Предикторы возникновения, диагностика и лечение диверсионного колита у стомированных пациентов после огнестрельной абдоминальной травмы

специфическое воспаление. Воспалительные изменения, возникающие после формирования кишечных стом, обозначаются термином «диверсионный» колит (ДК), характеризующийся комплексом реактивных изменений от незначительной лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки отключенных отделов толстой кишки до формирования крипт-абсцессов, эрозий и язв. Впервые это патологическое состояние было описано

Левчук А.Л., Гринь Н.А. ПРЕДИКТОРЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИВЕРСИОННОГО КОЛИТА У СТОМИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМЫ

V. Morson (1974), а термин «диверсионный колит» был введен D. Clotzer (1981) [3].

Интенсивность патологических процессов слизистой оболочки толстой и прямой кишок в некоторых случаях сравнима с картиной неспецифического язвенного колита, а глубокие структурные изменения в кишечной стенке напоминают проявление болезни Крона [4]. Развитие и массивность поражения воспалительного процесса при ДК служат огромным препятствием для выполнения реконструктивно-восстановительного лечения, ухудшают качество жизни пациентов, т.к. риск развития инфекционных осложнений у этих пациентов достигает 35,2% [4]. Проблема лечения этого вида колита выключенной из пассажа толстой кишки приобретает всю большую медико-социальную и экономическую актуальность у раненных с абдоминальной огнестрельной травмой, надолго задерживая возможность проведения реконструктивно-восстановительных операций, направленных на ликвидацию стом и восстановление непрерывности толстой кишки с пассажем калового содержимого. Эта вынужденная отсрочка хирургического лечения, в свою очередь, еще более усугубляет течение ДК, создавая предпосылки к прогрессированию бактериального внутрики-шечного дисбаланса, – главного звена в патогенезе этого заболевания [5; 6].

Нарушение нормального пассажа кала по отключенной толстой кишке приводит к резкому изменению защитной функции ее слизистой оболочки, ввиду значительного снижения короткоцепочечных жирных кислот, являющихся энергетическим источником метаболизма колоноцитов эпителия кишечной стенки [7]. Данная ситуация создает предпосылки к повышению тонуса сосудов, кровоснабжающих стенку толстой кишки. Дебют процесса ишемизации слизистой оболочки толстой кишки приводит к манифестации клинической картины ДК [8]. Это определяет необходимость формирования лечебно-диагностического алгоритма данного заболевания, а также методов профилактики послеоперационных осложнений реконструктивно-восстановительных операций на кишечнике.

Цель исследования

Оценить структурно-функциональные преобразования в кишечной стенке при развитии ДК у раненных с коло- и илеостомой после огнестрельной травмы и оптимизировать программу их реабилитации при выполнении реконструктивно-восстановительных хирургических вмешательствах.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное и проспективное сравнительное контролируемое исследование результатов диагностики и оперативного лечения 42 пациентов в двух репрезентативных группах по принципу «случай – контроль». В представленное исследование включались мужчины в возрастной категории от 22 до

50 лет, перенесшие обструктивные резекции дистальных и проксимальных отделов толстой кишки с выведением разгрузочной колостомы (n = 25) и терминальной концевой энтеростомы (n = 17), по поводу огнестрельных ранений органов брюшной полости с повреждением толстой кишки и госпитализированные для выполнения реконструктивно – пластических операций, целью которых было восстановление непрерывности кишечной трубки (с устранением стом) и пассажа кишечного содержимого естественным путем. Сроки с момента получения огнестрельной травмы в исследуемых группах варьировали от 2 до 12 месяцев.

Всем пациентам при поступлении в многопрофильный стационар выполнялись рентгенологические, эндоскопические, морфологические, лабораторные и бактериологические методы исследования, которые подтвердили наличие ДК в отключенной и длительной нефункционирующей части толстой кишки.

Ретроспективное исследование включало пациентов контрольной группы (n = 22), которым диагноз ДК выносили на основании результатов ФКС и посева кала на дисбиоз. Проспективный анализ проведен у исследуемой группы раненных (n = 20), которым выполняли более углубленное обследование, включающее морфологическую диагностику ДК с последующим проведением предоперационной подготовки отключенной толстой и прямой кишки: внутрипросветным дозированным введением суспензии «АльфаНормикса», микроклизм «ЭнемаКлин» с противовоспалительным раствором кортикостероидов и спрея «Декстроза»; курсовым приемом препаратов 5-аминосалициловой кислоты («Энтерол», «Максилак», «Пентаса») и «Бифидумбактерина» с целью коррекции дисбиотических нарушений и восстановления энергетической функции колоноцитов. На основании эндоскопических и морфологических исследований выделены три степени тяжести выраженности ДК: минимальная – у 8 (19,1%), умеренная – у 16 (38,2%), значительная – у 18 (42,7%) раненных.

Оптимальным сроком для выполнения реконструктивных операций на кишечнике с ликвидацией коло-энтеростом является 3 месяца после первичного вмешательства по поводу огнестрельной абдоминальной травмы. Однако, данный критерий значительно варьировал у этой категории пострадавших и зависел от клинических, медико-социальных, психоэмоциональных и др. факторов. Более значимыми факторами, определяющими исходы реконструктивных вмешательств на толстой кишке явились: внутрибрюшные гнойно – септические осложнения (межпетельные, прикультевые, параколо-стомические абсцессы), диагностируемые на МСКТ, и развитие ДК в отключенной части кишки, выявленного при эндоскопическом исследовании и подтвержденного морфологией и бактериологическими исследованиями. Учитывая, что лучший способ профилактики и лечения ДК является своевременное восстановление непрерывности ЖКТ, способствующее нормализации микробиоты

Левчук А.Л., Гринь Н.А.

ПРЕДИКТОРЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИВЕРСИОННОГО КОЛИТА У СТОМИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМЫ и физиологии кишечника, возникающее противоречие в необходимости принятия тактического решения предопределяло особую роль качества предоперационной подготовки толстой кишки у пациентов исследуемой группы. Длительность предоперационной подготовки у данного контингента раненных составила 14±2,8 суток. Подготовка стомированной части кишечника к операции осуществлялась препаратами «Фортранс» и «Мовипреп». В случаях наличия концевой илеостомы у 17 пациентов подготовка толстой кишки не требовалась. Ее очистка предшествовала выполнению эндоскопических исследований непосредственно перед операцией.

Результаты и обсуждения

Проведенные исследования показали, что клинические проявления ДК имели место у 31 (73,8%) пациента. Степень выраженности клинической симптоматики (боли внизу живота, выделение слизи с прожилками крови, тенезмы и т.д.) соответствовали длительности наличия кишечной стомы и характеру поражения воспалением слизистой оболочки отключенной толстой кишки при эндоскопической диагностике. Минимальная и умеренная степень тяжести ДК констатирована в 24 (57,3%) случаях, когда срок «стомирования» раненных не превышал 4–5 месяцев. При более длительном сроке (от 6 до 12 месяцев) и в случаях (n = 18 (42,7%)) полного отключения всей толстой кишки из акта пищеварения с выведением концевой илеостомы степень тяжести ДК была значительной (Рис. 1). Эти пациенты требовали интенсивной предоперационной подготовки в течение 2–3 недель.

При эндоскопическом исследовании отключенных отделов толстой кишки использовали критерии оценки состояния последних: окраска слизистой оболочки, зона ее альтерации после огнестрельного ранения, высота и расправляемость складок при инсуфляции воздуха, характеристика сосудистого рисунка, наличие слизи

(фибрина, крови) в просвете кишки, ее консистенция, контактная кровоточивость. Исследуемым основной группы проводилась биопсия слизистой в нескольких зонах, включающих места их огнестрельных повреждений. Наличие очагов зернистости, значительный отек слизистой оболочки со «смазанностью» сосудистого рисунка, наличие фибриновых наслоений и эрозивных дефектов, – указывали на значительную тяжесть ДК у данной категории пациентов. Морфологическая картина у них выявляла нарушение капиллярного кровотока со значительной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией и гиперплазией слизистой оболочки, деформацией крипт со склерозом, атрофией и дефектами в подслизистом слое (Рис. 2). У 6 (14,3%) раненных этой группы отмечались обильные ректальные кровотечения. Эндоскопический гемостаз достигался введением холодного раствора тра-нексамовой кислоты и препарата «Капрофер».

