Предикторы билиарного панкреатита и выбор показаний для дренирования холедоха при остром калькулезном холецистите

Введение. Роль внешней холедохостомии (ХС), или внешнего дренирования общего желчного протока, в хирургии желчнокаменной болезни и её осложнений остается окончательно не решенной [1; 2]. Существует несколько вариантов дренирования в зависимости от направления и вида дренажа, разработанных еще давно, которые можно распределить на 3 основные группы: 1) Т-образные по Керу и их модификации; 2) по

Вишневскому (ретроградное проведение дренажа); 3) по Холстеду-Пиковскому (антеградное проведение дренажа через культю пузырного протока) [3]. В период развития видеоэндоскопических вмешательств и манипуляций под контролем УЗИ появилась возможность использования внешнего ретроградного назобилиарного дренирования и антеградного чрескожного чреспеченочного дренирования желчных путей [1]. Кроме лечебного значения в послеоперационном периоде, ХС играет диагностическую роль во время и после операции для выполнения холангиографии (ХГ), как заключительного этапа диагностики патологических изменений общего желчного протока. Возможности ХГ по некоторым данным превышают диагностические возможности эндоскопической ретроградной ХГ, не травмируют большой сосочек двенадцатиперстной кишки, сопровождается меньшим риском развития осложнений [2]. Это исследование важно в первую очередь для выявления резидуального холедохолитиаза, уровень которого был и остается довольно высоким (1-9%) [4; 5], а также для предупреждения развития билиарного панкреатита (БП), который также может протекать резидуально на фоне острого калькулезного холецистита (ОКХ), либо развиваться после операции как осложнение. Но в целом показания к выполнению ХС при ОКХ остаются окончательно не решенными.

Цель исследования: улучшить результаты лечения острого калькулезного холецистита и его осложнений путем определения показаний к холедохостомии.

Материалы и методы исследования . Проведен анализ результатов лечения 208 больных с ОКХ за период 2019–2020 гг., которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Соотношение мужчин и женщин 1:4,2, средний возраст больных составил 56,4±9,2 года. Диагноз устанавливали на основании данных анамнеза, клинической картины заболевания, общеклинических и биохимических исследований. Всем больным до операции проводили фиброэзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов панкреатогепатобилиарной зоны. ХС выполнили у 28 (13,5%) больных с учетом принятых в клинике критериев, направленных в первую очередь для выявления и предупреждения развития БП. Такими скрининговыми критериями (предикторами) для ХС при ОКХ на дооперационном этапе (n=25) являлись: 1) наличие во время поступления или в анамнезе желтухи, признаков БП (n=7); 2) расширение холедоха по данным УЗИ более 1,0 см в любом отделе (n=5); 3) повышение уровня билирубина и щелочной фосфатазы (n=5); 4) наличие микрохолецистолитиаза (n=3); 5) наличие в анамнезе литотрипсии желчных камней (n=2); 6) наличие признаков холедохолитиаза по данным УЗИ (n=2); 7) расширение основного протока поджелудочной железы более 0,1 см или ранее выявленное наличие добавочных протоков (оценивали как риск развития БП) (n=1). Во время выполнения ЛХЭ к ним прибавляли операционные признаки: 1) расширение пузырного протока более 0,5 см;

2) аномальные анатомические взаимоотношения в зоне треугольника Кало; 3) спаечный процесс в панкреатогепатобилиарной зоне. Последние два признака имели значение также для раннего выявления возможного повреждения желчевыводящих путей и своевременного их устранения [6]. Все эти признаки служили показаниями к ХС через культю пузырного протока.

Для ХС использовали рентгенконтрастные стандартные катетеры. ХГ выполняли на 34 сутки после операции после стабилизации состояния больных. Для ХГ использовали, в большинстве случаев, 76–38% триомбраст в объеме до 20 мл.

Для сравнения риска развития БП использовали архивные данные о результатах лечения ОКХ за период 2012–2013 гг., до принятия тактики дооперационного скрининга больных для ХС (контрольная группа, полная выборка, n=286). Для интерпретации полученных результатов рассчитывали абсолютный (ER) и относительный риск (RR) развития событий с расчетом снижения относительного риска (RRR) онлайн калькулятором с 95% доверительным интервалом с расчетом доверительных пределов (CI) и стандартной ошибки (S). Результаты оценивали как значимые (p<0,05) при границах CI < или >1.

Результаты . У большинства больных (n=19) во время операции отмечено выделение желчи под давлением после пробного рассечения пузырного протока, особенно выраженное при наличии признаков блока холедоха. ХС при этом выполняла в течение первых суток декомпрессивную роль. После выполнения ХГ (в среднем на 12–14 сутки) принимали решение о дальнейшей тактике, которую можно представить в виде алгоритма (рис. 1).

