходимо ревизионное вмешательство, направленное на устранение ком-премирующего фактора (проведение невролиза, удаление элементов металлоконструкции). Нейропатия после эндопротезирования характеризуется длительным неврологическим дефицитом [14] связанным с тракционным, реже — с ишемическим воздействием на периферический нерв. Обычно отмечается сохранение целостности нервного стола [6], в связи с этим целесообразна электростимуляция периферического нерва. Электрод открытым путем подводят к нерву, выводят через кожу и в течение 2 нед продолжают электростимуляцию, которая повышает проводимость по нервным стволам и ускоряет регенерацию [15]. Используют поверхностную накожную электростимуляцию, а также стимуляцию спинного мозга при наличии нейрогенной миопатии вследствие заболеваний спинного мозга и нейропатической боли и пареза, связанного с болезнью оперированного позвоночника и спинного мозга [16], применяют имплантируемые варианты электродов, в том числе многоканальные.

Влияние электростимуляции на периферическую ремиелинизацию после повреждения нервов изучено меньше: есть публикации экспериментального исследования, где доказано, что применение электростимуляции потенцирует отрастание аксонов и созревание миелина во время регенерации периферического нерва [17]. Разработано сочетание эндоскопического невролиза и имплантации под эпи-невральную оболочку многоканального электрода, авторы статьи отмечают уменьшение боли на 50% и более, однако сохраняется стойкий неврологический дефицит в виде пареза до 2–3 баллов в иннервируемых периферическим нервом мышцах [18].

Стимуляция спинного мозга — метод лечения непреодолимой боли, не поддающейся консервативным мерам. При чрескожном введении электрода может быть пункция твердой мозговой оболочки, при этом 56-60% врачей продолжают процедуру на другом уровне, 10% — выполняют ее на том же уровне, остальные откладывают процедуру, выбирая другие методы лечения [19].

В связи с этим нами разработаны и клинически апробированы курсы временной электростимуляции по имплантируемым эпидуральным электродам на уровне клинически значимого сегмента под рент-ген-контролем, обосновано проведение повторных курсов электростимуляции, приводящих к постепенному восстановлению силы мышц при повреждениях периферического нерва.

Исследование выполнено на достаточном количестве пациентов разных возрастных групп, нами не выявлено существенных отличий в различных возрастных группах, более важным, на наш взгляд, является степень ишемизации пучковых групп в результате тракционного и компримирующего факторов.

Более 7% пациентов вошли в группу лонгитюдного исследования: клинического исследования продолжительностью более 2 лет, при котором сохранилось длительное периодическое наблюдение над одними и теми же лицами. Развитию нейропатии седалищного и бедренного нервов, особенно при имплантации ревизионных протезов, способствуют рубцы в зоне ревизии, интраоперационные технические маневры и особенности доступа, взятие нерва на держалки, сдавление нерва металлическими конструкциями, элементами эндопротеза, в области вертлужной впадины, подгрушевидного пространства. Следует избегать сгибания бедра во время ретракции вертлужной впадины при использовании заднего доступа с задним вывихом бедра.

При ежедневных ревизионных вмешательствах оперирующие хирурги не часто используют интраоперационный нейромониторинг, который до настоящего времени экономически не обоснован в связи с особенностями дачи наркоза (анестезия пропофолом), дополнительной предоперационной интраоперационной подготовки, удлиняет время оперативного вмешательства. Однако необратимые изменения седалищного нерва, связанные и тракционно-ишемическими воздействиями, приводят к развитию неврологического дефицита, выраженному болевому синдрому. Сохраненный парез стопы усугубляет психоэмоциональный фактор, сказывается на формировании стереотипа походки и сохранению тяжелых последствий выполненного ЭП ТБС (при сохраненном адекватном эндопротезе). Такие пациенты требуют повышенного внимания, вовремя начатый курс лечения, адекватно подобранные режимы, при необходимости повторные курсы электростимуляции способствуют реиннервации мышц, тем самым про-филактируют денервационные механизмы, позволяют избежать развития необратимых последствий.

Заключение. Обоснованы показания для проведения повторных курсов электростимуляции по временному имплантированному эпидуральному электроду у пациентов с тракционными нейропатиями после ЭП ТБС.

Приоритетным является индивидуальный подход, основанный на клинической картине заболевания, включающий жалобы, анамнез, неврологический статус, данные диагностики и визуализации с помощью компьютерной томографии/МРТ. Для выздоровления необходим максимально ранний курс электростимуляции по имплантируемым электродам. Разработаны и обоснованы показания для проведения повторных курсов электростимуляции у пациентов с тракционными нейропатиями после ЭП ТБС. Наиболее эффективны курсы электростимуляции через 3–4 мес.