Практические рекомендации по заместительной ферментной терапии при раке поджелудочной железы

Дефицит эндогенного секретина вызывает нарушения целого ряда функций органов пищеварения: повышается давление в 12-перстной кишке и в панкреатических протоках, отмечается спазм сфинктера Одди, снижается объем панкреатического сока и бикарбонатов. В результате уменьшается секреция жидкой части панкреатического сока, что приводит к его сгущению и повышению в нем концентрации белка, а следовательно, к увеличению вязкости и снижению скорости оттока секрета.

ПЖ обладает огромной резервной возможностью секреции ферментов, поскольку в физиологических условиях она продуцирует около двух литров панкреатического сока в сутки, содержащего в 10 раз больше ферментов и зимогенов, чем требуется для нормального переваривания пищи (физиологическая гиперсекреция).

Здоровая ПЖ при стимулированной секреции вырабатывает не менее 1 млн ЕД липазы в сутки, а развитие симптомов мальабсорбции проявляется лишь при утере функциональности 90% и более ткани железы.

Клинические проявления экзокринной недостаточности ПЖ зависит от ряда вторичных факторов, включающих особенности гастринтестинальной моторики, желудочной, билиарной и тонкокишечной секреции, абсорбции, секреции гормонов и последствий абдоминальной хирургии. Коррекция вышеуказанных нарушений может не только способствовать уменьшению проявлений внешнесекреторной панкреатической недостаточности, но и полному ее купированию.

Синдром мальабсорбции при раке ПЖ имеет вторичный характер. В зависимости от тяжести проявлений выделяют: легкую (I степени), среднетяжелую (II степени) и тяжелую (III степени).

Различают местные и общие проявления синдрома мальабсорбции.

Местные нарушения:

• •    морфологические изменения слизистой оболочки (дистрофическо-атрофические изменения слизистой оболочки, укорочение и уплощение ворсин),

• •    нарушение работы ферментных и транспортных систем тонкой кишки,

• •    расстройства моторики,

• •    развитие синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке,

• •    развитие диареи (осмотического типа).

Общие нарушения включают нарушение всасывания белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов, желчных кислот и нарушения всех видов обмена: белкового, жирового, углеводного, водно-электролитного, минерального, витаминного, гормонального.

• 1.    КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

• •    Диарея с полифекалией (масса кала более 300 г/сут)

• •    Болевой абдоминальный синдром

• •    Кишечный дискомфорт (метеоризм, урчание, флатуленция)

• •    Похудание

• •    Геморрагический синдром

• •    Общий анемический синдром

• •    Сидеропенический синдром

• •    Дисэлектролитный (гипокальциемический, гипокалиемический, гипонатриемический, гипомагниемический) синдром

• •    Гиповитаминоз

• •    Синдром белково-энергетической недостаточности.

• 2.    ДИАГНОСТИКА

• 1.    Клинический анализ крови: макромикроцитарная анемия;

• 2.    Биохимический анализ крови: нарушения белкового, жирового, углеводного, электролитного обмена;

• 3.    Коагулограмма: гипопротромбинемия, гипофибриногенемия;

• 3.    Определение в крови уровня витамина В12, фолиевой кислоты, железа, ферритина;

• 4.    Тест на толерантность к глюкозе: плоская гликемическая кривая;

• 5.    Исследования кала: масса суточного кала более 300 г/сут, цвет (желтый, зеленый), рН, вид (пенистый, блестящий), запах (кислый, гнилостный), примеси; анализ на эластазу 1, химотрипсин;

• 6.    Гормональные исследования: повышение серотонина, гистамина.

• 3.    ЛЕЧЕНИЕ

Ферментные препараты, используемые для заместительной терапии, делятся на шесть групп:

Ферментные препараты с внешнесекреторной недостаточностью назначают пожизненно, однако доза может варьировать в зависимости от многих факторов, в том числе и от соблюдения больным диеты. Таким образом, решение о выборе дозы ферментного препарата должно приниматься индивидуально для каждого больного.

Рекомендации по подбору дозы полиферментного препарата ¹ в соответствии с данными фекальной эластазы представлены в табл. 1.

Таблица 1. Принципы подбора доз полиферментного препарата.

Комплексная диагностика и адекватный подбор дозы ферментных препаратов не гарантирует абсолютную эффективность ферментной терапии.

Причинами неэффективности терапии являются: