Поздняя реваскуляризация миокарда: основные причины и результаты запоздалой госпитализации пациентов

Таким образом, госпитализация пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) спустя 48 часов после манифестации болевого синдрома приводит к нарушению лечебной стратегии и ухудшает отдаленные результаты лечения. Отказ пациента от хирургического лечения еще больше ухудшает качество медицинской помощи и является серьёзной проблемой в лечении таких больных.

Цель исследования – оценка результатов лечения пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST, поступившим в стационар спустя 48 часов после манифестации болевого синдрома.

Материалы и методы

В исследовании были проанализированы результаты лечения 69 пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST, которые проходили обследование и лечение в отделениях кардиологии Орловской областной больницы и больницы скорой медицинской помощи города Курска. Все пациенты были разделены на 2 группы.

В 1-ю группу (n = 24) вошли пациенты, которые были госпитализированы в стационар спустя несколько суток после появления болей за грудиной. Состояние всех больных оставалось стабильным: на момент поступления у них отсутствовал болевой синдром, жизнеугрожающие нарушения ритма сердца, а гемодинамика была в пределах нормы. По данным ЭКГ, на момент поступления, отмечалась динамика течения ОИМ. После дополнительного обследования и подтверждения ишемии им была проведена КАГ.

В 2-ю группу (n = 45) составили пациенты, которые изначально были госпитализированы в центральные районные больницы (ЦРБ) Орловского и Курского регионов с симптомами ОИМ. Из-за отказа пациентов от хирургического лечения они не были направлены в ЧКВ-центр. В ЦРБ пациентам было проведено дополнительное обследование и назначено комплексное консервативное лечение. В дальнейшем всем пациентам была рекомендована госпитализация в отделение кардиологии сосудистого центра для проведения плановой КАГ. Из них 21 (46,6%) пациент был госпитализирован в плановом порядке. Остальные 24 (54,4%) пациента не явились на плановое лечение, но были госпитализированы гораздо позже (спустя несколько месяцев и даже лет) в экстренном порядке в связи с ухудшением своего состояния: 10 пациентов – с повторным ОИМ, 14 пациентов – с прогрессирующей стенокардией.

В рамках нашего исследования мы проводили анализ динамики показателей сердечной деятельности путем

холтеровского мониторирования, ЭхоКГ, оценки результатов КАГ перед её проведением и спустя 2 месяца после проведенного лечения.

Для статистической обработки данных использовались методы однофакторного дисперсионного и корреляционного анализа. Были рассчитаны средние значения количественных показателей, стандартные ошибки и критерий согласия Пирсона ( χ 2). Полученные данные представлены в виде M±m. Значимость различий средних значений оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Орловского государственного университета имени И.С. Тургенева (Протокол №1 от 14.10.2024 г.) и выполнены в соответствии с руководящими принципами Хельсинской декларации и стандартами GCP.

Результаты

Основные характеристики и наличие сопутствующих заболеваний в обеих группах пациентов представлены в таблице 1.

Статистической значимости между показателями в обеих группах выявлено не было.

В группах преобладали на 10% лица мужского пола. В возрастном аспекте как мужчины так и женщины были преимущественно пожилого возраста. Третья часть пациентов курила на протяжении многих лет, а десятая часть злоупотребляла алкоголем. Из сопутствующих заболеваний до половины больных страдали артериальной гипертензией, менее 10% – сахарным диабетом. Клиническая картина заболевания в большинстве случаев проявлялась симптомами стенокардии, более половины пациентов перенесли инфаркт миокарда.

Первичный анализ сердечной деятельности проводился при поступлении пациентов в сосудистый центр, перед проведением КАГ представлен в таблице 2.

У пациентов обеих групп на первый план выступали симптомы стенокардии, несмотря на относительно удовлетворительную сократительную способность миокарда. Выраженные проявления стенокардии второго и третьего классов в 1-й группе присутствовали у 11 (45,8%), а во 2-й группе у 30 (66,7%) пациентов (Р<0,05) В то же время у пациентов из второй группы преобладали признаки сердечной недостаточности (СН). Симптомы СН второго и третьего классов во 2-й группе наблюдались у 33 (73,3%), а в 1-й группе у 8 (33,3%) больных (Р<0,001). У пациентов в 1-й группе не наблюдалось снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) до критического уровня. Во 2-й группе у 5 (11,1%) пациентов имело место развитие циркуляторной гипоксии вследствие СН.

Длительная окклюзия коронарных артерий, не подвергшаяся хирургической коррекции, привела к прогрессирующей ишемии миокарда, что, в свою очередь, вызвало нарушение систолической и диастолической функции левого желудочка. Это, в совокупности с постин-

Табл. 1. Основные характеристики и наличие сопутствующих заболеваний

Параметры	1 группа (n = 24)	2 группа (n = 45)	Р-va-lue
Возраст, лет	68,1±7,6	70,8±8.4	0,826
Мужчины	14 (58,3%)	28 (62,2%)	0,448
Курение	7 (29,1%)	12 (26,6%)	0,361
Злоупотребление алкоголем	3 (12,5%)	5 (11,1%)	0,751
Сахарный диабет	2 (8,3%)	3 (6,6%)	0,692
Артериальная гипертензия	9 (37,5%)	23 (51,1%)	0,635
Ранее перенесенный инфаркт миокарда (до момента настоящей госпитализации)	0	45 (100%)	0,784
Симптомы стенокардии в анамнезе (до момента настоящей госпитализации)	8 (33,3%)	45 (100%)	0,915
Количество суток/ лет с момента начала болевого синдрома до поступления в ЧКВ-центр	4,2±1,6 суток	5,9±2,1 года	0,611

Табл. 2. Показатели сердечной деятельности при поступлении пациентов в стационар

Параметры 1 группа (n = 24) 2 группа (n = 45) Р-va-lue ФК тяжести стенокардии ФК I 13 (54,2%) 15 (33,4%) 0,439 ФК II 9 (37,5%) 23 (51,1%) 0,796 ФК III 2 (8,3%) 7 (15,5%) 0,695 ФК IV 0 0 ФК СН по NYHA I ФК II ФК 16 (66,7%) 12 (26,7%) 0,438 III ФК 7 (29,2%) 25 (55,6%) 0,521 IV ФК 1 (4,1%) 8 (17,7%) 0,404 0 0 ФВ ЛЖ ≥50% 15 (62,5%) 17 (37,7%) 0,536 40–49% 9 (37,5%) 23 (51,2%) 0,782 ≤40% 0 5 (11,1%) 0,499 Ударный объем, мл (норма – 50–100 мл) 46,8±7,7 40,8±4,9 0,835 Минутный объем кровообращения, л/ мин (норма – 4-7 л/ мин.) 3,3±0,7 3,0±0,5 0,708 Движения фиброзного кольца трикуспидального клапана – TAPSE (норма – более 17 см/с) 14,5±2,5 10,7±1,4 0,562 Экскурсии движения фиброзного кольца митрального клапана – MAPSE (в норме – более 8 мм, в среднем около 15 мм) 8,1±2,8 7,5±1,6 0,795 Суммарная суточная продолжительность ишемических эпизодов (ССПИЭ) по данным ХМ-ЭКГ, сек. 197,2±65,2 378,2±139,5 0,482 Суммарное суточное количество ишемических эпизодов (ССКИЭ) по данным ХМ-ЭКГ, шт. 5,9±1,6 9,2±3,9 0,526 фарктным ремоделированием миокарда, способствовало снижению глобальной насосной функции сердца и, как следствие, ухудшению перфузии сердечной мышцы.

