Предоперационная эмболизация общей печеночной артерии у больных с опухолями тела и хвоста поджелудочной железы с инвазией чревного ствола

У большинства пациентов диагноз протокового рака тела и хвоста поджелудочной железы устанавливается при значительном распространении опухоли. При отсутствии определяемых метастазов часто наблюдается опухолевая инвазия забрюшинной клетчатки или вовлечение в процесс чревного ствола и его ветвей. Почти у 50 % пациентов выявляются отдаленные метастазы, у 35 % – значительное локорегионарное распространение опухоли. Поэтому только 10–15 % больных с данной патологией являются кандидатами на резекцию поджелудочной железы [1, 2].

Считается, что поражение чревного ствола при раке тела и хвоста поджелудочной железы является противопоказанием для панкреатической резекции из-за высокой смертности, связанной с артериальной резекцией и реконструкцией, и плохих непосредственных и отдалённых результатов [3]. У больных, перенесших дистальную субтотальную резекцию поджелудочной железы (ДСРПЖ) с резекцией чревного ствола и общей печёночной артерии без пластики, высока веро- ятность развития ишемических осложнений со стороны печени из-за наличия слабо развитого коллатерального кровотока из бассейна верхней брыжеечной артерии. В таких случаях следует выполнять предоперационную эмболизацию общей печеночной артерии с целью перераспределения кровотока и, тем самым, снижения риска развития ишемических осложнений в печени [3]. Показания и противопоказания к пластике аортопеченочного артериального кровотока также не определены. Тем не менее следует рассматривать возможности хирургического лечения этих больных, прежде всего, для купирования болевого синдрома [4–8].

Цель исследования – оценить эффективность предоперационной эмболизации общей печеночной артерии у больных с инвазией чревного ствола при раке тела и хвоста поджелудочной железы.

Материал и методы

Проведен анализ историй болезни 22 больных раком тела и хвоста поджелудочной железы, находившихся на обследовании и лечении в РОНЦ им.

Рис. 1. Инвазия чревного ствола и общей печеночной артерии: а – по данным ангиографии; б – по данным компьютерной томографии; в – по данным КТ-ангиографии

Рис. 2. а – целиакография (до эмболизации), определяется циркулярное сужение чревного ствола и общей печеночной артерии; б – верхняя мезентерикография (до эмболизации), отмечается слабое развитие коллатералей между верхней брыжеечной и собственно печеночной артериями; в – целиакография (после эмболизации), кровоток по общей печеночной артерии отсутствует; г – контрольная верхняя мезентерикография (после эмболизации), определяется значительное усиление коллатерального кровотока по функционально расширенным панкреатодуоденальным артериям

Н.Н. Блохина с 2001 по 2015 г. Всем больным была выполнена дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы с резекцией чревного ствола.

В результате комплексного обследования пациентов была получена детальная информация о состоянии магистральных сосудов, прежде всего, чревного ствола, общей печеночной, верхней брыжеечной артерий и верхней брыжеечной и воротной вен (рис. 1). С этой целью на первом этапе выполняли диагностическую ангиографию гепатопанкреатодуоденальной зоны для оценки коллатерального кровотока из системы мезен- териального ствола по панкреатодуоденальным артериям. При наличии инвазии чревного ствола оценивали степень кровоснабжения печени за счет коллатерального кровотока (рис. 2а, б). При этом у 6 (27,3 %) больных была установлена слаборазвитая коллатеральная сеть из бассейна верхней брыжеечной в собственно печеночную артерию (по панкреатодуоденальным ветвям) (рис. 2б). Этим пациентам выполняли предоперационную эмболизацию общей печеночной артерии металлическими спиралями (рис. 2в) с обязательным сохранением кровотока по желудочно-двенадцатиперстной артерии. После эмболизации общей печеночной артерии выполняли контрольную верхнюю ме-зентерикографию для уточнения адекватности кровоснабжения печени за счет сформированного коллатерального кровотока (рис. 2г).

Методика эмболизации общей печеночной артерии

После оценки данных целиакографии выполняли суперселективную катетеризацию общей печеночной артерии. Для этого применяли катетеры Cobra или Simmons диаметром 5 F. В указанную артерию по установленному катетеру доставлялись металлические спирали Гиантурко. Использовались спирали длиной 10–20 мм, диаметром 0,35 мм. Как правило, устанавливалось несколько спиралей до практически полного перекрытия кровотока. Металлические спирали устанавливали в просвете общей печеночной артерии дистальнее отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии. Редукцию и перераспределение кровотока оценивали при контрольной ангиографии. Для усиления коллатерального артериального кровотока между бассейнами верхней брыжеечной и печеночной артерии эмболизация общей печеночной артерии выполнялась за 1–2 нед до операции.

Результаты и обсуждение

У всех больных, которым была предпринята попытка предоперационной эмболизации общей печеночной артерии, удалось полностью перекрыть кровоток по указанной артерии, несмотря на наличие инвазии чревного ствола. Осложнений при выполнении рентгеноэндоваскулярного вмешательства не было. При контрольной ангиографии (верхняя мезентерикография), выполняемой непосредственно перед оперативным вмешательством, во всех случаях отмечалось адекватное кровоснабжение печени за счет развития коллатерального кровотока из бассейна верхней брыжеечной артерии (рис. 3). После эмболизации общей печеночной артерии отмечалось повышение следующих биохимических показателей крови: ACT – до 45–520 Ед/л (в среднем – 132 Ед/л), АЛТ – до 15–469 Ед/л (в среднем – 85 Ед/л), панкреатической амилазы – до 128–280 Ед/л (в среднем – 163 Ед/л), которые приходили в норму без специфического лечения в течение 5–7 сут после манипуляции. В послеоперационном периоде во всех случаях после ДСРПЖ с резекцией чревного ствола без пластики, в том числе и у 6 больных, которым выполнялась предоперационная эмболизация общей печеночной артерии, ишемических осложнений со стороны печени и летальных исходов не было.

Нами применялись два варианта оперативных вмешательств в объеме дистальной резекции поджелудочной железы при врастании опухоли в чревный ствол – резекция чревного ствола и общей печёночной артерии без восстановления

Рис. 3. Верхняя мезентерикография.

Артериальная фаза. Состояние после резекции чревного ствола с ушиванием обоих концов сосуда наглухо. Кровоснабжение печени осуществляется через гастродуоденальную артерию по выраженным коллатералям из системы верхней брыжеечной артерии артериального кровотока и резекция указанных сосудов с формированием сосудистого анастомоза. Какому варианту следует отдать предпочтение? Выполнение панкреатической резекции с резекцией чревного ствола и общей печеночной артерии без пластики возможно при условии адекватного функционирования артериальных коллатералей между бассейнами верхней брыжеечной и гастродуоденальной артерий. Для предотвращения ишемических осложнений в печени ряд авторов считают обязательным восстановление аортопеченочного артериального кровотока.

Так, M. Konishi et al. [9] предпочитают после резекции чревного ствола выполнять реконструкцию общей печёночной артерии, используя селезеночную артерию для восстановления адекватного кровотока. Р.Е. Koehler et al. [10] по результатам ангиографического исследования показали, что после перевязки чревного ствола коллатерали от верхней брыжеечной артерии через панкреатодуоденальную артерию значительно расширяются в диаметре через 4 ч, при этом кровоток в печени полностью восстанавливается в течение 6 мес. По нашему мнению, которое подтверждается данными литературы [11], в случаях, когда по данным ангиографического исследования определяется адекватный коллатеральный кровоток между бассейнами верхней брыжеечной и гастродуоденальной артерий, выполнение резекции чревного ствола и общей печеночной артерий является безопасным.

S. Kondo et al. [12, 13] сообщают о результатах радикальной дистальной резекции поджелудочной железы с резекцией чревного ствола без реконструкции при местнораспространенном раке тела и хвоста поджелудочной железы с выраженным болевым синдромом. Послеоперационной летальности не было. Авторы считают, что дистальная резекция поджелудочной железы с резекцией чревного ствола выполнима и безопасна, имеет болеутоляющий эффект. Однако при наличии слаборазвитого коллатерального кровотока следует выполнять предоперационную эмболизацию общей печеночной артерии [14–17]. В нашем случае 6 больным с эмболизацией общей печеночной артерии выполнялась предоперационная контрольная ангиография. Во всех наблюдениях отмечалось развитие адекватного коллатерального кровотока. Мы считаем, что показанием для пластики аортопеченочного кровотока является наличие на контрольных ангиограммах неадекватно развитых коллатералей после эмболизации общей печеночной артерии.

Таким образом, предоперационная эмболизация общей печеночной артерии является эффективной и безопасной процедурой, позволяющей предотвратить риск развития ишемических осложнений у больных, перенесших дистальную субтотальную резекцию поджелудочной железы с резекцией чревного ствола и общей печёночной артерии без пластики.