Предоперационная ОКТ-диагностика в макулярной хирургии - руководство к действию

Результаты

Неоспоримым является тот факт, что для полного использования возможностей сложного диагностического оборудования необходимо глубокое знание как физических основ методики, так и практических тонкостей выполнения исследования, а также предоставляемых каждым конкретным прибором протоколов и режимов диагностики. Это утверждение справедливо и для ОКТ. Идеальна ситуация, когда хирург самостоятельно выполняет исследование пациенту с патологией ВМИ – именно в этом случае возможна исчерпывающая и всесторонняя оценка витреоретинальных взаимоотношений в ключе предстоящего микрохирургического вмешательства. Вследствие организационных особенностей это не всегда возможно, но, на наш взгляд, витреоретинальный хирург должен иметь навыки работы и возможность анализировать результаты исследования непосредственно за прибором или с помощью удалённого рабочего места, что сейчас возможно для большинства современных томографов.

С развитием технологий и увеличением скорости сканирования мы имеем возможность получать не только отдельные двухмерные срезы, но и фиксировать в памяти

прибора серию срезов-строк, интерпретируемых программным обеспечением в единый 3D-скан. Это чрезвычайно важно, т.к. даёт возможность анализировать весь объем макулярной зоны постфактум, в виде линейных срезов или послойно (en face), и практически исключает вероятность недооценки тяжести структурных изменений сетчатки. Поэтому в рутинный протокол обследования пациента с патологией ВМИ помимо линейных поперечных (лучше радиальных) срезов через центр фовеа, необходимо включать режим, позволяющий оценивать сетчатку послойно.

Важность оценки функциональных параметров ретинальной ткани с помощью ОКТ-ангиографии при планировании макулярной хирургии не велика, но, стоит отметить, что за счет большего количества срезов в ангио-режиме результирующая en face картина отличается более высоким пространственным разрешением (т.е. лучшим качеством).

При подготовке к хирургии ВМИ ОКТ, выполненная за недели до вмешательства, в большинстве случаев не потеряет своей актуальности. Исключением может являться прежде всего витреомакулярный тракционный синдром (ВМТС), особенно в поздних стадиях с изменениями наружных слоёв сетчатки, предшествующих формированию сквозного макулярного разрыва. Для пациента с ВМТС разумным подходом будет ОКТ-контроль в день хирургического вмешательства с оценкой динамики, т.к. существует вероятность как благополучного саморазрешения тракции, так и утяжеления клинической ситуации, что потребует изменения плана операции.

Стоит подчеркнуть, что при всех своих возможностях, ОКТ не даёт точной информации о наличии или отсутствии полной задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) [1]. А учитывая то, что патология ВМИ подразумевает под собой патологическую ЗОСТ (например, с наличием витреошизиса) [2], потребность в интраоперационном контрастировании стекловидного тела, на наш взгляд, несомненна.

Наиболее очевидна важность предоперационного анализа ОКТ (используя 3D-режим) при ВМТС, позволяющего хирургу локализовать «слабые» места, где необходимо исключить тракционное воздействие, отдав предпочтение работе витреотомом с высокой частотой резов, снижая таким образом риск ятрогенного формирования (или увеличения диаметра) сквозного макулярного разрыва (СМР) [3]. В случае поздних стадий ВМТС, например, при наличии интраретинальной псевдокистоз-ной полости в фовеоле и полным дефектом наружных слоев сетчатки, или СМР малого или среднего диаметра с фиксацией задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) к краю разрыва, предоперационная ОКТ позволяет хирургу применять максимально щадящую технику – отсечь тракцию не отрывая, не удалять внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ) и закончить вмешательство воздушной тампонадой, при необходимости использовав адъюванты в виде богатой тромбоцитами или аутологичной кондиционированной плазмы.

При хирургии эпиретинальных мембран (ЭРМ), en face ОКТ позволяет локализовать область наибольшего диастаза ЭРМ и внутренней поверхности сетчатки. Таким образом можно определить предпочтительное место первичного захвата ЭРМ пинцетом, упрощая и ускоряя хирургию, а также снижая риск повреждения ретинальной ткани.

