Практическая значимость маркеров воспаления при инфекционных секреторных диареях у детей

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616-018: 616.631                                

Актуальность темы. Диарея по определению ВОЗ, это жидкий или водянистый стул 3 и более раз в день. Ежегодно регистрируется около 1,7 миллиардов случаев детской диареи во всем мире, частой причиной которой являются секреторные диареи. Следует подчеркнуть, что у детей раннего возраста (0-3 лет) уровень заболеваемости и смертности от секреторных диарей остается высоким, как в Кыргызстане, так и во всем мире [5-8]. Также, следует отметить, что помимо секреторных диарей инфекционной этиологии встречаются диареи, вызванные Clostridium difficile, что является следствием необоснованного назначения антибиотиков [8].

В последние годы обследование детей с диареями включает такие диагностические тесты, как определение уровня прокальцитонина крови, фекального кальпротектина и лактоферрина, что повышает качество дифференциальной диагностики [1-4].

Прокальцитонин (ПКТ) – это полипептид, предшественник кальцитонина, который в норме синтезируется в C-клетках щитовидной железы. У здоровых людей концентрация ПКТ низкая. Значительное повышение прокальцитонина отмечается у пациентов с тяжелой бактериальной инфекцией. Тест на ПКТ в крови является хорошим критерием контроля эффективности лечения бактериальной инфекции и прогностическим маркером. На фоне адекватной антибиотикотерапии уровень ПКТ в крови быстро снижается (на 30-50% за сутки). При сохраняющемся повышении уровня ПКТ более 4-х дней нужна коррекция лечения. Если же после лечения не наблюдается быстрого снижения уровня ПКТ, либо его показатели постоянно нарастают прогноз заболевания сомнительный. Уровень ПКТ при вирусных инфекциях остается в пределах нормы, даже при генерализации воспалительного процесса [1, 2, 10, 11].

Для дифференциальной диагностики секреторной и инвазивной диареи в настоящее время используется тест на определение в кале белка кальпротектина, который вырабатывается нейтрофилами, моноцитами, макрофагами и клетками кишечного эпителия и обладает противовоспалительным эффектом. Концентрация кальпротектина в кале прямо пропорциональна интенсивности нейтрофильного инфильтрата в слизистые кишки, при этом, концентрация кальпротектина в кале будет в 6 раз выше, чем в крови. Значительное повышение концентрации фекального кальпротектина отмечается при неспецифических заболеваниях кишечника, бактериальных инфекциях, дивертикулах и онкологических заболеваниях, постоянном приеме нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) [3, 4, 8, 10].

Для дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний кишечника (инвазивные острые кишечные инфекции, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, колоректальный рак) и функциональных нарушений используется тест на определение фекального лактоферрина (ФЛ), который образуется в полиморфноядерных лейкоцитах при инвазивном остром и хроническом воспалении кишечника, а также является не патогномоничным маркером рака. Лактоферрин, связывая ионы железа, которые участвуют в окислительном и восстановительном процессе жизни микроорганизмов, блокирует жизненный цикл микробов и паразитов, оказывая противовоспалительное антимикробное действие [9-11].

Цель исследования: изучить практическую значимость маркеров воспаления при инфекционных секреторных диареях у детей.

Материалы и методы исследования.

Нами проведено обследование 54 детей в возрасте от 0-3 лет, больных с секреторными вирусными диареями (ротавируная, астро, адено, норо и энтеровирусная диареи), находившихся на стационарном лечении в специализированных отделениях Республиканской клинической инфекционной больницы (РКИБ), г. Бишкек за период с 2019 по 2020 гг. В работе использовался иммунохроматогрифический экспресс тест кала (Фармацевтическая компания «Му Линь Сэнь» Киргизская Республика, г. Бишкек) для этиологической расшифровки диареи.

Определение ПКТ крови проводилось методом иммунофлюоресценции, фекальный кальпротектин и фекальный лактоферин иммунохроматогрифическим экспресс тестом кала.

Критерии включения: дети от 0 до 3 лет с секреторными вирусными диареями. Критерии исключения: дети старше 3 лет; бактериальные диареи; инвазивные кишечные инфекции. Статистическая обработка проводилась с помощью программы SPSS.

Результаты и их обсуждения.

Возрастную структуру обследованных детей составили преимущественно дети от 1 до 3 лет (63,0%), дети от 0 до 1 года - 37,0%. Соотношение мальчиков и девочек было практически одинаковым (53,7%; 46,3%). Среди обследованных детей преобладали жители города Бишкек (64,8%), реже жители села (35,2%). Абсолютное большинство (98,1%) детей поступали в зимние месяцы года. Контакт с больными острыми кишечными инфекциями был выявлен у 20,4% детей. При изучении анамнеза жизни отягощенный преморбидный фон отмечен у 46,2% детей (ГИЭ, ВЧГ, анемия, ВПС, рахит).

До поступления в инфекционный стационар 24,1% детей получили антибактериальную терапию (ампициллин, цефалоспорины).

Из-за острых проявлений гастроэнтерита (повторная рвота и водянистая диарея) самостоятельно за медицинской помощью в инфекционный стационар обратились 68,6% детей на 2,0±1,2 день болезни.

