Поздние проявления хронической лучевой болезни у человека

Кисловская И.Л., Кудрявцева В.Н., Ларионова Я.К.,

Окладникова Н.Д., Ппотникова Л.А., Токарская З.Б.

В литературе достаточно полно освещены во просы клиники хронической лучевой болезни в период ее формирования [1-7] и в ближайшие го ды от ее начала [1,8-14]. В связи с тем , что сроки контакта с ионизирующим излучением ко времени исследования достигали 15-20 лет , все более ак туальным становится изучение проявлений хрони ческой лучевой болезни в позднем ее периоде и отдаленных последствий радиационного воздей ствия .

Нами было проведено комплексное обследо вание группы лиц , которые 13-16 лет назад под верглись значительному внешнему переоблуче нию . Подобных исследований в доступной литера туре мы не нашли .

Из разработки исключали больных , имевших в анамнезе тяжелые травмы черепа , а также выра женные проявления других общесоматических заболеваний , гипертоническую болезнь , язвенную болезнь , и лиц в возрасте старше 50 лет .

Было обследовано 115 человек , из которых 48 женщин (41,7%). Большинство лиц (74,8%) было в возрасте 30-39 лет . У всех обследованных сум марная доза за 1-4 года работы , по данным ИФК , как правило , превышала 200 р . Помимо указанно го внешнего Y - облучения было поступление ( глав ным образом аэрогенным путем ) в - и а - активных аэрозолей . Содержание в - активных изотопов в воздухе производственных помещений , как пра вило , не превышало ПДК , тогда как количество а - активных аэрозолей в ряде помещений в десятки раз и более превышало ПДК .

О содержании радиоизотопов можно судить по посмертным определениям накопления их в тканях и органах лиц, работавших в аналогичных условиях с обследованными. Изучение 53 трупов показало наличие в-активных веществ в количестве 0,004-1,1 мккюри и лишь в одном случае 2 мккюри, т.е. на уровне предельно допустимого количества, считая по 90Sr. Уровень накопления плутония в организме определяли посмертно у 46 человек, из них у 25 обнаружено 0,001-0,32 мккюри, т.е. ниже ПДУ, у 21 - 0,04-1,75 мккюри.

При этом наибольшее количество плутония бы ло обнаружено в скелете и печени , в легких же лишь у 7 человек накопление изотопа в 3-12,5 раза было выше допустимого уровня .

Для прижизненной оценки носительства плутония и ориентировочной величины его депонирования у большинства обследованных была проведена проба с пептацином. Однократно внутривенно вводили пентацин (5%-ный раствор 5 см3) с предварительным и последующим многократным (не менее трех раз) определением изотопа в выделениях. Проведенные на основании предыдущих исследований (Л.А.Плотникова, 1964) расчеты показали, что только у 11,2% больных количество депонированного плутония превышало ПДУ приблизительно в 2-3 раза. Вредное влияние нерадиационных факторов не могло быть существенным, так как концентрация общетоксических веществ (окислы азота, пары уксусной кислоты и др.) не превышала, как правило, ПДУ. Таким образом, основным вреднодействующим фактором у изучаемого контингента являлось внешнее общее у-облучение, в связи с чем анализ клинических данных проводили в зависимости от дозы внешнего воздействия. Все обследованные по суммарному облучению были разделены на три группы: I - 200400 р (51,3%), II - 401-600 р (30,4%), III - 600-995 р (18,3%). Помимо развернутого общеклинического обследования всех больных в условиях стационара исследовали у них чувствительную сферу (болевая, вибрационная, дискриминационная чувствительность; адаптация к болевому и вибрационному раздражению), состояние мозгового кровообращения (височное давление, пьезопульсогра-фия и плетизмография артерий, имеющих отно- шение к кровообращению мозга), изучали функциональную способность миокарда (ЭКГ с физической нагрузкой, ФКГ и поликардиография), а также тонус и эластические свойства магистральных артерий (осциллография, пьезопульсография) и сосудистые реакции (пальцевая плетизмография). Исследовали также функции внешнего дыхания (жизненная емкость легких, минутная вентиляция легких, минутный объем дыхания, степень восстановления легочной вентиляции после физической нагрузки, коэффициент использования кислорода в покое и др.), изучали в динамике морфологический состав периферической крови и у части больных - костномозговое кровотворение. В целях выявления нарушений обмена проводили биохимическое исследование белков сыворотки крови, гликопротеинов (сиаловые кислоты, фукоза, гексо-замин, гексозы и серомукоид), ферментов и холестерина.

Исследовали состояние здоровья больных хронической лучевой болезнью в период формирования лучевого заболевания, спустя 5-8 лет после диагностирования его и в конце наблюдения. При этом выявлено улучшение общего самочувствия, сглаживание клинических проявлений лучевой болезни. Так, в период формирования лучевой болезни выраженная лейкопения отмечалась в 48%, нейтропения - в 66,6%, лимфопения - в 64%, тромбопения - в 75% случаев. На конец наблюдения лейкопения отмечена в 6,8%, нейтропения - в 27,3%, лимфопения - в 5,1% случаев, тромбоцитопения не выявлена ни у кого из обследованных. Костно-мозговое кровотворение, по данным миелограмм у 28 обследованных, не было существенно изменено. Отклонения со стороны нервной системы в виде тех или иных неврологических синдромов, отмечавшиеся у всех обследованных в прошлом, в конце наблюдения были только у половины (в основном во II и в III группах, т.е. у лиц, подвергшихся большему y-облучению). Частота жалоб со стороны сердечнососудистой и других систем по мере увеличения времени от момента прекращения внешнего облучения закономерно уменьшалась. Трудоспособность обследованных всех трех групп, занятых на нетяжелой умственной или физической работе, была сохранена при условии рационального трудоустройства и систематического лечения. В период вывода из условий радиохимического производства у всех обследованных имелись симптомы хронической лучевой болезни. У 9,5% больных заболевание было тяжелым, у 62,6% - средней степени тяжести и у остальных - легким. За период наблюдения у 97,8% больных, имевших профес- сиональную инвалидность, она была снята, у 10,8% был снят диагноз хронической лучевой болезни.

Однако наряду с приведенными фактами , ука зывающими на процессы восстановления и ком пенсации , примерно у половины больных остались изменения , характерные для хронической лучевой болезни . Так , у 12% обследованных имелось на рушение нервно - сосудистой регуляции , у 21% от мечалась астения , у 15% - органические измене ния центральной нервной системы . Кроме того , у 13% обследованных диагностированы нарушения периферического кровообращения с костно - боле вым синдромом . У части больных отмечалось по степенное прогрессирование функциональных и органических сосудистых изменений . У 14% обсле дованных ( а в III группе - у 29%) в неврологичес ком статусе преобладали симптомы церебрально го атеросклероза , хотя возраст этих больных был менее 50 лет . Увеличилось число больных с на рушением упруго - эластических свойств аорты ( скорость распространения пульсовой волны вы ше 10 м/сек ) . У большинства этих лиц , чаще отно сящихся к III группе , отмечался существенно по вышенный уровень холестерина сыворотки крови ( более 300 мг %), что позволило , исходя из лите ратурных данных [15] и наших предыдущих иссле дований [12], выделить синдром начальных ( док линических ) явлений атеросклероза аорты . Следу ет подчеркнуть , что этот симптомокомплекс в пер вые 5-8 лет со времени установления диагноза хронической лучевой болезни отмечался у 12,3% больных , а к концу наблюдения - у 20,7%. Прове денные клинические наблюдения совпадают с экс периментальными исследованиями [16]. Общекли ническими и специальными исследованиями ( ЭКГ после физической нагрузки , ФКГ и поликардио графия ) у части больных (16%) установлена мио кардиодистрофия , которая протекала без выра женных нарушений гемодинамики . Синдром мио кардиодистрофии , описанный многими клиници стами в периоде формирования хронической лу чевой болезни [1, 4, 5], отмечался и в отдаленные периоды ее течения . В настоящее время , по на шему мнению , следует выносить в соответст вующих случаях этот синдром в развернутый кли нический диагноз лучевого заболевания .

В результате обследования 102 человек у 27% были обнаружены неглубокие нарушения функции внешнего дыхания, которые не зависели от величины полученной дозы внешнего Y-облучения, но оказались связанными с условиями работы. Так, среди обследованных, которые постоянно или с некоторыми перерывами в течение дня работали в помещениях с наиболее высоким содержанием 239Pu в воздухе, было выявлено 35% лиц с жизненной емкостью легких ниже 90%. Средние величины этого показателя у мужчин составляли 81%, у женщин - 85% от должного. Рентгенологически у лиц со сниженной емкостью легких в 39% случаев было выявлено подозрение на пневмосклероз (в одном случае - пневмосклероз I стадии).

