Повышение эффективности лечения первичных опухолей головного мозга за счет присоединения нейтронного компонента лучевой терапии

Из года в год отмечается рост заболеваемости злокачественными новообразованиями во всем мире. Вместе с тем за последние двадцать лет достигнуты значительные результаты в лечении онкологических больных [4, 9, 10]. Заболеваемость злокачественными опухолями нервной системы в общей структуре онкопатологии составляет 6–8,6%. На долю первичных опухолей головного мозга приходится 76,3% случаев, 23,7% – на метастатические [6]. Рак легкого метастазирует в головной мозг до 50%, рак молочной железы – 15%, меланома – 10,5%.

По Челябинской области заболеваемость опухолями головного мозга и других неуточнен-ных отделов нервной системы с 1990 по 2000 г. возросла в 2 раза: в 1990 г. впервые выявленных случаев зарегистрировано 2,54, в 2000 г. – 5,06 на 100 тыс. населения. В среднем по России у 27% пациентов с данной патологией проводилось комбинированное или комплексное лечение, по Челябинской области этот показатель составил 25,1%.

Обращает на себя внимание тот факт, что за последнее десятилетие увеличился удельный вес больных, получивших комбинированное лечение, как за счет возрастающей эффективности используемых комбинированных методов лечения и расширения показаний к их применению, так и за счет более тяжелого по распространенности процесса контингента этих пациентов. Роль каждого из компонентов комбинированного лечения (оперативного, лучевого, химиотерапевтического, лазерного и др.) неоднозначна и в идеале определяется видом новообразования, его локализацией и распространенностью. Намети- лась явно возрастающая тенденция к более широкому применению ионизирующих излучения в лечении онкологической патологии [1, 11]. Достигнуты обнадеживающие результаты при лечении злокачественных новообразований отдельных локализаций, но остро стоит проблема, связанная с лечением резистентных к фотонному облучению опухолей. До 30% больных с радио-резистентными формами злокачественных опухолей, что составляет по России 40–50 тыс. человек в год, нуждаются в лучевой терапии с применением плотноионизирующих излучений, прежде всего нейтронов [4].

Однако результаты лечения опухолей мозга далеки от удовлетворительных, поскольку впервые поступающие в стационар больные часто нуждаются уже не в радикальном лечении, а в декомпрессии головного мозга. Ряду больных на момент госпитализации показано лишь симптоматическое лечение, так как возможности полихимиотерапии или лучевой терапии оказываются исчерпанными [7]. Ситуация усугубляется тем, что до 75–80% больных находятся в трудоспособном возрасте, что приводит к высокой инвалидизации, социальной дезадаптации. Эти причины заставляют искать новые методы лечения опухолей головного мозга.

По данным ряда авторов [2, 3, 5, 8], использование нейтронно-фотонной терапии улучшает отдаленные результаты лечения больных с ра-диорезистентными новообразованиями слюнных желез, головного мозга, предстательной железы, саркомами мягких тканей, рецидивными и метастатическими опухолями на 25–32%. Это побудило нас искать возможный путь повышения эффективности лечения больных опухолями головного мозга в применении сочетанного нейтронно-фотонного облучения.

В июле 1999 г. был создан центр нейтронной терапии, включающий Челябинский областной онкологический центр и ВНИИ ТФ ФЯЦ в г. Снежинске, расположенном в 90 км от г. Челябинска. С сентября 1999 г. по настоящее время в нашей клинике накоплен опыт сочетанного лучевого лечения 189 больных с опухолями в области головы и шеи, в т.ч. 46 пациентов с опухолями головного мозга.

Фотонный этап лучевой терапии проводился в Челябинском областном онкологическом центре с использованием медицинских линейных ускорителей электронов «Philips SL-15» и «Philips SL-20», гамма-терапевтических установок «РО-КУС-М», «АГАТ-Р» с разовой очаговой дозой 2 и 3 Гр до СОД 48–60 изоГр. Нейтронное облучение проводилось в центре нейтронной терапии нейтронным пучком с энергией нейтронов 12 MВ в режиме мультифракционирования с РОД 0,3 Гр 2 раза в день с интервалом между фракциями не менее 3 ч до СОД 2,4 Гр (по относительной биологической активности соответствует 14,4 Гр гамма-излучения). Вклад нейтронного облучения в суммарную дозу нейтронно-фотонной терапии составил от 18 до 25%.

Из 46 пациентов, получивших сочетанное нейтронно-фотонное облучение, 47,8% составили мужчины – 22 больных, 24 (52,2%) – женщины. Большая часть больных – 36 (78,2%) – были в возрасте 20–39 лет. По морфологической структуре больные распределились следующим образом: 14 пациентов (30,4%) имели различные варианты астроцитомы (протоплазматический вариант – 2 случая, фибриллярная астроцитома I и III степени анаплазии – 4, анапластический вариант – 8); ангиоретикулосаркома и глиобластома – по 6 случаев (13,0%); олигодендроглиома – 4 (8,7%); остальные гистологические варианты встретились в 2 случаях каждый. У 10 пациентов (21,7%) морфологическая верификация отсутствовала, поскольку им было отказано в оперативном лечении по распространенности процесса. Распределение по локализации опухоли в головном мозге представлено в табл. 1. Чаще всего были поражены левая височная доля – 8 больных (17,4%), левая лобная и правая височная доли – по 6 случаев (13,0%).

Таблица 1

Локализация опухолей в головном мозге

В группе больных, направленных на нейтронное облучение, 30 пациентов (62,5%) имели продолженный рост опухоли, из них 2 получили хирургическое лечение в самостоятельном варианте, 10 – сочетание операции и лучевой терапии, 14 – операции, лучевой и химиотерапии, 2 – лучевой и химиотерапии. Период от первичного лечения до выявления рецидива составил от 2 мес, при анапластической астроцитоме, до 62 мес при глиобластоме. У 16 из 30 больных в этой группе была использована химиотерапия лому-стином в монорежиме, в суммарной дозе 120 мг, проводилось от 1 до 6 курсов. Роль данной химиотерапевтической схемы в лечении оценить трудно, поскольку она применялась в качестве «терапии отчаяния», при продолженном росте опухоли головного мозга.

Остальные 16 больных, направленных на нейтронную терапию, получали лечение по поводу впервые выявленной злокачественной опухоли головного мозга, в т.ч. 4 – после оперативного лечения в сочетании с лучевой терапией; 6 – после операции с лучевой и химиотерапией, 6 было отказано в хирургическом лечении, из них 4 получили курс дистанционной фотонной терапии и 2 пациента – лучевую терапию в сочетании с химиотерапией. Больные молодого возраста (23–38 лет) из числа впервые выявленных после комбинированного лечения также были направлены на нейтронно-фотонную терапию.

Клинические проявления опухолевого процесса представлены в табл. 2. До лечения на первом месте была головная боль – 30 больных (65,2%), на втором парезы конечностей различ-

А.В. ВАЖЕНИН, А.С. ДОМОЖИРОВА, З.З. МУНАСИПОВА, Г.В. МОКИЧЕВ, Э.П. МАГДА

Таблица 2

Частота симптомов, наблюдавшихся у больных до и после нейтронно-фотонного облучения

го очага осталось без существенных изменений, в 12 (26,1%) отмечена положительная динамика, регресс опухоли составил до 10%. Прогрессирование процесса не отмечено.

Контроль за состоянием больных после сочетанного лучевого лечения осуществлялся в течение первых 6 мес каждый месяц, затем 1 раз в 3 мес. За период наблюдения, через 3 мес после завершения лечения, у 1 пациента (2,2%) с глиобластомой отмечено ухудшение общего состояния, но на серии компьютерных томограмм признаков прогрессирования процесса не выявлено. Еще у 1 больного с ангиоретикулосаркомой через 4 мес после нейтронно-фотонной терапии клинически и рентгенологически подтвержден рецидив опухоли. Однако в течение 1 года наблюдения все боль- ной степени выраженности – 16 пациентов (34,8%), затем атаксия – 14 (30,4%), моторная афазия – 10 (21,7%). Лекарственное сопровождение в виде дегидратационной терапии применялось у 32 больных (69,6%). Сроки наблюдения после нейтронно-фотонной терапии составили от 12 до 36 мес.

В проведенном исследовании непосредственные результаты сочетанной нейтронно-фотонной терапии оценивались через 1 нед после окончания лечения по клиническим жалобам (табл. 2): жалобы на головную боль сохранились у 15 больных (34,8%), частота уменьшилась на 30,4%; парезы после лечения наблюдались у 14 (30,4%), что меньше значения до лечения на 4,4%; частота атаксии уменьшилась на 13%, афазии – на 4,3%. В целом отмечено улучшение общего состояния у 13 пациентов, получавших сочетанную нейтроннофотонную терапию, стабилизация – у 18 (39,2%) и ухудшение за счет нарастания отека головного мозга – у 1 больного (2,4%).

Через 1 мес после нейтронно-фотонного облучения всем пациентам была проведена контрольная компьютерная томография головного мозга: в 34 случаях (73,9%) состояние опухолево- ные оставались живы. Результаты лечения пациентов с подобными злокачественными новообразованиями по традиционным методикам с использованием только фотонного компонента лучевой терапии оказались в 1,5–2 раза хуже.

Заключение

В настоящее время лучевая терапия злокачественных опухолей достигла значительных успехов как в качестве самостоятельного вида лечения, так и в рамках комбинированных программ. Вместе с тем проблема лечения радиорезистент-ных к традиционному редкоионизирующему излучению опухолей остается актуальной. Использование плотноионизирующих видов излучений, в частности быстрых нейтронов, является одним из перспективных путей дальнейшего повышения эффективности лечения злокачественных новообразований. Полученные результаты позволяют утверждать, что при лечении радиорезистентных, рецидивных опухолей головного мозга, а также опухолей после комбинированного лечения у пациентов молодого возраста и у больных, которым по распространенности процесса было отказано в оперативном лечении, более оправдано использование сочетанной нейтронно-фотонной лучевой терапии, и свидетельствуют о целесообразности продолжения работы в этом направлении. Кроме того, следует отметить положительный момент в организации совместной работы практического лечебного учреждения и прогрессивных технологических программ атомной промышленности в плане повышения эффективности лечения онкологических больных.