Выявленные до и во время операции показания для холедохостомии

Замедление эвакуации контраста функционального характера

Тубулярный стеноз холедоха

холангиография (ХГ)

Консервативное лечение, наблюдение

Холедохолитиаз: конкременты >0,5 см

Стеноз большого сосочка 12-перстной кишки

Холедохолитиаз конкременты <0,5 см

ЭРПСТ

Холедохолитотомия или литотрипсия (возможно с

Невозможно удаление конкрементов или невозможна контактная литотрипсия

Промыванне холедоха, контрольная ХГ, ЭРПСТ при отсутствии эффекта

Холедоходуоденоанастомоз

Рис. 1. Схема тактического алгоритма после определения показаний к ХС при ОХ.

Замедление эвакуации контраста функционального характера было установлено при отсутствии признаков органических поражений после ХГ в совокупности с другими методами исследования. Больные в дальнейшем получали консервативное лечение. Холедохолитиаз, кроме 2-х случаев выявления до операции, дополнительно был выявлен ещё в 3-х случаях после ХГ, составив суммарно частоту встречаемости 2,4%. При определении дальнейшей тактики в этих случаях решающее значение имели размеры конкрементов. При конкрементах менее 0,5 см (n=3) старались придерживаться минимально травматичной тактики. ХС промывали в послеоперационном периоде каждый день теплым раствором новокаина с 5000 ЕД гепарина. Промывание проводили на тли внутривенного введения спазмолитиков, анальгетиков, антибактериальной терапии. Раствор вводили медленно струйно. После контрольной ХГ у одного больного признаков холедохолитиаза не выявили, ХС удалили на следующие сутки. У других 2 больных вторым этапом на следующие сутки после контрольной ХГ выполняли эндоскопическую ретроградную папиллосфинктеротомию (ЭРПСТ). При этом ХС использовали для дополнительного промывания во время самой ЭРПСТ, что способствовало отхождению конкрементов во время вмешательства. ХС оставляли для разгрузки общего желчного протока после ЭРПСТ. При выявлении холелитиаза >0,5 см (n=2) в одном случае выполнили эндоскопическую холедохотомию с контактной лазерной литотрипсией и удалением конкрементов с помощью корзины Дормиа. В другом случае (большие множественные конкременты) была выполнена открытая операция с холедохолитотомией.

Тубулярный стеноз общего желчного протока выявлен у 2 больных, которым на 20 и 24 сутки была выполнена открытая операция наложения холедоходуоденоанастомоза. Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки выявлен у 2 больных, на следующие сутки после контрольной ХГ была выполнена ЭРПСТ. ХС во всех случаях оставляли для разгрузки общего желчного протока после операций.

Летальных исходов за данный период не было. Декомпрессия билиарного тракта с помощью ХС разрешала не только ликвидировать желчную гипертензию, удалять мелкие конкременты при фракционном промывании холедоха, разъединять замкнутый патологический круг, но и служила важнейшим условием восстановления функции поджелудочной железы и печени.

В послеоперационном периоде важное значение уделяли количеству выделенной наружу желчи через ХС. В целом, выделение желчи в объеме более 200 мл в сутки оценивали, как прогностически благоприятный вариант, косвенно отражающий достаточную функцию печени, без признаков гепатаргии. Предшествующий опыт показал, что дебит желчи по ХС менее 50-60 мл в сутки свидетельствует о нарастании печеночной недостаточности, эндотоксикоза, с высоким риском развития БП и синдрома полиорганной недостаточности.

Признаки БП до операции выявлены у 7 (3,4%) больных основной и у 10 (3,5%) больных контрольной группы. В послеоперационном периоде БП развился дополнительно у 1 (0,5%) больного основной и у 15 (5,2%) больных контрольной групп. В контрольной группе зафиксирован 1 летальный исход при развитии БП после ЭРПСТ, попытки ретроградной литотомии. Суммарно в группах признаки развития БП выявлены у 8 (3,9%, ER = 0,038) больных основной и у 25 (8,7%, ER = 0,087) контрольной группы со значимым (CI = 0,2030,956, p<0,05) снижением относительного риска (RR = 0,440, RRR = 0,560 при S = 0,396) развития БП в основной группе.

Выводы . В лечении острого калькулезного холецистита следует вести активный поиск признаков возможного поражения общего желчного протока и билиарной гипертензии. Показания к холедохостомии при остром калькулезном холецистите могут возникать у 13,5% больных. Риск развития билиарного панкреатита при учете всех предикторов его развития и выполнения холедохостомии снижается с 8,7 до 3,9%. Выполненная после купирования острого процесса антеградная фистулохолангиография помогает уточнить характер возникших нарушений билиарного пассажа. Холедохостома оказывает также декомпрессивное воздействие при билиарной гипертензии и способствует быстрому восстановлению функции печени при механической желтухе, уменьшает вероятность развития билиарного панкреатита; создает благоприятные условия для санации желчных путей и ликвидации холелитиаза, выполнению эндоскопической ретроградной папиллосфинктеротомии.