После госпитализации всем наблюдаемым пациентам была проведена КАГ. В ходе исследования не было за-

фиксировано периоперационных осложнений. Согласно результатам КАГ, в 1 группе у 9 пациентов было выявлено однососудистое поражение коронарных артерий, что потребовало выполнения эндоваскулярной реваскуляризации, во всех случаях кровоток был успешно восстановлен. У 10 пациентов были диагностированы гемодинамически значимые поражения в 2 венечных артериях. На первом этапе реваскуляризации пациентам выполнили чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в СЗА. Через один месяц им был рекомендован второй этап реваскуляризации. У 5 пациентов было обнаружено поражение всех 3 коронарных артерий: 2 из них было проведено плановое трехэтапное стентирование артерий, у трех пациентов было выявлено диффузное поражение венечных артерий, в связи с чем после консультации с федеральными клиниками они были направлены на АКШ в специализированные медицинские центры Москвы.

Во 2-й группе лишь 21 пациент (46,7%) прибыл для плановой госпитализации, что составляет менее половины от общего числа пациентов данной группы. Этот показатель свидетельствует о низкой приверженности пациентов к рекомендациям врачей. Основные причины отсутствия на госпитализацию включали в себя страх больных перед предстоящим хирургическим лечением, а также субъективное улучшение состояния здоровья после консервативной терапии.

В ходе плановой КАГ у 11 пациентов было выявлено поражение одной коронарной артерии. Во всех случаях удалось успешно восстановить проходимость сосуда. У 8 пациентов диагностировано поражение двух венечных артерий. После успешного первого этапа эндоваскулярной реваскуляризации всем им было рекомендовано повторное стентирование через один месяц. Однако лишь 5 из этих пациентов вернулись для второго этапа ЧКВ, успешно завершив процедуру хирургического лечения. Оставшиеся 3 больных не явились на повторную госпитализацию. У 2 плановых пациентов обнаружено диффузное поражение коронарных артерий, пациентам было рекомендовано АКШ.

24 пациента из 2-й группы, которые не явились на рекомендуемую плановую госпитализацию после перенесенного ОИМ, впоследствии были госпитализированы в экстренном порядке: 10 из них поступили в связи с повторным инфарктом, а 14 – с прогрессирующей стенокардией. У 7 пациентов выявлено однососудистое поражение коронарных артерий с последующим проведением реваскуляризации, что привело к положительной динамике клинических показателей. У 11 больных диагностировано поражение двух венечных артерий, им рекомендовано этапное стентирование. У 6 пациентов обнаружено трехсосудистое поражение коронарных артерий: 3 из них рекомендовано 3-х этапное стентирование, а 3 – АКШ из-за диффузного поражения коронарного русла.

Кроме того, 3 пациентов из 2-й группы, ранее не явившихся на второй этап ЧКВ, также были повторно госпитализированы с прогрессирующей стенокардией.

Табл. 3. Показатели сердечной деятельности пациентов после проведения хирургического лечения

Параметры	1 группа (n = 24)	2 группа (n = 45)	Р-value
ФК тяжести стенокардии Отсутствие симптомов ФК I ФК II ФК III ФК IV	11 (45,8%) 8 (33,4%) 5 (20,8%) 0 0	21 (46,7%) 13 (28,9%) 8 (17,7%) 3 (6,7%) 0	0,815 0,706 0,675 0,550
ФК СН по NYHA Отсутствие симптомов I ФК II ФК III ФК IV ФК	9 (37,5%) 12 (50%) 3 (12,5%) 0 0	14 (31,1%) 18 (40%) 11 (24,5%) 2 (4,4%) 0	0,545 0,467 0,394 0,541
ФВ ЛЖ ≥ 50% 40–49% ≤ 40%	22 (91,6%) 2 (8,4%) 0	39 (86,6%) 6 (13,4%) 0	0,422 0,489 0
Ударный объем, мл (норма – 50–100 мл)	59,3±6,4	51,7±7,8	0,464
Минутный объем кровообращения, л/ мин. (норма – 4–7 л/ мин.)	5,1±1,3	4,9±0,9	0,413
Движения фиброзного кольца трикуспидального клапана – TAPSE (норма – более 17 см/с)	19,2±2,3	17,7±1,9	0,579
Экскурсии движения фиброзного кольца митрального клапана – MAPSE (в норме – более 8 мм, в среднем около 15 мм)	15,3±1,6	14,1±2,7	0,491
Суммарная суточная продолжительность ишемических эпизодов (ССПИЭ) по данным ХМ-ЭКГ, сек.	95,3±24,5	212,7±1 18,1	0,572
Суммарное суточное количество ишемических эпизодов (ССКИЭ) по данным ХМ-ЭКГ, шт.	2,3±0,9	6,2±2,7	0,621

