Legal aspects of surgical treatment patients after midface injury

LEGAL ASPECTS OF SURGICAL TREATMENT PATIENTS AFTER MIDFACE INJURY

Karpov O.Е., Epifanov S.A., Balin V.N.

Основная цель хирургического лечения пациентов с травмой средней зоны лица – это восстановление измененных структур лицевого скелета и устранение функциональных нарушений. В 1865 году Ю. Шимановский в своей книге «Операции на поверхности человеческого тела» писал: «Хирургия есть божественное искусство, предмет которого – прекрасный и священный человеческий образ; она должна заботиться о том, чтобы чудная соразмерность его форм, где-нибудь нарушенная или расстроенная, снова была восстановлена». На пути хирурга, занимающегося восстановительным лечением травм и деформаций средней зоны лица, возникает множество коллизий, как профессионального медицинского характера, так и социального, которые имеют правовую основу. Известно, что анализ опасностей, трудностей и ошибок, встречающихся в повседневной работе хирургов, имеет весьма существенное значение в профессиональном росте врача. В предисловии к «Анналам хирургического отделения клиники Императорского университета в Дер-пте» Н.И. Пирогов писал: «Если здравый смысл научит «избегать ошибок», то бесхитростный пересказ фактов может и будет нам прямо показывать, «каким образом» можно избежать ошибок и где ошибки неизбежны» (цит. по Ю.Л. Шевченко, 2009). Проводя хронологический анализ возможных осложнений и ошибок хирургического лечения, можно сказать словами Harry S. Truman: «Нет ничего нового в мире, кроме истории, которую вы не знаете». Ответственность врачей за ошибки и упущения в различные исторические эпохи была неодинакова и зависела от общественного правосознания, религиозных воззрений, морально-этических норм и уровня развития медицинской науки. В древности врачевание приравнивали к воздействию сверхъестественной силы. Существовала абсолютная ответственность целителя за смерть больного. В своде законов Вавилонского царя Хаммурапи (1792–1750 гг. до н.э.) указываются различные меры ответственности врачей. Так, при нанесении вреда здоровью рабовладельца, врачу отсекали руку, иногда лишали жизни; при неудачном лечении раба медик обязан был возместить владельцу его стоимость или отдать другого раба. В Египте врачи должны были строго руководствоваться записями и правилами «Священной книги». Если врач лечил в полном соответствии с этим сводом правил, то он был свободен от ответственности даже в случае смерти больного, что в настоящее время находит отражение в протоколах ведения больных. Закон в Риме наказывал врача за грубые ошибки. Понятие «врачебной ошибки» в римском праве включало неопытность, неосторожность при оказании медицинской помощи. Римское право допускало возможность смерти больного в силу тяжести заболевания. В Древней Греции медицинское искусство ценилось, и авторитет врача был высок. Рабовладельцев и богатых купцов обслуживали странствующие медики. Рабы и бедняки были фактически лишены врачебной помощи. Врач освобождался от наказания, если больной умирал не по вине врачующего. В России в средние века врачевание считалось чародейством. За вред, причиненный лечением, врач нес ответственность как за умышленное преступление. В истории Древней Руси сохранились сведения о болезни и смерти сына Иоанна III. Лекарь Леон, лечивший княжеского сына, после его смерти подвергся умерщвлению. Другого лекаря по имени Антон, после смерти татарского князя Каракучи, которого он лечил, свели под мост на Москву-реку и там зарезали «яко овцу». В конце XVII века (1686 г.) в одном из царских указов лекари предупреждались, что «буде из них кто нарочно или ненарочно кого уморят, а про то сыщется, им быть казненными смертью» (В.Л. Попову, 1982). В последующем в русском законодательстве за смерть от неправильного лечения или «важный вред здоровью» виновный предавался церковному покаянию. Прогрессивная регламентация врачебной деятельности в России началась при Петре I. Законодательные акты Петра I определяли требования не только к профессиональной деятельности, но и к личным качествам врача: «Следует чтобы лекарь в докторстве основания и практику имел; трезвым, уверенным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой как нощно, так и денно отправлять мог». В Морском Уставе Петра I говорилось: «Ежели лекарь своим небрежением и явным презорством к больному поступит, от чего им бедство случится, то оной яко злотворец наказан будет, якобы своими руками его убил или какой уд отсек». Единый врачебный закон появился в России в 1857 году и просуществовал до социалистической революции 1917 г. В 1919 году в программе РКП(б), принятой на VIII съезде партии, были установлены задачи советского здравоохранения, а в 1924 году вышло постановления В ЦИК и СНК РСФСР «О профессиональной работе и правах медицинских работников». До начала 1990-х гг. правовые акты, регламентирующие деятельность медицинских работников, определялись нормами социалистического законодательства и были весьма ограниченными. Отправной точкой реформирования системы здравоохранения может служить принятие в 1991 году закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР», в соответствии с которым в стране за короткий период была создана структура федерального и территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций, сформирована нормативная база, отработан порядок взаимоотношений систем здравоохранения и обязательного медицинского страхования. Важнейшим правовым актом того времени считается принятие в 1993 году «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».

Современное законодательство об охране здоровья граждан имеет выраженный комплексный характер и состоит из соответствующих положений Конституции РФ, Федеральных законов и иных нормативных правовых актов РФ.

