Практики самолечения российского населения

По международным сравнительным показателям российское здравоохранение после трёх десятилетий реформ по-прежнему остаётся неэффективным. ИЧР — индекс человеческого развития — учитывает среднюю ожидаемую продолжительность жизни при рождении, среднее число лет обучения взрослых и ожидаемое число лет обучения детей и молодёжи, и индекс валового национального дохода на душу населения. По данным ООН в 2011 г. в рейтинге стран по ИЧР Россия входила в группу 187 стран с высоким значением этого показателя и занимала 66 место 1. Но если расчёт производится только с учётом двух компонентов: здравоохранения и образования, то при сравнении со странами с сопоставимыми доходами на душу населения, его значение опускается на 74 место. И как раз неэффективное здравоохранение является слабым компонентом ИЧР России. А это, в свою очередь, указывает на то, что получаемый населением доход не конвертируется в здоровье и образование, что объясняется структурой социально-экономических неравенств 2.

Демографические показатели здоровья населения выглядят не лучшим образом. Средняя продолжительность жизни в России в 2013 г. составила 66,05 лет — 129 место в мире. От стран-лидеров по продолжительности жизни мы отстаём более чем на 16 лет (Япония — 82,15; Франция — 81) 3.

Эффективность здравоохранения оценивается ещё одним международным показателем — коэффициентом жизнестойкости населения, в котором используется более 10 параметров, среди которых: средняя продолжительность жизни, качество продуктов, детская смертность, распространённость генетических отклонений и др. Коэффициент жизнестойкости населения России, согласно данным ООН по пятибалльной шкале составляет 1,4. Показатель в 2 балла уже расценивается как сигнал к принятию срочных мер по оптимизации системы здравоохранения 4.

Начиная с 90-х гг., состояние здоровья населения получило статус проблем национальной безопасности. На протяжении многих десятилетий это одни и те же неустранимые пока проблемы. «Сверхсмертность» мужчин в трудоспособных возрастах, разница в продолжительности жизни мужчин и женщин остаётся очень высокой — 13,9 лет 5 — (при жизни 1 женщины умирает 2,7 мужчин в возрасте от 15 до 60 лет); неблагополучные показатели младенческой смертности; высокие темпы прироста социальных заболеваний, переходящих в эпидемии (туберкулёз, СПИД, наркомания). Важный показатель эффективности здравоохранения — это средняя продолжительность жизни лиц, страдающих хроническими заболеваниями. В России она составляет 12 лет, а в странах ЕС — 18–20 лет. Сегодня все возрастные группы населения — дети, молодёжь, трудоспособные и пенсионеры — относятся к группам риска по состоянию здоровья.

Наконец, если мы обратимся к оценкам здравоохранения со стороны населения, то и здесь, как и 20 лет назад, сталкиваемся с неудовлетворительной оценкой. Если в 2002 г. 62% опрошенных в выборке Левада-центра утверждали, что «скорее не удовлетворены системой здравоохранения», то и в 2013 г. такие ответы выбрали 67%. В 2002 г. 73% считали что «они или члены их семьи не могут получить хорошее медицинское обслуживание», в 2013 г. таких респондентов оказалось меньше, но не намного — 67%. В целом в 2013 г. 42% сочли, что качество медицинского обслуживания ухудшилось и 39% посчитали, что оно — «не изменилось» 6.

Нерешённость старых проблем и накопление новых определяется тенденцией снижения финансирования здравоохранения в России, отстающего от внутренних потребностей и мировых стандартов. Возрастание затратности здравоохранения — общемировая тенденция. Расходы растут вследствие роста продолжительности жизни и старения населения. Но главным фактором затратности здравоохранения становится контроль хронических заболеваний, который обходится всё дороже и пациенту, и государству вследствие длительности заболеваний, постоянным обновлением дорогостоящих оборудования и лекарств. Индустриализация и техноген-ность среды, порождают всё новые риски для здоровья, и повышают уровень патологических явлений и процессов. Это глобальная проблема, решение которой в ближайшей перспективе не предвидится. И этот фактор определяет необходимость роста затрат на здравоохранение темпами, опережающими экономический рост. Международная практика показала, что снижение темпов роста расходов на здравоохранение, наносит государствам больший экономический ущерб, чем его поощрение. Поэтому в некоторых странах содружества ОЭСР (Организация Экономического Сотрудничества и Развития) расходы на здравоохранение растут даже в случае падения ВВП 7.

