Повышение эффективности лечение острого синуита детского возраста

Введение. Синусит у детей - это воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух и полости носа. Пазух у нас несколько, но формируются они постепенно. Поэтому, например, воспаление верхнечелюстных пазух развивается у обычно детей старше 1-2-х лет, лобных – у детей старше 6 лет, а клиновидных пазух - у тех, кто старше 10 лет.

В большинстве случаев синусит у детей имеет вирусное происхождение, но встречаются и бактериальные синуситы (6-9 процентов случаев), и одонтогенные, когда воспаление провоцируют проблемы с зубами верхней челюсти.

Ежегодно количество больных с острым синуситом увеличивается на 1,5% – 2%. В ЛОР стационарах количество детей госпитализированных по поводу заболеваний околоносовых пазух за два года увеличилосьс27,6%, до 29,5% , несмотря на все это, в настоящее времяне до конца разработаны вопросыпрофилактики заболеваний и их осложнений (1,2,4,5,7) .

На возникновение и течение острых синуситов существенное влияние оказывают различные эндогенные и экзогенные факторы, такие как аллергены, ирританты окружающей среды. Аллергический ринит (АР) является одним из первых предрасполагающих факторов развития острого синуита и в 10%-12% случаев синуит имеет аллергическую этиологию( 1,2,9,10) .

На фоне аллергии инфекционные и гнойно-воспалительные процессы протекают бурно и часто дают тяжелые осложнения (3,4,6,7,8,10) .

Большинство авторов сходятся во мнении, что только на основании клинической картины без проведения микробиологического исследования невозможно судить об этиологии ОС [1,8] . В нашей работе мы решили проверить, так ли это на самом деле и по возможности выявить хотя бы самые незначительные особенности клинической картины ОСразличной этиологии, которые смогли бы помочь практическому врачу при первичном осмотре пациента с данной патологией заподозрить ту или иную этиологию заболевания.

Мы нашли большое количество данных о бактериальной этиологии ОС [3,5,8] . А вот данные о роли вирусов в развитии ОС практически отсутствовали. При этом повсеместной проблемой является чрезмерное и порой абсолютно необоснованное назначение антибактериальной терапии при ОС, не смотря на имеющиеся данные [8] о том, примерно в 40-45% случаев воспалительный процесс в ОНП разрешается самостоятельно и что в 80% случаев ОС выздоровление наступает в течение 2 недель и без применения антибиотиков [1] . Поэтому современная тактика лечения больных с данной патологией предполагает более взвешенный подход к назначению антибактериальных препаратов. Все вышесказанное определило интерес к данной проблеме.

В настоящее время, для лечения у детей острого синусита на фоне АР существуют различные эффективные методы терапии (1,5,6,9) , однаконесмотря на достигнутый успех, частота перехода в хроническую форму не уменьшается и часто возникает большое количество тяжёлых осложнений, которые в итоге приводят к инвалидности. Несмотря на большое число исследований посвященных острым синуситам у детей, имеются ряд нерешенных аспектов данной проблемы. В частности, не достаточно освещены клинические особенности течения и лечения острого синуита на фоне АР у детей.

Естественно перед педиатрами и оториноларингологами стоит проблема необходимости более углублённого изучения особенностей течения острых синуситов у детей с АР и разработка наиболее эффективных методов лечения.

Цель исследования: повышение эффективности лечения детей с острым синуситом бактериальной и вирусной этиологии посредством разработки алгоритма, уточняющего показания для назначения системной антибактериальной терапии.

Материал и методы исследования. Нами проведено лечение 46 детей с ОСАР. Возраст больных были от 4 до 18 лет, мальчиков - 27 и девочек – 19. Длительность заболевания до 10 дней была у 11 детей, от 10 до 20 дней – у 9, от 20 дней до 1 месяца – у 18 и у 8 детей от 1 месяца и выше.

При диагностике придерживались МКБ -10 и классификации ВОЗ.

Из 46 больных у 29 (63%) диагностирован острый гайморит, у 14 (30,4%) гайморо-этмоидит и у 3 (6,6%) гемисинусит. Комплекс обследования больных включал сбор анамнеза, эндоскопическое исследование ЛОР-органов, эндоскопия полости носа и рентгенографию придаточных пазух носа.

Результаты и их обсуждение: При оценке клинических проявлений заболевания пользовались Европейскими рекомендациями ринологов по риносинуситу (European position paperon rhinosinusitis and nasal polyps) EPOS. Предлагается использовать визуально-аналоговую 10-бальную шкалу.

В первой группе 29 (63%) больных, легкого течения (до 3 баллов по шкале), отмечались жалобы на легкую головную боль, слабость, гипоосмию, заложенность носа, слизисто-гнойные выделения из носа и носоглотки, температура тела в пределах 37 С. На рентгенограммах пристеночное утолщение слизистой оболочки пазухи.

Среднетяжелое течение у 14 (30,4%) больных (в среднем 5 баллов), головные боли были более интенсивными, при пальпации в проекции пораженной пазухи отмечалась болезненность. Постоянная заложенность носа, гнойные выделения из носа, слабость, гипоосмия и температура тела в пределах 37-38 С. На рентгенограммах полное затемнение пазухи, а у некоторых из них даже отмечался уровень жидкости в проекции пораженной пазухи.

При тяжелом течении у 3 (6.5%) больных (10 баллов по шкале), постоянная головная боль и боли в проекции пораженной пазухи, гнойные выделения из носа и носоглотки были постоянными, температура тела 38 С и выше, общая слабость, аносмия. На рентгенограммах тотальное затемнение более двух пазух. В тоже время у этих больных наблюдались орбитальные осложнения в виде реактивного отека орбиты. В анализах крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

При лечении больных учитываласьтяжесть течения заболевания. Проводилсяступенчатый метод терапии. В начале орошение полости носа солевыми растворами, после чего введение топического интраназального кортикостероида (ИКС) и наследующем этапе применение назального топического антибактериального спрея.

В последние время, в стандарты лечения риносинуситов во многих европейских, американских и российских клиниках входит промывание полости носа солевым растворами. При орошении происходит очищение полости носа от патологического содержимого. Для этой цели мы применяли солевой раствор “Дельфин”. Вначале в одну половину носа вводили солевой раствор “Дельфин”, а с другой половины его откачивали с помощью электроотсоса. Манипуляция проводилась 2 раза в день, на курс лечения потребовалось 6-8 процедур.

В последнее время, для устранения отека слизистой оболочки полости носа и улучшения эвакуации содержимого пазухи у больных с риносинуситом рекомендуют применять топические интраназальные кортикостероиды (ИКС). Исходя из этого, следующим этапом нашего лечения после орошениямы применяли назальный спрей Форинекс. Препарат оказывает выраженное противовоспалительное и антиаллергическое действие в результате быстро уменьшается отек слизистой оболочки носа, восстанавливается проходимость просвета соустий околоносовых пазух. В отличии от других ИКС нежелательных проявлений при применении Форинекса (головная боль, сухость в носу, носовые кровотечения) по ходу лечения мы не наблюдали. Спрей Форинекс впрыскивали в каждую ноздрю 1 раз в сутки в течении 4-6 дней.

В последние время, в литературе многократно обсуждаются вопросы системного и, особенно местного, применения антибиотиков при остром синуите.Категорически не рекомендуется введение в околоносовые пазухи, после их пункции, растворы антибиотиков, так как побочные явления многократно превосходят эффекты такого лечения.

В настоящее время, в мировой практике наблюдается тенденция применения антибактерильных препаратов местно-эндоназально в виде спрея. Притакомспособе введения лекарственные препараты проникают в труднодоступные области носа и пазухи, антибиотик непосредственно контактирует с микрофлорой в очаге воспаления.

С целью воздействия на патогенную микрофлору, мы применяли комбинированный назальный антибактериальный топический спрей “Неладекс Н.С.”, оказывающий противовоспалительное, антибактериальное и сосудосужевающее действия. В составе содержит антибиотики неомицин и полимиксин. Спрей “Неладекс Н.С.” впрыскивали в каждый носовой ход 3 раза в день, в течении 4-6 дней.

В группе больных детей с тяжелым течением (реактивным отеком глаз, высокой температурой тела) заболевания, помимо вышеуказанного лечения, дополнительно применяли перорально суспензию амоклана по 10 мл. 2 раза в день в течении 5 дней.

Амоклан - комбинированный антибактериальный препарат, состоящий из амоксициллина и клавулановой кислоты, обладает широким спектром антибактериального действия. Препарат хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта и рекомендован для применения детям любого возраста.

Для оценки эффективности проводимой терапии мы использовали показатели шкалы субъективных ощущений, в первую очередь, динамику основных симптомов синусита (головная боль и боль в проекции пораженной пазухи, выделения из носа, затруднение носового дыхания, температура тела), объективные данные (отек и гиперемия слизистой оболочки носа, наличие гнойного отделяемого из носа) и общее состояние больного.

По ходу лечения, уже на 4-й день проводимой терапии заложенность и выделения из носа исчезли у всех больных легкой и средней тяжестью течения. Лишь у 2 больных детей с тяжелым течением ёще отмечались периодически заложенность носа и слизистые выделения.Кконцу курса лечения (6-й день лечения) была отмечена отчетливая положительная динамикаобъективных данных: уменьшились гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа, изменился характер отделяемого носовой полости. Только у 3 больных средней тяжести течения и у 3 больных с тяжелым течением еще наблюдались небольшой отек слизистой оболочки носа, периодическое слизистое отделяемое из носа, хотя у них до леченияотделяемое было гнойным. После леченияу 44 больных общее состояние значительно улучшилось: полностью исчезли головные боли, слабость и гипоосмия, дыхание через нос восстановилось, прекратились выделения из носа и носоглотки, нормализовалась температура тела. При риноскопии: слизистая полости носа розовая, носовые ходы чистые. Улучшение состояния достигнуто у 2 больных, у них также исчезли выше указанные симптомы, но периодически наблюдались слизистые выделения из носа, временами беспокоила заложенность носа.

Заключение: Таким образом, наличие АР существенное влияние оказывает на клиническое течение и исход острого синуита у детей. Это необходимо учитывыть при диагностике и возможности комплексного лечения детей с острым синуитом..

Вывод. Одним из основных факторов развитияострого синусита у детей является, существенное влияние аллергических проявлений в полости носа.

Основным направлением лечения острого синусита на фоне АР является устранение проявлений аллергии, достижение стойкой бактерицидной концентрации антибиотиков в носу и околоносовых пазухах, улучшение дренажной и вентиляционной функций околоносовых пазух.