Повышение эффективности лечения болевого синдрома при радикулопатии: реальность и возможности

Одной из наиболее частых причин обращения к врачу является боль. В практике невролога боль является самым частым симптомом различных патологических состояний.

На современном этапе признаны три патогенетических механизма возникновения боли:

• 1.    Ноцицептивный – боль возникает при действии экзогенных и эндогенных факторов на ноцицеп-торы, как следствие воспаления, отека, ишемии, травмы и др.

• 2.    Невропатический – боль возникает в результате повреждения структур, осуществляющих проведение и обработку ноцицептивных сигналов, в результате нарушения соматосенсорных систем.

• 3.    Психогенный – при отсутствии соматического заболевания, объясняющего выраженность боли и связанные с ней нарушения функции [1, 4].

По данным наших исследований в Тюмени к неврологам за год в среднем обращается 40,5% пациентов с различными болевыми синдромами. Самыми частыми болевыми синдромами, на приеме у невролога, являлись боли в спине (люмбоишиалгия – 28,8%, люмбалгия – 18,3% и радикулопатии – 21,3%), как у мужчин, так и у женщин. Из всех болей в спине выраженный болевой синдром встречался чаще у женщин, и составлял 19,7%, по сравнению с мужчинами (17,8%) и наблюдался преимущественно в виде радикулопатии L 4 -S 1 (45%). [2] Боль, связанная с радикулопатией, сама по себе не является показанием к оперативному лечению и довольно эффективно лечится консервативно. Пациенты с радикулярной болью и незначительным неврологическим дефицитом лечатся у невролога консервативно, и только при неэффективности лечения и доказанной нейровизуализационно компрессии обсуждается вопрос об оперативном лечении. Большинство пациентов с радикулопатией имеют благоприятный прогноз. Одним из условий успешной терапии является купирование болевого синдрома, начиная с первого дня острого периода. При выборе способа обезболивания, в первую очередь, учитывают патогенез болевого синдрома, его интенсивность и длительность [3].

Целью нашей работы был анализ выбора неврологами Тюмени способа обезболивания радикулопатии, выявление причин недостаточной эффективности лечения боли при радикулопатии и способов их коррекции на основе современных знаний о патогенезе болевых синдромов и рекомендаций ВОЗ.

Материалы и методы. Было проанализировано более 800 амбулаторных карт пациентов, которые лечились в разных поликлиниках города Тюмени у невролога с радикулярными болями. При анализе назначенной врачами терапии, нами был выявлен ряд наиболее часто встречающихся ошибок в назначении препаратов, для лечения боли в спине – это назначение нерациональных комбинаций препаратов, недостаточный учет факторов риска у пациентов, неправильная оценка характера болевого синдрома (ноцицептивный или невропатический)

Подобные исследования проводились и в других городах России, и в других странах, и выявленные нами ошибки, оказались не уникальными для одного определенного региона, они типичны для многих практических врачей, занимающихся лечением боли в спине. Важным является знание этих ошибок, что позволит врачу наиболее верно выбрать лекарственные препараты для лечения радикулярного болевого синдрома.

Результаты и обсуждения.

Наиболее частыми ошибками были нерациональное назначение препаратов из группы НПВС (например: сочетание диклофенака в\м и кетонала в табл.), недоучет степени выраженности болевого синдрома при выборе анальгетика, несоблюдение инструкций к препаратам по длительности приема, так кеторол, препарат с выраженным обезболивающим действием назначался (по записям в амбулаторной карте) 7-10 дней, хотя в инструкции указана продолжительность приема для кеторолака не более 5 дней. Следующей ошибкой, выявленной нами, было недостаточное применение комбинированной терапии при лечении болевого синдрома (комбинированные анальгетики, например, залдиар), неправильная оценка патофизиологии болевого синдрома, отсюда частое отсутствие в лечении препаратов для воздействия на невропатический компонент боли.

Патогенетически болевой синдром при радикулопатии носит смешанный характер, включающий ноцицептивный и невропатический компонент. Ноцицептивный механизм связан с раздражением болевых рецепторов в наружных слоях поврежденного диска и окружающих тканях, в том числе в спазмированных мышцах. Невропатический компонент болевого синдрома связан с повреждением волокон корешка компрессией, интерневральным отеком, ишемией и воспалением. Повреждению подвергается миелиновая оболочка и аксон [5]. В настоящее время достоверно подтверждено участие в формировании боли ионных каналов мембран поврежденных нервных волокон, которые генерируют и проводят спонтанные разряды, воспринимаемые мозгом, как чувство боли. Образование новых патологических синаптических связей афферентных аксональных терминалей в заднем роге спинного мозга приводит к ошибочному восприятию неболевой информации, как болевой – это еще один патологический механизм. Радикулярная боль часто сопровождается формированием вторичного миофасциального синдрома, который может играть самостоятельную роль в поддержании болевого синдрома и его модификации. Все эти механизмы радикулярного болевого синдрома нужно учитывать при назначении терапии больным. Монотерапия смешанной боли является принципиальной ошибкой.

Интенсивная корешковая боль требует полимо-дального обезболивания, основу которого составляют простые анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При решении вопроса о выборе НПВП необходимо учитывать факторы риска возможного развития побочных эффектов (НПВП-гастропатий, подьема АД и.т.д.), совместный прием с другими препаратами (низкие дозы антиагрегантов, антикоагулянты, назначенные больным ранее для профилактики сосудистых заболеваний), сопутствующие заболевания. Нужно помнить, что использование любых неселективных препаратов может приводить к повышению АД. Причем этот эффект более выражен у пациентов с артериальной гипертонией, получающих гипотензивную терапию. Повысить эффективность обезболивания поможет включение центральных миорелаксантов. При анализе амбулаторных карт мы не часто встречали назначение центральных миорелаксантов или миорелаксанты назначали длительно в низких дозах при недостаточной эффективности. При интенсивной боли или в случае недостаточного ответа на НПВП должен назначаться легкий опиоид, в качестве альтернативной или дополнительной терапии, например, залдиар (трамадол + парацетамол), согласно рекомендациям ВОЗ о трехступенчатой схеме назначения обезболивающих средств. При анализе амбулаторных карт, в Тюмени 42% пациентов с умеренным и сильным болевым радикулярным синдромом не получали адекватного обезболивания.

Для воздействия на невропатический копонент радикулярной боли могут быть использованы препараты из группы антиконвульсантов (габапентин, прега-балин, карбамазепин) и антидепрессанты (из группы трициклических или СИОЗСН, например, венлафаксин). Антидепрессанты особенно показаны пациентам с длительностью болевого синдрома более 6 недель (СИОЗСН, СИОЗС) [6].

Повысить обезболивающий эффект терапии помогут комбинированные витаминные препараты, содержащие тиамин (витамин В 1 ), пиридоксин (витамин В 6 ), цианокобаламин (витамин В₁₂). Доказано воздействие высоких доз витаминов группы В на регенерацию поврежденных нервов. Одновременное применение этих трех витаминов стимулирует аксоплазматическую часть транспорта структурных элементов мембраны или миелиновой оболочки. Этот эффект нейротропных витаминов особенно важен при радикулопатии, поскольку компрессия корешка нарушает аксоплазматический ток. Кроме того, при лечении радикулярной боли, комбинация витаминов с НПВП, более эффективна и безопасна, чем монотерапия НПВП [7].

Выводы.

Таким образом, для повышения рациональности и эффективности лечения радикулярного болевого синдрома, следует шире применять комбинированную терапию с использованием препаратов с разным механизмом действия (возможна любая их комбинация). Придерживаться следующей схемы лечения НПВП + три А (анальгетик, антиконвульсант, антидепрессант).

IMPROVING THE EFFICIENCY OF THE TREATMENT OF PAIN WITH RADICULOPATHY: