Поздние осложнения колостом после неотложных открытых и эндовидеохирургических резекций толстой кишки у онкологических больных

Ведение

Колоректальный рак (КРР) занимает ведущее место среди злокачественных новообразований в Российской Федерации. Так, в 2022 году было выявлено 635560 новых случаев злокачественных новообразований, среди которых на первом месте оказался КРР – 86693 (13,2%) случаев [1]. Несмотря на развитие колоректальной хирургии, ряд пациентов с раком толстой кишки по- прежнему нуждаются в формировании колостом, что влечет за собой значительный риск колостомических и параколостомических осложнений. Так, по данным литературы распространенность параколостомических грыж составляет 30–50% [2]. К основным факторам риска относят сахарный диабет, язвенный колит, хроническую обструктивную болезнь легких, язвенный колит, ИМТ ≥25 кг/м2, повышение внутрибрюшного давления,

парастомальные гнойно-воспалительные осложнения, выведение кишки за пределами прямой мышцы живота, избыточно широкое отверстие в передней брюшной стенке по отношению к ширине просвета кишки [3]. Лапароскопические методы создания стомы оказались неэффективны в профилактике параколостомических грыж. В проспективном исследовании, проведенном Funahashi K. и соавт. (2014), в котором дан анализ эндовидеохирургического лечения 80 пациентов, из них у 27,5% наблюдалась параколостическая грыжа [4]. Это исследование соответствует другим опубликованным статьям, которые подтвердили, что применение лапароскопии не уменьшает риск возникновения параколостомических грыж [5]. Имеются работы в которых авторы заявляют, что параколостомические грыжи возникает в 18% случаев после использования лапароскопического метода в сравнении с 2% после открытых операций [6].

Начиная с конца 90-х гг. в России была внедрена система реабилитации колостомированных пациентов: налажен учёт, диспансерное наблюдение, бесплатная выдача средств ухода за колостомой. Наличие закрепленного врача-консультанта в виде опытного хирурга в центре реабилитации колостомированных больных дало возможность осуществлять как профилактику, так и своевременное выявление осложнений с устранением их в плановом порядке. В Санкт-Петербурге с успехом была внедрена схема: «Городской реабилитационный центр колостомированных пациентов – Городской центр реконструктивно-восстановительной хирургии кишечника», при которой пациент получал замкнутый цикл лечения, независимо от стационара, где выполнялась первая операция.

Материалы и методы

Проведен анализ диспансерного наблюдения за 609 больными раком левой половины толстой кишки I–III стадии заболевания, которым в период с 2022 по 2024 гг. после обструктивных резекций были сформированы временные одноствольные колостомы. Резекция толстой кишки с опухолью из лапаротомного доступа (первая группа) была выполнена в 426 (70,0%) случаях, эндовидеохирургическим способом (вторая группа) – у 183(30,0%). В первой группе пациентов по экстренным показаниям было оперировано 372 (87,3%) человека, во второй – 126 (68,9%). Осложнения в I группе возникли у 289 (67,8%) больных, во II группе – у 98 (53,6%). Формирование параколостомической грыжи в I группе выявлено у 203 (70,2%) больных, во II – у 91 (92,9%). Сочетанная параколостомическая грыжа с послеоперационной вентральной грыжи наблюдалась в I группе у 86 (29,8%) больных, во II – у 7 (7,1%). Пролапс сформированной одноствольной колостомы был выявлен в I группе 62 (21,5%) больных, во II – у 24 (24,5%). Ретракция колостомы в I группе наблюдалась в 63 (21,8%) случаях, во II – в 12 (12,2%). Стриктура колостомы в I группе наблюдалась в 101 (34,9%) случаях, во II – в 45 (45,9%) (Табл. 1).

Табл. 1. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с новообразованием левой половины толстой кишки

Осложнения	Лапаратомия (n = 289)		Эндовидеохирургия (n = 98)		p
	n	%	n	%
Параколостомические грыжи	203	70,2	91	92,9	p<0,001
Сочетание параколостоми-ческой грыжи с вентральной	86	29,8	7	7,1	p<0,001
Стриктура колостомы	101	34,9	45	45,9	p = 0,05
Ретракция колостомы	63	21,8	12	12,2	p = 0,039
Выпадение (пролапс) кишки	62	21,5	24	24,5	p = 0,533

Табл. 2. Характер хирургических вмешательств по восстановлению непрерывности толстой кишки с ликвидацией колостомы в зависимости от времени и наличия осложнений

Время восстановления непрерывности толстой кишки	Неосложненная колостома (n = 222)		Осложненная колостома (n = 261)		p
	n	%	n	%
до 6 месяцев	70	31,6	47	18,0	р<0,001
от 6 месяцев до 1 года	92	41,4	85	32,6	р = 0,044
от 1 года до 3 лет	60	27,0	129	49,4	р<0,001

При проведении статистического анализа в группе больных после открытых операций и эндовидеохирургических выявлено высоко статистически значимое различие при наличии осложнений, таких как параколостмич-ские грыжи (p<0,001) и сочетание параколостомической и вентральной грыжи (p<0,001), стриктура колостомы (p = 0,05), ретракция колостомы (p = 0,039). Не было выявлено достоверных различий у больных в двух группах с выпадением колостомы (p = 0,533).