Нередко, в случаях неконтролируемой и осложненной антибактериальной терапии у раненных, под маской ДК может манифестировать псевдомембранозный колит, характерным проявлением которого являлось появление на слизистой оболочке наложений сероватого цвета, плохо смещаемые при контакте. При этом поражение слизистой оболочки толстой кишки равнозначно наблюдалось и в стомированном, и в отключенном отделах кишечника, в отличие от ДК.

Выполнение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) являлось первостепенным и обязательным исследованием у всех раненых, поступивших на этап хирургической реабилитации. Рентгенологический контроль за состоянием органов брюшной полости, после огнестрельной травмы и перенесенных оперативных вмешательств, позволял диагностировать: прикультевые и межпетельные абсцессы (11,9%) (Рис. 3), наличие инородных тел (осколков и пуль) в забрюшинном пространстве и костях таза – 16,1% (Рис. 4), постлапаростомический подкожный диастаз мышц передней брюшной стенки – 24,7%

Рис. 1. Эндоскопическая картина ДК со значительной степенью тяжести (эрозии слизистой, нарушение расправления крипт, петехиальные кровоизлияния, наличие обильной слизи (а), опорожнение гноя из прикультевого абсцесса в просвет заглушенной части прямой кишки через скрепочный шов (б).

Рис. 2. Морфологическая верификация ДК (лимфоплазмоцитарная инфильтрация (1) и гиперплазия слизистой оболочки (2), деформация крипт со склерозом (3) и дефектами подслизистого слоя (4) в стенке толстой кишки).

Левчук А.Л., Гринь Н.А. ПРЕДИКТОРЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИВЕРСИОННОГО КОЛИТА У СТОМИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМЫ

(Рис. 5), признаки ДК в отключенном отделе толстой и прямой кишки – 96,4% (Рис.6), признаки несостоятельности толстокишечных анастомозов после реконструктивно-восстановительных операций 4,7% (Рис. 7). Для ДК

Рис. 3. КТ органов брюшной полости и малого таза с наличием прикульте-вого абсцесса (а) после огнестрельного ранения нисходящей кишки и операции Гартмана.

Рис. 4. МСКТ брюшной полости и таза. Огнестрельный перелом крестца (1) с наличием крупного (>4 см) осколка мины (2).

Рис. 5. МСКТ брюшной полости. Подкожный диастаз мышц передней брюшной стенки после лапаротомии (1).

на МСКТ была характерна невыраженная инфильтрация, поскольку процесс затрачивает преимущественно слизистую оболочку и частично подслизистый слой толстой кишки, и незначительное количество асцитической жидкости в малом тазу. В сомнительных результатах МСКТ (3,6%) окончательный диагноз ДК устанавливался с учетом данных эндоскопического обследования и биопсии.

Рис. 6. МСКТ брюшной полости и таза (в ангиогенном режиме). Диверсионный колит (утолщение стенки отключённой сигмовидной кишки (1), обеднение контрастного усиления, расслоение и отёк кишечной стенки, нарушение брыжеечного кровотока стомированного и заглушенного участка кишечника (2).

Рис. 7. КТ-признаки несостоятельности трансверзоректоанастамоза (на 5 сутки после реконструктивно-восстановительной операции) у пациента Б. В контрольной группе исследования (1 – зона толстокишечного анастомоза со скрепочными швами, 2 – пузырьки воздуха в параколонической клетчатке, 3 – скопление патологического экссудата в малом тазу).

Левчук А.Л., Гринь Н.А.

ПРЕДИКТОРЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИВЕРСИОННОГО КОЛИТА У СТОМИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМЫ

Однако, объективизация данных на МСКТ при ДК позволяла в большинстве случаев своевременно диагностировать это осложнение и способствовала подбору патогномоничного терапевтического лечения, учитывая распространенность и степень патологических изменений. Общая картина состояния брюшной полости и малого таза на МСКТ позволяла оценить масштаб спаечного процесса, состояние кровоснабжения органов, исключить другие абдоминальные, параколостомические и забрюшинные осложнения и сделать вывод о возможности более раннего (до 3 месяцев) выполнения реконструктивно-восстановительной операции на кишечнике.

Исследование бактериального пейзажа у пациентов обеих групп подтвердили теорию снижения представителей облигатной и факультативной микрофлоры в функционирующих сегментах толстой кишки, в зависимости от сроков выполнения оперативного вмешательства по поводу огнестрельного абдоминального ранения, однозначно достигая достоверных отличий (более выраженные изменения в составе просветной микрофлоры) к шестому месяцу после обструктивной резекции. Системная антибиотикотерапия, проводимая раненным по поводу огнестрельной травмы, зачастую является пусковым моментом развития антибиотик – ассоциированного псевдомембранозного колита, связанного с клостридиальной инфекцией (Cl. difficile), нарушающей баланс микрофлоры кишечника, который приводит к дисбио-зу, диареи и диспептическим проявлениям. Стандартом диагностики в этой ситуации являлось выявление чистой культуры возбудителя и определения ее цитотоксичности на культуре клеток. Специфическая терапия этой группе больных осуществлялась применением максимальных доз и комбинации перорального приема метронидазола и ванкомицина.

Особенностью течения травматической (раневой) болезни при огнестрельной абдоминальной травме выступает развитие огнестрельного перитонита, ведущим звеном патогенеза которого является синдром энтеральной недостаточности, проявляющийся нарушением транзита кишечного содержимого, резким увеличением количества и изменением структуры внутрипросветной и пристеночной микрофлоры кишечника, интенсивным размножением условно – патогенных микроорганизмов. Преимущественное развитие при огнестрельных ранениях грамотрицательных форм и анаэробов, продуцирующих эндотоксин, создают условия для появления возбудителей в новых местах обитания (тонкая кишка, брюшина, раневые дефекты мягких тканей и т.д.). Активизация гнилостных и бродильных процессов в толстой кишке, образование избыточного количества высокоточных веществ, нарушение барьерной функции кишечной стенки и ретикулоэндотелиальной системы печени, – приводят к транслокации бактерий и их токсинов из просвета ЖКТ в брюшную полость, в портальный и системный кровоток, создавая условия для прогрессирования по-лиорганной недостаточности и сепсиса. При этом даже кратковременная ишемия слизистой кишечника так активирует воспалительный цитокиновый каскад, что в последующем достаточно самых малых доз эндотоксина для его резкого усиления. Феномен «двойного удара» (нарушение микроциркуляции, сопровождающееся первичным инфицированием огнестрельного повреждения) создает максимально благоприятные условия для дальнейшей микробной гиперколонизации, бактериальной транслокации и эндогенной интоксикации. Все эти патологические процессы в фазе гнойно-септических осложнений течения травматической болезни у раненых с огнестрельной травмой явились предиктором возникновения ДК в реабилитационном периоде.

Забор материала до операции для бактериологического исследования выполнялся из отключенной части кишки трансанально, толстокишечной стомы, биоптатов концов сшиваемых участков кишечника из лапаротом-ной раны. Посев материала проводили на питательные среды стерильными тампонами для культивирования аэробных, факультативно – анаэробных и анаэробных микроорганизмов. Идентификация выделенных микробов проводили по морфологическим, тинкториальным, культуральным и биохимическим свойствам с помощью энтеро-, стафило-анаэротестов. На основании результатов этих исследований констатировано, что патологические процессы, в основе которых лежит ДК, наиболее выраженные в «отключенной» культе, являющейся плацдармом для развития микробиотических процессов, потенцирующих воспаление и дистрофию в стенке нефункционирующей кишки. В группе факультативно – анаэробных бактерий доминировали E. Coli (72,4%) и Enterococcus sp. (70,8%) из них 40,9% штаммов были представлены лактозонегативными вариантами, а 30,9% обладали гемолитической активностью. Таксономическая структура неклостридиально-анаэробных бактерий была представлена доминированием Propionibacterium sp. (82,4% и Eubacterium sp. (61,7%)). Обнаруженные микроорганизмы обладали широким арсеналом факторов патогенности и персистенции, что в последствии стало причиной послеоперационных осложнений (29,3%) у пациентов контрольной группы. Нарушение микробиоценоза, сопровождающееся изменением продукции метаболитов, необходимых для поддержания нормального функционирования эпителиоцитов, может быть рассмотрено в качестве одного из звеньев механизма развития колита отключенной кишки. Проведение комплексного консервативного лечения отключенных отделов кишки противовоспалительными препаратами (АльфаНормикс) и средствами для коррекции нарушенного микробиоценоза (Лактулоза) способствовало быстрой ликвидации (7–10 суток) клинико-эндоскопических признаков ДК даже в группе со значительно выраженной степени воспалительного процесса. Выключение из естественного пассажа всей толстой кишки или ее части приводит к критическим изменениям привычной среды обитания микроорганизмов. Количество облигатных бактерий по-

Левчук А.Л., Гринь Н.А. ПРЕДИКТОРЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИВЕРСИОННОГО КОЛИТА У СТОМИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМЫ степенно уменьшается, их место замещается остаточной микрофлорой (клебсиелла, кандида, протей), оказывающих выраженное повреждающее действие на слизистую оболочку толстой кишки за счет выработки ими эндо- и экзотоксинов (токсических метаболитов). Купирование воспалительного процесса при ДК в основной группе пациентов путем применения им патогенетических лечебных мероприятий, включающих противовоспалительные средства (Месалазин) и препараты, влияющие на микробиоценоз (Лактулоза, Дюфалак), позволило в кратчайший срок (до 10 суток) осуществить подготовку кишечника к реконструктивно-восстановительной операции с минимальным количеством (2,3%) послеоперационных осложнений, отсутствием случаев несостоятельности кишечных анастамозов и летальных исходов.

Все оперативные вмешательства выполнялись из срединного лапаротомного доступа. Необходимо отметить, что 92% из обследуемых пациентов были оперированы до 2 до 9 раз на этапах медицинской эвакуации по программе «контроль повреждений». Из них у 24% – лапаротомные раны велись открытым путем с использованием вну-трибрюшных ВАК – систем. Эта категория раненых на этапе выполнения реконструктивно-восстановительного оперативного вмешательства отличалась более выраженным спаечным процессом с наличием вентральных грыж и широким дефектом апоневроза за счет процесса латерализации мышц передней брюшной стенки. Данный факт вносил существенные технические сложности как в процесс адгезиолизиса, поиска и выделения заглушенного конца толстой кишки, так и выполнения пластики передней брюшной стенки по закрытию лапаростомы с применением сетчатого импланта. У 19 (45,2%) пациентов толстокишечные анастомозы были наложены с использованием механических циркулирующих сшивающих аппаратов («Coviden») с диаметром рабочей части головки 31 мм. Контроль герметичности сформированных анастомозов проводился выполнением водяной пробы с внутрипросветной инсуфляцией воздуха. Аппаратные анастомозы применялись в случаях коротко заглушенной культи (от 6 до 18 см). Наложение толстокишечных илео-трансверзоанастомозов с устранением коло- и илеостом, при длинном (более 20 см) сегменте отводящей толстой кишки, осуществляли по типу «бок в бок» двухрядным антравматичным швом (Vicril, PDS), которому отдавали предпочтение в виду разницы в диаметре сшивающих приводящего и заглушенного кишечника, не нарушая их кровоснабжения при мобилизации. Дренирование брюшной полости и малого таза осуществлялось через промежностные проколы при «низком» трансверзорек-тальном анастомозе (n = 17 (40,5%)). В остальных случаях (n = 25 (59,5%)) силиконовые дренажи устанавливались к зоне формирования анастомоза и в малый таз.

Проведен сравнительный анализ количества и тяжести гнойно-септических осложнений (с учетом возможности их купирования), а также качества и темпов устранения кишечного дисбиоза и проявления ДК. В основной группе получены лучшие результаты по основным анализируемым параметрам при меньшем числе осложнений и несостоятельности толстокишечных анастомозов. Общее число осложнений в исследуемой группе пациентов составило 11,7%, в контрольной 29,3%. Удельный вес осложнений, связанных с несостоятельностью кишечных анастомозов, воспалительными изменениями в его зоне и нарушением проходимости, составил в первой группе – 4,9%, а во второй группе – 14,9%. Отчетливо констатирована возможность эффективного купирования нарушений количественного и качественного состава микрофлоры отключенного участка толстой и прямой кишки. В основной группе путем медикаментозной подготовки удалось достичь устранения локальных проявлений ДК и аноректальной дисфункции в течение 3-4 недель, задержав выполнение реконструктивно-восстановительных операций на кишечнике. Однако, количество осложнений в этой группе раненных, при хирургической реабилитации было сведено к минимуму, исключив полностью несостоятельность анастомозов. Тогда как в контрольной группе количество осложнений после реконструкций гнойно – септического характера было выше в 3,5 раза, включая несостоятельность анастомозов, внутрибрюшные абсцессы, кишечную непроходимость. Общий койко-день в этой группе составил более 90 суток с последующей необходимостью повторной реконструкции. В исследуемой группе пациентов, несмотря на предоперационную «задержку» консервативной подготовкой кишечника, общий койко-день отмечен до 25 суток, что практически в 3 раза меньше в группе сравнения.

Заключение

Патогенез ДК у пациентов с огнестрельной абдоминальной травмой имеет ишемическую природу и связан с хроническим воспалением слизистой оболочки кишечной стенки, а также с нарушением микрофлоры в дисфункциональной области (отключенной толстой кишке). Диагностика ДК у раненных с наличием коло- и илеостом должна базироваться на результатах МСКТ в ангиогенном режиме, ФКС с биопсией слизистой оболочки отключенной толстой кишки, гистологических показателях и многократного бактериологического мониторинга. По мере увеличения сроков отключения толстой кишки из акта пищеварения, наблюдается увеличение частоты выявления ДК значительной степени выраженности, что коррелирует с клиническими проявлениями, эндоскопическими и бактериологическими исследованиями.

Ведущими факторами развития послеоперационных осложнений (несостоятельность толстокишечных анастомозов, формирование параколярных абсцессов, кишечные кровотечения, анастомозиты и др.), после выполнения реконструктивно-восстановительных операций с устранением коло-энтеростом и восстановлением естественного пассажа кала по ЖКТ, являются: ДК и выраженные дисбиотические изменения микрофлоры как отключенного, так и стомированного участка, нуждаю-

Левчук А.Л., Гринь Н.А.

ПРЕДИКТОРЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИВЕРСИОННОГО КОЛИТА У СТОМИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМЫ щихся в санации, коррекции микробиоценоза и моторноэвакуационной активности кишечника. Окончательным методом лечения ДК является максимально раннее хирургическое восстановление непрерывности пищеварительного тракта с предоперационной медикаментозной подготовкой пострадавших препаратами группы пробиотиков и внутрипросветной санацией нефункционирующей отключенной кишки, что в значительной мере позволяет снизить риск возникновения у них послеоперационных осложнений, при условии допустимости и возможности их выполнения после устранения альтерации тканей и воспалительных явлений со стороны органов брюшной полости после огнестрельной травмы.