Что касается финансирования здравоохранения в России, то по данным Минздрав- медпрома РФ в СССР в 60-е гг. оно было выше, чем сейчас, и чем планируется в ближайшие годы — 6,6% ВВП. Некоторый подъём экономики и последующая стабилизация не переломили тенденцию: в 2005 г.— было выделено 3,2%, в 2007–3,5%, в 2010–5,5% ВВП, в 2013 г — 3,8% ВВП 8.

Ситуация с дефицитом финансов на здравоохранение, по мнению экспертов, будет существовать долго. «В России на здравоохранение тратится 5,2% ВВП (это было в 2010 г.!), в том числе, 3,4% — это госрасходы. В США на эти цели тратится 16% ВВП, это по паритету покупательной способности — примерно весь ВВП России. А для стран ЕС показатель — 8–11% ВВП, при том, что 6–9% — это госрасходы. В России этот показатель в четыре раза меньше, чем в ЕС, поскольку в Европе в два раза больше ВВП на душу населения. И чтобы к 2020 г. достичь уровня ЕС, России нужно увеличивать расходы на здравоохранение ежегодно процентов на пятнадцать» 9.

Проблема неравенств в получении медицинских услуг будет нарастать вслед за ростом неравенств доходов среди населения. За последний период времени рост объёма реальных доходов 20% самых обеспеченных в процентах к общему объёму за годы реформ составил почти 25%, в то время как для 20% «бедных» объём реальных доходов снизился почти на 18%. А это означает, что богатые группы населения будут иметь институциональные преимущества, что позволит им «перетягивать» эффекты экономического роста на себя 10.

Таким образом, реформирование российского здравоохранения протекает в условиях низкого финансирования, привлечения населения к соплатежам медицинских услуг и роста неравенств в их доступности для широких масс населения.

Ввиду роста затратности здравоохранения международный опыт поиска его оптимальных моделей склонился в пользу такой модели, где наибольший объём медицинских и профилактических услуг предоставляется в учреждениях первичной помощи. Заболевания проще и дешевле предупредить на ранних стадиях, чем лечить. Поэтому целью реформ здравоохранения является укрепление первичной помощи. Однако, несмотря на организационные и финансовые усилия государства по реорганизации первичной помощи на протяжении всего периода реформ в России наблюдается явление отказа более половины нуждающихся от медицинских услуг именно учреждений первичной помощи. Об устойчивости этой тенденции свидетельствуют данные проанализированных нами 27 социологических и социально-гигиенических исследований и мониторингов социологических агентств за последние 15 лет.

Доступность услуг поликлиник снижена практически во всех социально-экономических и демографических группах населения.

Во-первых, из-за большой потери времени в условиях сложившейся организации предоставления услуг это относится к занятому (работающему или обучающемуся) населению.

Во-вторых, доступность снижена для низкодоходных групп населения из-за постоянного роста тарифов платных услуг на диагностику, лечение, реабилитацию и дорогие лекарства.

В-третьих, доступность услуг снижается с возрастом пациентов из-за ухудшения здоровья и роста числа хронических заболеваний, т.е, усиливается действие первых двух факторов.

Наконец, для сельского населения с грунтовыми дорогами, нерегулярным и дорогим транспортным сообщением, территориальной удалённостью поликлиник проблема доступности носит характер тотального исключения из сферы медицинского обслуживания.

Таким образом, наибольшие трудности в получении доступа к услугам первичной помощи концентрируются в низкодоходных группах пожилых людей, проживающих в сельской местности. И это те группы населения, у которых самый высокий уровень потребности в медицинских услугах.

