Повышение эффективности лечения больных молодого возраста, госпитализированных с обострением бронхиальной астмы: данные 6-летнего наблюдения

Внедрение ступенчатой схемы базисной терапии БА в клиническую практику позволило улучшить контроль заболевания у многих пациентов, снизить частоту обострений заболевания и связанных с ними госпитализаций [1, 16]. В последние годы наблюдается неуклонный рост частоты назначений ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС) [2], что свидетельствует об улучшении информированности врачей. В тоже время в клинической практике нередки случаи неконтролируемого течения БА, что сопровождается частым развитием обострений, требующих госпитализации. К числу ведущих причин этого многие эксперты относят отсутствие комплайнса – приверженности больных следовать предписанной терапии [3, 4, 6, 7]. Еще одной причиной неэффективности базисной терапии у больных БА может быть неправильное применение дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ).

Проблемы неправильной ингаляционной техники, как и невыполнение врачебных рекомендаций, в значительной степени недооцениваются в клинической практике [5, 7, 8, 10, 17], а частота и значимость этих факторов в отношении неконтролируемого течения БА, риска и тяжести обострений требует дальнейших исследований.

Цель исследования – проанализировать характер поддерживающей медикаментозной терапии, причины недостаточного базисного лечения и его низкой эффективности у больных, госпитализированных с обострением БА.

Материал и методы

В анализ включены 504 больных БА (возраст от 16 до 20 лет, средний – 18 ± 1,9 года), поступивших на стационарное лечение в пульмонологическое отделение больницы № 32 г. Санкт-Петербурга в связи с обострени-

Дмитриев Г.В., Гришаев С.Л., Елисеев Д.Н., Середа В.П.

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ: ДАННЫЕ 6-ЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ ем заболевания в период с ноября 2001 по декабрь 2007 гг. В исследование включены случаи обоснованных с точки зрения тяжести состояния пациентов госпитализаций с «некупирующимся приступом удушья». На основании анализа клинико-функциональных параметров и их ответа на терапию I линии в течение первых 1–2 ч (β2-агонисты через небулайзер, системные стероиды в/в и кислородотерапия) тяжелое обострение заболевания диагностировано у 256 (51%) больных БА. Критериями тяжелого обострения [1] считали снижение ПСВ/ОФВ1 < 60% от должных или лучших индивидуальных значений, сохраняющиеся респираторные симптомы и отсутствие нормализации SpO2 после проведения терапевтических мероприятий I линии. Обострение средней тяжести выявлено у 200 (40%) пациентов, а у 48 (9%) тяжесть обострения была расценена как легкая (группы сравнения).

Наиболее частым триггером обострений БА, потребовавших госпитализации, была респираторная инфекция, причем она чаще приводила к развитию тяжелых обострений заболевания (65% случаев). Кроме этого, в числе триггеров тяжелых обострений выявлялись отмена (снижение дозировки) таблетированных ГКС у стероидозависимых больных БА (13%), контакт с аллергеном (7%) и прием медикаментов (аспирин, β -блокаторы) (2%). У больных БА, поступивших с обострением средней тяжести, помимо респираторной инфекции (43%) в качестве ведущих триггерных факторов чаще выявляли контакт с аллергеном (18%), переохлаждение (9%), стресс (5%) и необоснованную отмену иГКС (7%). В большинстве случаев имелось сочетание причин с недостаточным лечением иГКС.

Исходно (до развития обострения) легкое персистирующее течение БА отмечено у 49 (10%) больных, среднетяжелое – у 290 (57%) и тяжелое – у 165 (33%) [1]. Тяжелые обострения БА чаще (n = 104, 41%) развивались у больных с исходно тяжелым течением заболевания. Отсутствие значимой взаимосвязи характера течения БА до развития обострения с его тяжестью, отчасти, связано с тем, что в анализ были включены только пациенты, госпитализированные по поводу обострения заболевания, а случаи стабильного течения БА у пациентов, получающих амбулаторное лечение, не анализировались.

Полученные при опросе больных и анализе медицинской документации данные заносили в формализованную историю болезни. Анализировали частоту и выраженность респираторных симптомов до начала обострения, частоту обращений за неотложной помощью, а также характер базисной противовоспалительной терапии, ее адекватность установленной тяжести течения заболевания [1] и частоту применения бронхолитиков короткого действия для купирования симптомов БА. Оценивали объем предписанной терапии и информированность пациентов о дозах препаратов и длительности лечения и соотносили эти данные с выполнением этих рекомендаций, а также анализировали причины низкого комлайнса. Оценивали правильность использования

ДАИ пациентами и способность освоить правильную ингаляционную технику для подбора адекватных средств доставки лекарственных веществ.

Для статистической обработки использовали параметрические и непараметрические методы анализа. Данные представлены как Mean ± 95%-ный доверительный интервал для среднего (Mean). Взаимосвязи между признаками оценивали с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена (R).

Результаты исследования и обсуждение

При анализе характера проводимой терапии у больных БА до госпитализации обращало внимание частое бесконтрольное применение пациентами бронхолитиков в ущерб средствам базисной терапии. Недостаточное лечение средствами базисной терапии явилось значимым фактором, объясняющим персистирующий характер течения заболевания и высокую потребность в ингаляторах «неотложной помощи». β ₂-агонисты, в том числе их фиксированные комбинации с М-холинолитиками, применяли 463 (92%) пациента, только теофиллин применяли 27 (5%) и не использовали бронхолитики до госпитализации 14 (3%) больных. В последнем случае практически всем госпитализированным пациентам диагноз БА был установлен впервые.

При анализе частоты применения короткодействующих β ₂-агонистов в период стабильного течения БА выявлена достаточно высокая потребность в этих препаратах. Среднее число доз β ₂-агонистов, применяемых в режиме «по требованию», по всей группе обследованных составило 2,3 ± 0,14 в сутки. При этом в группе пациентов, поступивших с тяжелым обострением БА, частота применения β ₂-агонистов была значимо (p < 0,01) выше (табл. 1). Эти данные свидетельствуют о недостаточном контроле БА в период, предшествующий развитию обострения заболевания. У пациентов, госпитализированных с тяжелым обострением БА, общая доза ингаляционных β ₂-агонистов в течение суток до госпитализации была значимо (p < 0,001) выше в сравнении с группой больных, поступивших с обострением средней тяжести и легким. При поступлении снижение эффективности либо резистентность к бронхолитическому действию β ₂-агонистов применяемых через ДАИ отмечали у всех

Табл. 1. Дозировки β ₂-агонистов, применяемых больными БА (n=504) на догоспитальном этапе

Дозировки β 2-агонистов	Тяжесть обострения БА
	легкое (n=48)	средней тяжести (n=200)	тяжелое (n=256)
До начала обострения, инг.доз / сут (среднее за нед)	1,7 ± 0,35	1,6 ± 0,21	2,9 ± 0,19 **
В течение 24 ч до госпитализации, инг.доз / сутки	6,5 ± 0,72	7,4 ± 0,57	17,2 ± 0,75 ***

Примечание: различия средних значений как в независимых выборках значимы: ** – p < 0,01; *** – p < 0,001.

Дмитриев Г.В., Гришаев С.Л., Елисеев Д.Н., Середа В.П.

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ: ДАННЫЕ 6-ЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ больных с тяжелым обострением БА, применявших эти препараты на догоспитальном этапе.

Почти половина больных БА, поступивших с тяжелым обострением, в течение последнего месяца до госпитализации использовали более одного баллончика β ₂-агонистов. Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев (n = 462; 92%) в период нарастания респираторной симптоматики и увеличения потребности в приеме бронхолитиков пациенты не усиливали противовоспалительную терапию (подключение или увеличение дозировок ингаляционных и/или системных ГКС).

На основании анализа медицинской документации и опроса больных было установлено, что 392 (78%) пациента имели предписания по приему средств базисной терапии и были проинформированы о дозах препаратов и длительности лечения. Однако до развития обострения из всех включенных в исследование адекватную тяжести заболевания базисную противовоспалительную терапию получали лишь 67 (13%) больных БА. При этом выявлена значимая корреляционная зависимость между характером поддерживающей противовоспалительной терапии с одной стороны и выраженностью персистирующих симптомов БА и потребностью в ингаляторах «скорой помощи» с другой стороны: R = -0,71 и R = -0,80 (p < 0,05).