У работников , которые не имели контакта с плутонием или контакт был минимальным , по казатели функции внешнего дыхания не отлича лись от таковых у лиц контрольной группы .

Обследование состояния половой сферы у мужчин показало , что с увеличением суммарной дозы внешнего облучения уменьшается процент андрологически здоровых лиц .

Исследование ряда биохимических показате лей сыворотки крови позволило констатировать нарушение белково - синтетических процессов , вы ражающееся в повышении содержания а - глобули - нов , а также в нарушении углеводно - белкового состава в отдельных фракциях . Содержание угле водных компонентов гликопротеинов , в частности гексозаминов , гексоз и сиаловых кислот , сущест венно увеличивалось при повышении дозы внеш него облучения (III группа ). В отличие от белково - углеводного состава сыворотки крови на актив ность сывороточных трансаминаз более заметное влияние оказывала инкорпорация плутония . Одна ко , несмотря на то , что повышение активности сывороточных трансаминаз было статистически достоверным , эти сдвиги следует рассматривать как незначительные , поскольку они не превышали 60% по сравнению с контролем .

Таким образом , у обследованных лиц спустя 13-16 лет после прекращения облучения име ющиеся сдвиги в состоянии здоровья оказались в значительной степени зависящими от полученной суммарной дозы внешнего Y - облучения . Лишь не глубокие изменения жизненной емкости легких и активности сывороточных трансаминаз соответст вовали уровню инкорпорированного плутония .

Большой научный и практический интерес представляет оценка отдаленных последствий хронического переоблучения. Следует указать, что за весь период наблюдения не было диагностировано злокачественных новообразований, однако в единичных случаях были выявлены заболевания, требующие дальнейшего онкологического наблюдения: миома матки - у одной больной, фиброзная мастопатия грудных желез - у двух больных, подозрение на начальную стадию остеомы пястной кости - у одного больного. Кроме того, у одного больного (46 лет, суммарная доза внешнего облучения за 7 лет 468 р, содержание в-ак-тивных изотопов во всем организме 0,09 мккюри, а а-активных - 0,396 мккюри) спустя 17 лет от начала контакта с ионизирующей радиацией на фоне удовлетворительного самочувствия развился острый лейкоз (гемоцитобластоз). Каких-либо особенностей в клинической картине хронической лучевой болезни (II степени), которая развилась через 1 год от начала контакта с радиацией, не было. Имелись астенические жалобы, легкие органические изменения центральной нервной системы и в единичных анализах периферической крови отмечалась нестойкая умеренная лейкопения. Большая суммарная доза внешнего облучения в сочетании с депонированием плутония в количествах, превышающих ПДУ в 10 раз, позволяет расценивать развитие острого лейкоза как отдаленное последствие радиационного воздействия. Заболевание протекало тяжело, не поддавалось активной терапии цитостатическими средствами и стероидными гормонами. Больной умер спустя 3,5 месяца от момента выявления первых симптомов острого лейкоза.

В работе Г . Д . Байсоголова [1] отмечено уча щение случаев заболевания лейкозом в бли жайшие 3-7 лет после хронического облучения ( суммарная доза более 200 р ). Однако , не имея в своем распоряжении полных катамнестических данных на всех лиц , работавших в условиях , ана логичных с изучаемым контингентом , мы не можем сделать окончательных выводов о частоте забо левания лейкозом на сроки 13-16 лет после облу чения .

Таким образом , у обследованных больных спустя 13-16 лет после прекращения облучения констатируются процессы восстановления и ком пенсации в системе крови , нервной и сердечно сосудистой системах . Это восстановление чаще отмечается у лиц с меньшей дозой внешнего об лучения . Следует отметить , что эти благоприят ные сдвиги прослежены у лиц с правильным ра циональным трудоустройством и систематическим амбулаторным , стационарным и санаторно курортным лечением . Повторное лечение , как правило , улучшало самочувствие и в большинстве случаев гематологические и другие объективные данные .