Отказ населения от медицинских услуг ведёт к практикам самолечения. Высокая распространённость самолечения подтверждается уже давно. Многолетний мониторинг института имени Н. А. Семашко показал, что основная масса больных откладывают обращение к врачу, а 70% из них начинают лечиться самостоятельно 11. По данным опросов ФОМ, 52% респондентов, предпочитающих лечиться самостоятельно, обращаются за медицинской помощью лишь в самом крайнем случае, который приводит пациента не в поликлинику, а сразу в стационар. При том что на уровне установок самолечение не одобряют 53% опрошенных, тем не менее, только 10% сказали, что им приходилось когда-либо сожалеть о самолечении, большинство же (54%) не жалели. Это подтверждает вынужденный характер самолечения 12. Опрос 4 тыс. респондентов, проведённый Минсоцразвитием показал примерно те же данные, что и опрос ФОМа 13. Среди сельского населения практики самолечения давно уже стали всеобщей нормой 14.

Самолечение (то есть самостоятельная постановка диагноза и выбор лечения потенциальным пациентом) как стратегия поведения населения растёт, опираясь на определённые ресурсы. В случае самолечения респонденты полагаются на собственный опыт (42%), полученные ранее рекомендации врачей (32%), советы близких и друзей (29%), на рекомендации аптекарей (15%) и народных целителей (7%), а также на советы врачей или народных целителей в СМИ (по 6%) 15.

В 90-е годы в стране появилась масса популярной медицинской литературы, которая стала питательной средой самолечения. Такую же роль выполняла фармакологическая реклама и аннотации к лекарствам. И, конечно же, самым распространённым ресурсом самолечения стали СМИ. Все виды СМИ проявляют гибкость и расторопность в борьбе за пациента, успешно поднимая рейтинги и тиражи за счёт предоставления широкого спектра медицинской информации, начиная от личного опыта простых обывателей — участников ток-шоу, привлекая различного толка целителей и до информации официальной медицины. Медицинские ток-шоу есть на каждом канале ТВ, потому что имеют самые высокие рейтинги. Они могут нести и полезную для потребителя информацию, но если перед ними стоит задача привлечь как можно больше слушателей и читателей, они любым способом расширяют информационное поле, так как не несут ответственности за то, что их информацией пользуются люди, которые сами ставят себе диагнозы.

Приложения или рубрики ряда газет, в которых имеется огромное количество материалов о здоровье («Комсомольская правда», «АиФ», «Труд», «Семья», «Вестник ЗОЖ», «Ветеран» и др.) стали справочными пособиями по самолечению для людей со скромным достатком. Кого представляют СМИ: официальную медицину, народную медицину, нетрадиционные методы лечения, фармакологические фирмы? Эти вопросы требуют специального изучения, что бы понять, какие последствия от рекламы возможны для населения.

Ещё одним информационным ресурсом самолечения стали аптеки, работники которых, по мнению респондентов качественных исследований, разбираются в разросшемся рынке фармакологической продукции лучше, чем врачи. Их опыт не только приравнивается к профессиональным знаниям врачей, но и рассматривается как более доступный, а порою и более качественный. Похоже, что аптеки из торгового медицинского учреждения превратились в альтернативу первичной помощи. Возможно, этот информационный источник процветает за счёт неэффективности поликлиник. Аптеки как источник информации пользуются популярностью не только у пенсионеров, которые надеются подобрать там более дешёвые препараты, но и у молодых людей — меньше затраты времени!

Интернет стал не только информационным ресурсом, но и видом виртуального лече- ния. Достаточно вбить в поисковое окно название болезни, описание симптомов — и перед вами предстанут десятки страниц с советами и от блогеров, и от врачей. Сложились виртуальные сети носителей симптоматики и заболеваний по видам патологий. Можно получать рекомендации от практикующих врачей с учёными степенями из видных медицинских центров, если описать симптомы и результаты диагностики. При этом давность диагностики может не указываться. Если врач проявляет осторожность и не даёт точных рекомендаций, а советует всё же показаться к специалисту, то у пользователей такая сдержанная осторожность вызывает раздражение, странички таких врачей пустеют. Несомненно, что Интернет облегчает общение врачей и пациентов. Есть странички, на которых врачи общаются со своими пациентами, которых уже знают, сделали им операции и отвечают на вопросы, появившиеся в послеоперационный период. Несомненно, и то, что виртуальное общение пациента и врача строится на доброжелательной основе и исключает грубость и раздражение, с которыми пациенты сталкиваются в медицинских учреждениях при реальном общении. Но, все ли вопросы можно решать заочно, не видя пациента? Виртуальное общение врача и пациента, конечно же, требует регламентации со стороны медицинских экспертов. Имеет ли право здравоохранение обходить молчанием виртуальное лечение? Это проблема, требующая специальных исследований.