Анализируя причины развития тяжелых обострений БА, мы отметили, что до госпитализации только 20 (8 %) пациентов получали адекватную тяжести БА поддерживающую терапию (табл. 2). Тяжелые обострения БА достоверно чаще развивались у пациентов либо не получающих иГКС, либо принимавших их нерегулярно (77% больных БА). Развитие обострений средней степени тяжести чаще ассоциировалось с нерегулярной базисной терапией, либо приемом иГКС в недостаточных дозах (64% больных БА). Регулярный прием средств базисной терапии, даже в недостаточных дозах, определял меньшую тяжесть обострений БА. Такой характер поддерживающей терапии выявлен у 67% пациентов, госпитализированных с легким обострением, либо нестабильным течением БА. Между характером базисной терапии и тяжестью обострений БА выявлена значимая (р < 0,001) корреляционная зависимость: R= -0,37.

Главными причинами недостаточного базисного лечения (табл. 3) были плохая информированность пациентов (22%), низкий комплайнс (46%), обусловленный преимущественно стероидофобией, и социально-экономические проблемы (29%). В остальных случаях отсутствия базисной терапии (3%) диагноз БА у пациентов был установлен впервые.

Наиболее частым (42%) вариантом невыполнения соответствующих врачебных рекомендаций была «нерегулярная терапия» – преждевременное прекращение лечения иГКС. В большинстве случаев поводом для этого были «улучшение самочувствия» и стероидофобия, реже – недоступность лекарств. Отсутствие базисной терапии иГКС наиболее часто было связано с плохой информированностью больных БА и недоступностью медикаментов. Наиболее частой причиной приема иГКС в недостаточных дозах был сложный терапевтический режим: назначение низкодозовых (50 мкг в дозе) препаратов бекламетазона

Табл. 2. Характеристика базисной терапии, получаемой больными БА (n=504) на догоспитальном этапе, число больных

Тяжесть обострения БА	Адекватная терапия *	Неадекватная терапия
		Недостаточная доза иГКС**	Нерегулярная терапия	Отсутствие базисной терапии иГКС ***
Легкое (n=48)	11 (23%)	21 (44%)	16 (33%)	–
Средней тяжести (n=200)	36 (18%)	48 (24%)	80 (40%)	36 (18%)
Тяжелое (n=256)	20 (8%)	39 (15%)	89 (35%)	108 (42%)

Примечание : здесь и в табл. 3: * – регулярный прием средств базисной терапии в дозах адекватных тяжести течения БА, обеспечивающий удовлетворительный или эффективный контроль заболевания; ** – в подгруппу также отнесены больные БА, регулярно принимающие кромоны без достаточного контроля БА; *** – в подгруппу отнесены больные БА никогда не применявшие иГКС вне зависимости от приема таблетированных ГКС.

Табл. 3 .   Причины недостаточного базисного лечения БА на догоспитальном этапе у госпитализированных пациентов (n=437), число больных

Причины *	Отсутствие базисной терапии иГКС (n=144)	Нерегулярная терапия (n=185)	Недостаточная доза иГКС (n=108)	Всего (n=437)
Плохая информированность 1	56 (39%)	42 (23%)	–	98 (22%)
Недоступность медикаментов	48 (33%)	57 (31%)	22 (21%)	127(29%)
Низкий комплайнс 2, в т.ч.: – стероидофобия – лекарства «вызывают нежелательные эффекты» – лекарства «не помогают» – отрицание заболевания	23 (16%) – 3 (2%)	50 (27%) 16 (8%) 20 (11%) –	37 (34%) 48 (44%) 1 (1%) –	198(46%)
Диагноз БА не был установлен	14 (10%)	–	–	14 (3%)

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ: ДАННЫЕ 6-ЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ

Особого внимания заслуживают результаты анализа правильности использования ДАИ пациентами. Неправильную технику ингаляции препаратов через ДАИ демонстрировали 343 (68%) пациента. Наиболее часто выявляемыми ошибками были нечеткая координация старта ингаляции с началом вдоха, слишком быстрый и короткий вдох и отсутствие задержки дыхания на высоте вдоха. Только 5 (1%) больных применяли ДАИ со спейсером в период нарастания респираторной симптоматики. Среди больных с тяжелым обострением БА при поступлении неправильную ингаляционную технику демонстрировали 83%, а среди пациентов с обострением БА средней тяжести и легким – только 47% и 33%, соответственно. Неправильная техника ингаляций средств базисной терапии и бронхолитиков через ДАИ достоверно ассоциировалась с развитием тяжелых обострений: R = -0,41 (р < 0,001). Выявлены значимые (p < 0,001) корреляционные зависимости между ингаляционной техникой и числом доз β2-агонистов применяемых в течение суток до госпитализации (R = -0,65), снижением эффективности / резистентностью к бронхолитическому действию этих препаратов (R = -0,64) и развитием внеле-гочных побочных эффектов, свидетельствующих об их передозировке (R = -0,39).

Плохая информированность пациентов (лекарства не назначались, либо не доведена цель их назначения) была причиной неприменения иГКС больными с установленным диагнозом БА в 22% случаев. Все остальные больные (75%), за исключением пациентов с впервые установленным диагнозом БА (3%), имели предписания по приему средств базисной терапии и были проинформированы о дозах препаратов и длительности лечения. В целом это свидетельствует о хорошем уровне осведомленности врачей о поддерживающем лечении БА, однако не отражает реальную ситуацию с выполнением предписанных рекомендаций пациентами. Анализ при-

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ: ДАННЫЕ 6-ЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ чин невыполнения врачебных рекомендаций по приему средств базисной терапии подтвердил ведущую роль низкого комплайнса (46%). Безусловно, успех лечения БА и возможность достижения контроля заболевания зависит и от ряда других компонентов, отражающих степень кооперации пациента: соблюдение условий гипоаллергенного быта, выполнение пикфлоуметрии и ведение дневников самонаблюдений, полноту обследования (в частности аллергологического) и пр. Однако выявленный нами крайне низкий уровень выполнения предписанных рекомендаций по применению иГКС больными БА явился причиной того, что при оценке комплайнса наше внимание было акцентировано на этом аспекте.

Отсутствие комплайнса многие эксперты относят к числу ведущих причин неконтролируемого течения БА [3, 4, 6, 7]. Одной из причин частого выявления этой проблемы у наших пациентов является то, что часто госпитализирующиеся больные БА в целом наименее склонны к обучению и соблюдению планов лечения [3]. При назначении лекарств на регулярной основе приверженность к терапии уменьшается с течением времени, чем объясняется наиболее часто встречающийся вариант невыполнения врачебных рекомендаций – «нерегулярная терапия» – преждевременное прекращение приема иГКС по мере улучшения самочувствия. Следует также учитывать, что для ингаляционной терапии вообще характерна крайне низкая комплаентность [12].

Мы полагаем, что во многих случаях невыполнение предписанных рекомендаций было следствием недостаточной индивидуальной работы врачей с пациентами. При подборе базисной терапии следует учитывать индивидуальные особенности больного, его согласие и желание следовать указаниям врача, психосоциальные факторы [6, 11]. Выявленные нами у подавляющего большинства пациентов плохая информированность по вопросам усиления противовоспалительной терапии в период ухудшения состояния и высокая потребность в ингаляторах «неотложной помощи» в период, предшествующий обострению БА, также отражают низкий уровень осведомленности пациентов о лечении БА.

Заключение

У госпитализированных с обострением БА больных выявлена высокая частота неправильной ингаляционной техники и недостаточного поддерживающего лечения на догоспитальном этапе и связь этих факторов с неконтролируемым течением БА и тяжестью обострений. Так, среди больных БА, госпитализированных с тяжелым обострением заболевания, 77% пациентов либо не получали иГКС, либо принимали их нерегулярно и только 8% больных получали адекватную тяжести БА поддерживающую терапию. Неправильную технику ингаляции препаратов через ДАИ демонстрировали 83% этих больных БА. Ведущими причинами недостаточного лечения иГКС являются плохая информированность пациентов и низкий ком-плайнс. В этой связи рациональным путем оптимизации

Дмитриев Г.В., Гришаев С.Л., Елисеев Д.Н., Середа В.П.

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ: ДАННЫЕ 6-ЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ поддерживающего лечения является подбор базисной терапии, адекватных средств доставки лекарственных веществ и обучение больных уже на этапе стационарного лечения. Оптимизация обучающих программ и преодоление проблемы низкого комплайнса наиболее актуально для часто госпитализируемых пациентов.