Непрерывность толстой кишки была восстановлена у 483(79,3%) из 609 пациентов с послеоперационной летальностью – 1,4% (n = 7). Сроки восстановления непрерывности толстой кишки продемонстированы в таблице 2.

Выполнение операции по восстановлению непрерывности толстой кишки в случае отсутствия осложнения выполнено в 222 (36,5%) случаях: до 6 месяцев после операции – 70 (31,6%), от 6 месяцев до года – 92 (41,4%), от года до трех лет – 60 (27,0%). Следует отметить, что у 46 (7,5%) больных выявлен рецидив заболевания, потребовавший выполнение реконструктивно-восстановительной операции с удалением рецидива заболевания: до 6 месяцев после операции – 11 (1,8%), от 6 месяцев до года – 17 (2,8%), от года до трех лет – 18 (3,0%). В 54 (8,9%) случаях отмечено прогрессирование заболевания с метастатическим поражением печени, потребовавшего комбинированного вмешательства по закрытию коло-стомы с резекцией печени: до 6 месяцев после операции – 10 (1,6%), от 6 месяцев до года – 21 (3,4%), от года до трех лет – 23 (3,8%). При наличии осложнений, связанных

Рис. 1. Фотографии сформированных одноствольных колостом после обструктивных резекций. А – неосложненная, рационально расположенная колостома; Б – пароколостомическая грыжа; Г – сoчетание пароколостомической и вентральной грыж; Д – стриктура колостомы; Е – ретракция колостомы; З – выпадение кишки через колостому.

с колостомой, плановое восстановление непрерывности толстой кишки выполнено в 261 (42,9%) случаях, в том числе с ликвидацией параколостомической грыжи – у 156 (25,6%), с ликвидацией послеоперационной вентральной и параколостомической грыжи – у 105 (17,3%) пациентов: до 6 месяцев после операции – 47 (18,0%), от 6 месяцев до года – 85 (32,6%), от года до трех лет – 129 (49,4%). При проведении статистического анализа выявлено, что нет различий при выполнении восстановительных операций в сроки от 6 месяцев до года в группах больных с осложненной и неосложненной колостомой. Однако, важным моментом является, что при неосложненном течении послеоперационного периода закрытие колосто-мы возможно выполнить до 6 месяцев после первичного хирургического вмешательства, что является статически значимым критерием (р<0,001).

Обсуждение и результаты

Несмотря на то, что данные мировой литературы показывают отсутствие статистически значимой разницы при оценке возникновений осложнений после открытых и эндовидеохирургических вмешательств, в нашем исследовании отмечено снижение количества осложнений при выполнении лапароскопически-ассистированного подхода. При проведении ретроспективного анализа выявлено, что у 29 (10,1%) больных после открытых операций возникли осложнения, потребовавшие экстренного хирургического вмешательства: ущемленная параколостомическая грыжа – 15 (5,2%), острая кишечная непроходимость, обусловленная стриктурой или ретракцией колостомы – 8 (2,8%), ущемление пролабированной кишки – 6 (2,1%). В тоже время при выполнении лапаро-скопически-ассистированного формирования колостомы осложнения имели место лишь у 4 больных (4,1%), у которых наблюдалось ущемление параколостомической грыжи. Cледует полагать, что возникновение параколо-стомической грыжи при эндовидеохирургическом подходе связано с выбором доступа для удаления резецированной кишки с опухолью. Мы считаем, целесообразным для этого использование нижней поперечной минилапаротомии по Пфаненнштилю. Удаление препарата через отверcтие для формирования колостомы сопряжено с высоким риском возникновения параколостомических осложнений.

Некоторые авторы считают, что ранее восстановление непрерывности толстой кишки (до 6 месяцев) сопряжено с наиболее благоприятным течением послеоперационного периода, однако персонализированный подход имеет решающее значение [7; 8]. Такие факторы, как возраст пациента, сопутствующие заболевания, нутритивный статус и тяжесть исходного заболевания, должны быть тщательно учтены. В нашем исследовании

выполнение реконструктивно-восстановительной операции в ранние послеоперационные сроки имело низкие показатели послеоперационных осложнений, короткие сроками пребывания в больнице. Выполнение отсроч-ненных реконструктивно-восстановительных операций сопряжено с высоким риском послеоперационных осложнений, повторных хирургических вмешательств.

Выводы

• 1.    Задачей реабилитации колостомированных пациентов является не только обучение ухода за колостомой, контроль функционирования кишечника, но и профилактика осложнений.

• 2.    Полноценную реабилитацию пациентов можно получить при согласованном взаимодействии Центра реабилитации колостомированных пациентов и Центра реконструктивно-восстановительной хирургии кишечника.

• 3.    Широкое внедрение при хирургических вмешательствах на толстой кишке эндовидеотехнологий позволяет уменьшить число поздних послеоперационных осложнений колостом.

• 4.    Раннее восстановление непрерывности толстой кишки дает возможность сократить число расширенных хирургических вмешательств и выполнять только ликвидацию колостомы.