Предикторы неблагоприятных клинических исходов дилатационной кардиомиопатии

Целью исследования явилось определение предикторов неблагоприятных клинических исходов - внезапной сердечной смерти (ВСС) и смерти вследствие прогрессирующей сердечной недостаточности (СН) пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП).

Материал и методы:

В исследование включено 176 пациентов с верифицирован- ной ДКМП (49 больных c семейной формой заболевания; 127 - с идиопатической формой; возраст 49,3±11,4 лет; 13576,7% мужчины; ФК NYHA 2,54±0,59; ФВ ЛЖ 29,8±9,34%). Всем пациентам проведено: физикальное обследование и изучение семейного анамнеза; ЭхоКГ; холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ; СпироВЭП; 7 мин ЭКГ-12 (Интекард-7, РБ) - 2 мин с физической нагрузкой 25 Ватт и 5 мин в покое с идентификацией турбулентности сердечного ритма (ТСР) и микровольтной альтернации Т-волны (мАТВ). Всем пациентам проведен генетический скрининг – секвенирование гена ламина А/C (LMNA). Период наблюдения составил 42,9±12,4 месяцев. Для регрессионного анализа Коксa в качестве первичных конечных точек были приняты: документированная ВСС, успешная легочносердечная реанимация, устойчивая желудочковая тахикардия (уЖТ) иили фибрилляция желудочков (ФЖ). Эпизоды ЖТ событий оценивали по данным серийного ХМ ЭКГ и телеметрии имплантированных устройств (учитывались эпизоды обоснованных шоковых разрядов). В качестве вторичных конечных точек анализировали летальные исходы вследствие декомпенсации СН и случаи трансплантации сердца при терминальной стадии СН, которые регистрировались в периоде от 1 до 18 месяцев наблюдения.

Результаты:

У 47 (26,7 %) пациентов в гене LMNA выявлены нуклеотидные замены (SNPs и миссенс-мутации, n=85), в т.ч. 18 носителей имели две и более мутации. Аритмический фенотип ДКМП, определяемый при наличии одного из следующих критериев: неустойчивая иили устойчивая желудочковая тахикардия (нЖТ/ уЖТ); желудочковая экстрасистолия ? 1500/ сут; желудочковая куплеты ? 50/сут, выявлен у 95 (53,9 %) пациентов. В результате однофакторного анализа Кокса выявлены прогноcтические признаки, имеющие наибольшее влияние на риск развития первичных конечных точек (ВСС/уЖТ/ФЖ): пароксизмы нЖТ, патологические тесты мАТВ и ТО-ТСР, изменение глобальной продольной деформации (GLS) ЛЖ, аритмический фенотип и LMNA миссенс-мутации. Параметры с прогностической значимостью р<0,045 включили в многофакторный анализ. В результате многофакторного анализа Кокса выявлены независимые предикторы ВСС: быстрая нЖТ ? 5 желудочковых комплексов с ЧСС ? 150 уд. в мин (HR 3.24; 95 % ДИ:1.29-9.25; р=0.007); позитивный тест мАТВ (HR 1.49; 95 % ДИ: 0.69-3.35; р=0.011); миссенс мутации гена LMNA (HR 2.01; 95 % ДИ:1.02-4.32; p < 0.032). В результате кумулятивной Кокс-оценки выявлен аддитивный эффект двух независимых предикторов – позитивного LMNA генотипа и быстрой нЖТ (HR 5,23; 95 % ДИ1.45-16.9; р=0.013). В результате многофакторного Кокс-анализа вторичных конечных точек (смерть от прогрессирующей СН и трансплантация сердца) в качестве независимых предикторов неблагоприятного прогноза выявлены показатели бивентрикулярной дисфункции (ФВ ЛЖ ? 25 %, ФВ ПЖ ? 35 %; HR 3,24; 95 %ДИ 1,29-8,22; р=0,013), изменение продольной деформации левого желудочка (GLS ЛЖ ? -6,5 %; HR 3,02; 95 % ДИ 1,78-9,21; р=0,012) и семейный фактор наследования ДКМП (HR 2,43; 95 % ДИ 0,85-6,09; р= 0,032).

Заключение:

Таким образом, с помощью Кокс-оценки пропорциональности рисков, выявлены прогностические независимые факторы высокого риска развития неблагоприятных исходов ДКМП: кумулятивные предикторы ВСС (быстрая нЖТ ? 5 комплексов с ЧСС ? 150 уд.в мин и миссенс мутации гена LMNA) и предикторы быстрого прогрессирования СН (бивентрикулярная дисфункция и семейная форма заболевания). Таким образом, выявлен-

СБОРНИК ТЕЗИСОВ V ЮБИЛЕЙНОГО ЕВРАЗИЙСКОГО КОНГРЕССА КАРДИОЛОГОВ BOOK OF ABSTRACTS OF THE V EURASIAN CONGRESS OF CARDIOLOGISTS

ные предикторы неблагоприятных исходов ДКМП могут быть использованы для разработки алгоритма прогнозирования и раннего выбора оптимальной стратегии лечения.

^ 105 I