Предикторы и прогноз различных вариантов сердечно-печеночного синдрома при декомпенсации сердечной недостаточности

Нарушение функции печени нередко выявляется у пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности (СН) и обозначается термином сердечно-печеночный синдром (СПС). В последние годы обсуждаются различные механизмы кардиогенного повреждения печени – индуцированный СН цитолиз гепатоцитов (гепато-целлюлярный вариант СПС), связанный с симптомами гипоперфузии, и холестатический вариант, связанный с системным застоем. Цель: изучить частоту и ассоциации вариантов СПС у пациентов с декомпенсацией СН.

Материал и методы:

У 322 пациентов с декомпенсацией СН (возраст 69.5±10.6 лет, артериальная гипертония 87%, инфаркт миокарда 57%, фибрилляция предсердий (ФП) 65%, хроническая болезнь почек 39%, сахарный диабет 2 типа (СД) 42%, фракция выброса (ФВ) левого желудочка 38±13%, ФВ <35% 39%, NYHA IV функциональный класс (ФК) 56%) оценены показатели функции печени при поступлении. Пациентов со значением хотя бы одного показателя функции печени, превышающим верхнюю границу нормы (ВГН), рассматривали как пациентов с СПС. Изолированное повышение маркеров цитолиза (АЛТ, АСТ) рассматривали как гепато-целлюлярный вариант СПС, изолированное повышение маркеров холестаза (гаммаглута-милтранспептидазы (ГГТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), прямого билирубина (ПБил) и/или общего билирубина (ОБил) за счет прямой фракции) рассматривали как холестатический вариант СПС, сочетанное повышение маркеров цитолиза и холестаза, а также ОБил за счет обеих фракций обозначали как смешанный СПС. При проведении статистического анализа использовался U-критерий Мана-Уитни. Независимые предикторы устанавливались в многофакторном регрессионном анализе. Статистически значимым считалось значение p<0.05.

Результаты:

СПС наблюдался у 274 (85.1%) пациентов. Преобладал смешанный вариант СПС (n=183 (66.8%)), реже наблюдался холестатический вариант СПС (n=90 (32.8%)), у одного пациента выявлен гепато-целлюлярный вариант (0.4%), представленный изолированным повышением АЛТ и АСТ. У пациентов со смешанным вариантом наблюдались более высокие средние значения АСТ (32 (23;49) и 21 (18;27) Ед/л,), АЛТ (30 (15;53) и 17 (12;25) Ед/л,), ПБил (12 (7;17) и 6 (4;9) мкмоль/л,), ОБил (33 (25;41) и 19 (15;22) мкмоль/л,), МНО (1.39 (1.25;1.60) и

1.24 (1.06;1.40),), более низкие значения протромбинового индекса (60 (46;71) и 70 (60;88) %,), альбумина (34,2 (31;37) и 37,7 (36;40.6) г/л,), холинэстеразы (3,92 (3.23;4.90) и 6,18 (4.01;6.73) Ед/л,) (p<0.001 для всех сравнений). Пациенты с холестатическим и смешанным вариантами СПС не отличались по частоте основных симптомов и признаков СН, за исключением периферических отеков – их достоверно чаще выявляли у пациентов с холестатическим СПС (98 и 92%, p<0.05),). В группе пациентов с холестатическим СПС частота NYHA IV ФК была выше (69 и 56%, p<0.05,), хотя более высокие уровни NT-proBNP были выявлены у пациентов со смешанным вариантом СПС – 9200±7985 и 7122±6572 пг/мл, p=0.046. По сравнению с холестатическим СПС пациенты со смешанным СПС реже курили (37 и 49%,), реже страдали ожирением (67 и 87%,), СД (34 и 47%,) и хронической обструктивной болезнью легких (32 и 42%,), достоверно чаще имели постоянную ФП (63 и 53%,) и известный кардиальный цирроз печени (10 и 2%), p<0.01 для всех сравнений. При смешанном СПС в отличие от холестатического СПС достоверно чаще наблюдались снижение ФВ <35% (47 и 36%, p<0.05), тяжелая митральная регургитация (51 и 31%, p<0.01), были больше размеры левого (5.4±1.1 и 5.0±0.9 см, p<0.01) и правого предсердий (6.7±1.5 и 6.1±1.3 см, p<0.001), ниже – уровни систолического АД (132±17 и 144±21 мм рт.ст., p<0.001) и пульсового АД при поступлении (51±14 и 60±15 мм рт.ст., p<0.001). Пациенты со смешанным СПС достоверно чаще получали терапию вазопрессорами (11 и 4%, p<0,05). Независимыми предикторами развития смешанного СПС по сравнению с холестатическим были предшествующий анамнез кардиального цирроза печени (отношение шансов (ОШ) 4.8, 95% доверительный интервал (ДИ) 1.1-21.2, p<0.05), тяжелая митральная регургитация (ОШ 2.3, 95% ДИ 1.4-3.9, p<0.05), пульсовое АД <60 мм рт.ст. при поступлении (ОШ 2.3, 95% ДИ 1.3-3.8, p<0.05). У пациентов со смешанным вариантом в сравнении с пациентами с холестатическим вариантом СПС смертность в течение полугода была выше (30 и 23%, p <0,05), частота повторных госпитализаций с СН была сопоставима в обеих группах (22,5 и 21,9%, p=0,7).

Заключение:

У пациентов с декомпенсацией СН преобладал смешанный вариант СПС (66.8%), характеризующийся более выраженным нарушением функции печени, ассоциациями с более высокими уровнями NT-proBNP и признаками гипоперфузии (низким САД, пульсовым АД), снижением ФВ, тяжелой митральной регургитацией. Не получено существенных различий в симптомах застоя у пациентов со смешанным и холестатическим вариантами СПС. Пациенты со смешанным СПС имеют худший прогноз.