В последние два десятилетия разрослось так называемое «народное целительство». Мы не ставим задачу систематизации видов неофициальной медицины и оценки адекватности их лечебным задачам. Это и фитотерапия, и целительство с использованием магических ритуалов и что-то ещё. С научной точки зрения важнее выделить причины, по которым население столь широко стало обращаться к неофициальной медицине. Среди мотивов обращения: в первую очередь, материальная доступность услуг. Во вторую очередь — внимание к личности и проблемам пациента со стороны целителя, на которое пациент не может рассчитывать в поликлиниках. В-третьих, целительство, как правило, опирается на целостный подход к организму пациента. С точки зрения пациента, это избавляет его от рутины координации терапевтической и специализированной помощи в по- ликлиниках. Пациенты уважительно относятся и ценят «природность» средств, в противовес фармакологической химии. Они считают, что было бы лучше, чтобы официальная медицина использовала натуральные свойства средств народной медицины.

Многие авторы сходятся во мнении, что обращение к неофициальной медицине растёт, тем более что все виды СМИ широко её рекламируют. И если раньше к ней обращались неудовлетворённые официальной медициной низы, то теперь она начинает обслуживать и социальные верхи 16.

Явление самолечения населения в такой степени распространённости несёт в себе огромные риски и для здоровья населения, и для самой системы здравоохранения. Очевидно, что все виды самолечения оставляют человека, практикующего его вне правовой защиты. Именно распространённость самолечения приводит страну к высоким показателям предотвратимой смертности. Вклад предотвратимой смертности в общую смертность населения в странах ЕС колеблется от 10 до 30%, а в России в 2005 г. среднероссийский показатель достигал 60% ¹⁷. «По данным ВОЗ в 2007 г. в 23 странах с низким и средним доходом на душу населения (Мексика, Индия, ЮАР, Россия, Бразилия и др.) до 80% случаев смерти (особенно в молодых и трудоспособных возрастах) вызвано болезнями и состояниями, которые можно предотвратить, если вов ремя получать мед ицинскую помощь ¹⁸.

В заключение следует обратить внимание на два обстоятельства. Неудовлетворённость системами здравоохранения, услугами здравоохранения отмечается во всех без исключения странах, и тут нет ничего удивительного. Вопрос в том, какие группы населения затрагивает этот показатель и как широко распространена неудовлетворённость. Растёт и явление отказа от медицинских услуг. Растёт формирование социальных сетей реальных и виртуальных, в которых участвуют, кстати, и врачи, и в которых также накапливается опыт самолечения. Это — так называемое явление медицинского диссидентства. Но тут важно тщательно изучать мотивацию и уровень самосохранительной культуры населения, вовлечённого в эти процессы. Западное медицинское диссидентство вербуется из пациентов с высоким уровнем образования, высокой культурой самосохранения, опирающейся на фундаментальную, высокую ценность здоровья, на высокий уровень грамотности и информированности в сфере проблем здоровья. Явление растёт в ответ на неудовлетворённость профессиональной компетентностью врачей, неспособность их к целостному восприятию и лечению всего организма, а не устранению симптоматики одного заболевания.

В нашей практике большинство людей, практикующих самолечение, обладает низкой культурой самосохранения, отсутствием понимания инструментальной ценности здоровья, которое позволяет его эксплуатировать ради достижения других жизненно важных целей.

тронный ресурс] // /Федеральный справочник. 2010. Т. 10. URL: II/ (дата обращения 10.02.2013).