Базовым нормативным документом для всей сферы здравоохранения Российской Федерации, устанавливающим правовые основы ее регулирования в настоящее время является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», основные положения которого вступили в силу с 1 января 2012 г.

Законодательство в сфере здравоохранения на сегодняшний момент представляет собой комплексную и весьма разветвленную структуру, которая охватывает широкий круг отношений, обусловленный, в первую очередь, спецификой рассматриваемой сферы деятельности. Одним из таких направлений является лечение больных с посттравматическими деформациями и дефектами лица, что по настоящее время остается сложной проблемой. По данным отдела судебно-медицинских экспертиз потерпевших, обвиняемых и других лиц департамента здравоохранения г. Москвы, ежегодно с травмами средней зоны лица обращается более 1000 человек (Григорьева Е.Н., 2012 г.). По материалам Безрукова В.Н. и Рубахиной Н.А. (2005 г.) посттравматические деформации составили почти 14% всех врожденных и приобретенных деформаций.

По данным разных авторов до 12 % в структуре травмы по локализации повреждений принадлежит центральной части средней зоны лица (Ипполитов В.П. , 1986 г. ; Бельченко В.А. ,1988 г.; Богатов В.В. , 2000 г.). Как считает ряд авторов, и мы с ними солидарны, причиной этого заключается в неоказании адекватной специализированной первичной медицинской помощи, нескоординированных действиях врачей смежных специальностей (челюстнолицевых хирургов, нейрохирургов, офтальмологов и оториноларингологов) и в связи с этим, многоэтапного лечения в дальнейшем. Это приводит к формированию стойких костных и мягкотканых деформаций средней зоны лица с выраженными функциональными и косметическими нарушениями (Бельченко В.А., и др., 1995; Бельченко В.А., Рыбальченко Г.Н., 2001; Богатов В.В., Голиков Д.И., 2000; Ипполитов В.П., и др., 2000 г.; Садовский И.М., 2005 г.; Кудинова Е.С., 2006 г.; Караян А.С., 2008 г. и др.).

До сих пор не существует стандартизированного лечения больных с посттравматическими деформациями центральной части средней зоны лица, что способствует в последующем развитию конфликтных ситуаций. Одним из направлений реформирования здравоохранения является создание действенного механизма совершенствования качества медицинской помощи, что реализуется в стандартизации лечебно-диагностического процесса. Еще со времен Н.И.Пирогова большое внимание уделяется повышению квалификации врачебного персонала, унификации механизма оказания медицинской помощи, разработке необходимого оснащения для проведения оперативных вмешательств, что по сути является «стандартом медицинской помощи» (Ю.Л. Шевченко, 1999).

В здравоохранении процесс стандартизации вышел на новый уровень с момента принятия приказа Минздрава России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования «Основные положения стандартизации в здравоохранении» от 19 января 1998 г. В приказе были отражены цели и задачи стандартов, разъяснена необходимость единой оценки показателей качества медицинских услуг. Отношения к стандартам, целесообразность и обязательность их применения у врачей и юристов имеет определенные различия. Ряд врачей считает, что федеральные стандарты зачастую не отвечают общепринятой медицинской практике, а невыполнение стандартов не приводит к ухудшению результатов лечения. Стандарты оказания медицинской помощи годятся лишь для отдельных ее областей, а их применение тотально в медицинской практике является методологической ошибкой и выполнение стандартов не гарантирует повышение качества диагностики и лечения (Мыльникова И.С., 2010 г.). Юристы рассматривают невыполнение стандартов как правонарушение, которое влечет наступление правовой ответственности врача. С правовой точки зрения, как действие, так и бездействие, заключающееся в неисполнении требований, установленных нормами права, и нарушающие субъективные

права граждан, являются правонарушением. Совершение правонарушения является безусловным основанием наступления юридической ответственности. Невыполнение стандартов, по мнению юристов, является потенциально опасным правонарушением (Малахов Н.В., Токарев Е.М., 2012). Однако любой клиницист согласится с тем, что отсутствует унифицированный подход к лечению одной и той же нозологии у разных пациентов. Вместе с тем, внедрение стандартов является перспективным и прогрессивным направлением для развития хирургии, целью которого является разработка оптимальных экономических затрат, связанных с лечением конкретной нозологической единицы. Статья 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» содержит основные положения о стандартах медицинской помощи, которые разрабатываются в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения услуг и иного необходимого для лечения больного. Так, например, в схеме ведения пациентов с «последствиями перелома черепа и костей лица Т90.2» (схема ведения пациентов №: 3.35.213.0) указано, что средняя длительность лечения составляет 15 суток и включает в себя ряд обязательных и дополнительных (по показаниям) исследований и манипуляций. Сам стандарт не содержит методических рекомендаций по технике выполнения того или иного вида оперативного вмешательства, что, на наш взгляд, является правильным, в связи с постоянно развивающейся медицинской наукой и техникой. Центральная часть средней зоны лица является мульти-дисциплинарной, поэтому схема ведения пациентов с патологией указанной области должна быть расширена исходя из показаний соответствующих специалистов, что никак не отражено в нормативно-правовых актах.

Таким образом, лечение пациентов с травмами и деформациями средней зоны лица представляет комплексную проблему, которая охватывает широкий круг отношений как медицинского так и правового характера, обусловленных спецификой рассматриваемой сферы деятельности.