Существует группа ЭРМ, которые являются измененной ЗГМ, фиксированной в макуле на протяжении. Для них характерна однослойность, выраженная гиперрефлективность, низкая способность к контракционной деформации подлежащей ретинальной ткани и (при достаточной ширине среза ОКТ) наличие перехода в отделённую ЗГМ экстрамакулярно. Происхождение таких ЭРМ определяет особенности хирургии: ОКТ-локализация областей ЗОСТ упрощает подъём ЗГМ витрео-томом; при подобных ЭРМ красители для внутренней пограничной мембраны мало эффективны, хотя могут принести пользу, затекая под ЗГМ и таким образом визуализируя её.

Ранее было описано, что менее плотный контакт с поверхностью сетчатки и большая толщина ЭРМ коррелируют с меньшей вероятностью удаления ЭРМ вместе с ВПМ [4]. На наш взгляд, есть и обратный ОКТ-признак, свидетельствующий о высокой вероятности удаления ЭРМ единым блоком с ВПМ. Это наличие на линейном срезе ОКТ множественных перпендикулярно ориентированных септ (перегородок) между ЭРМ и подлежащей ретинальной тканью (Рис. 1).

С помощью ОКТ можно чётко дифференцировать ретрогиалоидное кровоизлияние от расположенного под ВПМ при решении вопроса о необходимости и объёме витреоретинального вмешательства.

ОКТ позволяет выявлять атипичную «пролиферативную» эпиретинальную ткань, которая впервые была описана в связи c дегенеративными ламеллярными макулярными разрывами (англ. lamellar macular hole associated epiretinal proliferation – LHEP) [5], а затем найдена и при СМР, ЭРМ, окклюзиях вен сетчатки и других состояниях, связанных с альтерацией ретинальных структур [6]. Эта ткань может препятствовать первичному зацепу ВПМ и требует особой техники удаления (например, с использованием скрепера Тано), также она может служить вариантом тампонирующего агента при сквозных и ламеллярных макулярных разрывах [7].

Рис. 1. Пример ЭРМ удаляющейся единым блоком с ВПМ.

Тщательный анализ структуры сетчатки на ОКТ (не упуская из внимания и парный глаз) поможет дифференцировать первичные сквозные и ламеллярные макулярные разрывы от вторичных, которые могут развиваться при прогрессировании макулярных телеангиэктазий 2 типа. Понимание причины появления дефекта слоёв сетчатки в такой ситуации позволит адекватно оценить показания, выбрать тактику и правильно информировать пациента о прогнозе лечения, т.к. разрывы дегенеративного генеза значительно реже успешно закрываются, склонны к рецидивированию и не демонстрируют значимого функционального прироста, даже при анатомическом успехе хирургии [8].

В завершении ряда ОКТ-признаков, наиболее важных при планировании макулярной хирургии, нельзя не упомянуть т.н. диссоциацию слоя нервных волокон (англ. dissociated optic nerve fiber layer – DONFL) [9]. Это патогномоничный признак, отражающий область удалённой ВПМ. На линейном срезе можно отметить уменьшение толщины и характерную пилообразность внутренней поверхности сетчатки, но абсолютно очевидными эти изменения становятся только при анализе en face картины на уровне ВПМ – ориентированные по ходу нервных волокон лакуны (углубления), различные по площади и глубине. Подобная ОКТ-картина, даже при трудностях сбора анамнеза, с высокой вероятностью свидетельствует о предшествующем витреоретинальном вмешательстве с удалением ВПМ, а также для хирургов, предпочитающих тактику использования лоскута ВПМ в хирургии рецидива СМР, позволяет уже на дооперационном этапе оценить возможность применения такой методики и планировать зону забора лоскута.

Заключение

ОКТ – наиболее важный диагностический метод в практике витреоретинального хирурга. Самостоятельный анализ данных ОКТ с использованием режима en face непосредственно перед вмешательством в макуле может позволить сделать хирургию более безопасной, прецизионной, эффективной и предсказуемой.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).