Начало заболевания было преимущественно острым (85,2%), реже постепенным (14,8%). Симптомы интоксикации наблюдались у абсолютного большинства (92,6%) детей с секреторными диареями. Лишь у 7,4% детей интоксикационный синдром отсутствовал. Так, повышение температуры тела до 390С отмечалось у 72,2% детей, выше 390С у 11,2% детей с вирусными диареями, у 16,6% детей повышение температуры тела было в пределах субфебрильных цифр (37-38°С). Гемодинамические нарушения (холодные конечности, мраморность сосудистого рисунка) были выявлены у 22,2% детей с тяжелой формой вирусной диареи. Рвота была у абсолютного большинства (90,7%) детей с вирусными диареями и в основном (81,6%) была многократной. Частота стула в среднем составила 6,1±2,9 раз в сутки, продолжительность диареи 3,1±0,9 дней. При пальпации живота урчание и болезненность по ходу тонкого кишечника отмечалась у 66,7% больных.

Вирусные диареи у обследованных детей в основном протекали в среднетяжелой (40,7%) и тяжелой (50,0%) форме, у 9,3% детей отмечалось легкое течение секреторных диарей.

Изменения в общем анализе крови, характерные для вирусной инфекции были выявлены у 24,7% детей, у 55,0% обследованных детей гемограмма оставалась без изменений и у 20,3% детей был лейкоцитоз (10,8±1,5х109), возможно связанный с наслоением вторичной бактериальной инфекции.

У каждого второго ребенка с вирусной диареей отмечалось снижение сывороточного кальция, а в 5,6% случаев снижение уровня калия и натрия в крови. Следует отметить, что у 1,9% детей с гиповолемическим шоком отмечалось повышение уровня сывороточного калия.

У всех детей с вирусными диареями определяли уровень ПКТ в крови (Таблица 1).

Таблица 1

УРОВЕНЬ ПРОКАЛЬЦИТОНИНА КРОВИ У ДЕТЕЙ

С СЕКРЕТОРНЫМИ ВИРУСНЫМИ ДИАРЕЯМИ

Значение уровня ПКТ	Проценты
норма 0.05-0.1 вирусная инфекция 0.1-0.25 локализованная инфекция 0.1-0.25 Низкий риск прогрессирования до тяжелой системной инфекции тяжелый бактериальный сепсис 10 и более	59,2 33,3 3,7 1,9 1,9

Уровень ПКТ у большинства (59,2%) детей с вирусными диареями был в пределах нормы, у 33,3% показатель ПКТ увеличился, что указывало на течение вирусной инфекции. У 3,8% обследованных детей показатели ПКТ соответствовали низкому риску прогрессирования заболевания до тяжелой системной инфекции и тяжелому сепсису.

Бактериологическое исследование кала было положительным (клебсиела, цитробактер) у 3,8% детей с микст-инфекцией (вирусная+бактериальная диарея). У всех обследованных детей с вирусными диареями проводился экспресс тест на определение фекального кальпротектина (ФК).

Таблица 2

УРОВЕНЬ ФЕКАЛЬНОГО КАЛЬПРОТЕКТИНА У ДЕТЕЙ С ВИРУСНЫМИ ДИАРЕЯМИ

Уровень ФК	Проценты
50 нг/г	83,3
200 нг/г	1,9
Отрицательный	14,8

Как показано в таблице 2, уровень ФК у большинства (83,3%) детей с вирусными диареями был низким, что свидетельствует о вирусной этиологии заболевания.

Клинический диагноз вирусных диарей (ротавируная, астро, адено, норо и энтеровирусная диареи) был подтвержден с помощью иммунохроматогрифического экспресс теста (рис.1). Причиной вирусной диареи у обследованных детей, преимущественно был ротавирус (51,7%), реже норовирус (7,4%), аденовирус (5,6%), ротавирус+астровирус (5,6%), астровирус (3,7%), энтеровирус (3,7%). У 13,0% обследованных детей тест был отрицательным.

Тест на определение фекального лактоферрина был отрицательным у абсолютного большинства (94,4%) обследованных детей, что исключает инвазивную кишечную инфекцию.

Всем детям с вирусными диареями было проведено патогенетическое и симптоматическое лечение. Следует подчеркнуть, что 60,0% детей с вирусными диареями были пролечены без антибактериальных препаратов. Антибактериальная терапию получили дети с микст инфекцией (40,0%) (вирусная+бактериальная диарея), в основном назначались антибиотики цефалоспоринового ряда. Длительность лечения в инфекционном стационаре в среднем составила 3,6 ±1,5 дней.

Рисунок. Результаты экспресс теста этиологической расшифровки вирусных диарей

Большинство (98,1%) детей с вирусными диареями были выписаны из стационара с улучшением (61,1%) и выздоровлением (37,0%). Летальный исход, из-за развития осложнений и наслоения суперинфекции ОКИ и ОРВИ, был в 1 случае.

Выводы

Секреторные вирусные диареи характеризуются развитием тяжелого гастроэнтерита у абсолютного большинства (90,7%) детей раннего возраста.

Иммунохроматографичекий экспресс тест позволяет за короткий срок (5-15 мин) определить этиологию секреторных вирусных диарей у детей раннего возраста.

Экспресс тест на определение прокальцитонина крови, фекального кальпротектина подтвердил вирусную этиологию секреторных диарей у большинства (92,5%) детей раннего возраста, а определение фекального лактоферрина позволило исключить инвазивный воспалительный процесс в слизистой оболочке кишечника у (94,4%) детей.

• 5.    На основании полученных результатов маркеров воспаления, 60,0% больных секреторными диареями детей были пролечены без применения антибиотиков.

• 6.    Определение прокальцитонина крови, фекального кальпротектина и лактоферрина в совокупности с этиологической расшифровкой способствует улучшению дифференциальной диагностики синдрома диареи, а также рациональному использованию антибиотиков.