У всех пациентов зафиксировано увеличение степени стенозирования коронарных артерий. У одного больного выявлен негемодинамически значимый рестеноз ранее стентированного сегмента артерии, что связано с нерегулярным приемом липидснижающей терапии.

После проведения хирургического лечения, мы повторно провели оценку кардиологического статуса пациентов (Табл. 3).

Анализ динамики показателей сердечной деятельности показал, что у 32 (46,4%) пациентов в обеих группах отсутствовали симптомы стенокардии, а у 23 (33,3%) больных – симптоматика СН. Клинические проявления стенокардии I ФК наблюдалась у 21 (30,4%) больных, II класса – у 13 (18,8%), III класса – у 3 (4,3%) пациентов. Симптомы СН I ФК зафиксированы у 30 (43,4%) пациентов, II ФК – у 14 (20,3%), III ФК – у 2 (2,9%) больных обеих групп. Наиболее выраженные изменения наблюдались у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий, требующим как проведение АКШ, так и этапного эндоваскулярного лечения.

К сожалению, у большинства больных в обеих группах после проведенного эндоваскулярного лечения со-

хранялись проявления стенокардии и СН, хотя выраженность их снизилась. В обеих группах отмечено улучшение сократительной способности миокарда. Показатели у пациентов из I группы статистически недостоверно превышали таковые по сравнению со 2 группой. У пациентов 2-й группы мы обратили внимание на тенденцию к более низким показателям, чем у пациентов 1-й группы, что говорит о более выраженных нарушениях сердечной деятельности у этих больных.

Обсуждение

В современной кардиологической практике ранняя инвазивная стратегия является краеугольным камнем успешного лечения ОМИ. Тем не менее, значительная доля пациентов несвоевременно обращается за медицинской помощью или вовсе игнорирует необходимость специализированного вмешательства, что приводит к нарушению оптимальной лечебной стратегии и, как следствие, к ухудшению отдаленных клинических исходов. Несмотря на обширность литературных источников, посвященных вопросам лечению пациентов с ОИМ, мы не обнаружили исследований, непосредственно фокусирующихся на причинах неявки пациентов для проведения плановой КАГ.

Результаты нашего исследования выявили, что основными из них являются страх перед предстоящей операцией и субъективное улучшение самочувствия на фоне консервативной терапии. Более того, в рамках нашего анализа была обнаружена тенденция к взаимосвязи между давностью инфаркта и своевременностью проведения реваскуляризации. Поздняя реваскуляризация улучшает сократительную способность миокарда, но не позволяет у большинства больных ликвидировать проявления стенокардии и СН. Однако, выраженность проявлений этих состояний снижается, что свидетельствует о целесообразности выполнения эндоваскулярного лечения на поздних сроках заболевания.

С учетом вышеизложенного, представляется целесообразным проведение крупномасштабных исследований, направленных на комплексный анализ всех факторов, способствующих неявке пациентов на плановое эндоваскулярное лечение. Это позволит разработать эффективные стратегии для повышения приверженности пациентов к специализированной медицинской помощи, что, в свою очередь, будет способствовать улучшению исходов лечения ОИМ.

Вывод

Поздняя реваскуляризация у пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST оказывает положительное влияние на сократительную способность миокарда и позволяет снизить ФК стенокардии и СН.

Работа выполнена в ОГУ имени И.С. Тургенева в рамках государственного задания № 075-00195-25-00 на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов, проект FSGN-2024-0014 (1024041900023-6-3.1.3;3.2.12;3.2.4).