Предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация больных раком легкого в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких

Стремительный рост заболеваемости раком легкого становится серьезной медицинской и социальной проблемой. В мире ежегодно выявляются около 1,6 млн новых случаев злокачественных новообразований, из которых рак легкого (РЛ) составляет 13 %. При данных темпах уже к 2020 г. ожидается рост заболевших раком легкого до 2,2 млн человек. Ежегодно в России РЛ выявляется примерно у 63 тыс. человек, занимая 1-е место среди злокачественных опухолей у мужчин и 9-е место у женщин [1, 2]. После выявления рака легкого летальность в течение одного года достигает 50 %, а 5-летняя выживаемость не превышает 16 % [3–6].

Ни одно из онкологических заболеваний не имеет столь очевидной связи с вредными привычками (курение сигарет), экологией и производственными условиями труда (канцерогенные химические вещества), как рак легкого. По данным литературы, у 85–95 % мужчин и 65–80 % женщин РЛ ассоциируется с курением [5]. Кроме того, курение является основным фактором развития хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которая диагностируется у 15–50 % курильщиков. Таким образом, ХОБЛ и рак легкого – это заболевания, имеющие единый механизм развития патологического процесса в бронхах и легочной паренхиме, начинающийся с повреждения бронхиального эпителия различными канцерогенными веществами, в том числе содержащимися в табаке [7, 8].

В России среди всех причин смерти от хронических неинфекционных заболеваний ХОБЛ занимает 4-е место после сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и травм [7, 9]. По данным эпидемиологических исследований, частота возникновения рака легкого у курильщиков с ХОБЛ в 4–5 раз выше, чем у курильщиков без ХОБЛ [6, 10]. Популяционное когортное исследование с 31-летним наблюдением показало, что у участников, бросивших курить, риск развития РЛ уменьшился на 50 %. По данным японских исследователей, 5-летняя выживаемость у больных раком легкого с ХОБЛ составляет 38 %, без ХОБЛ – 54 %, в свою очередь, смертность у пациентов с ХОБЛ достигала 63 % и без ХОБЛ – 45 % [10].

Из злокачественных новообразований органов дыхания наиболее часто встречается немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ), который включает плоскоклеточный рак (70–75 %), аденокарциному (20–25 %) и более редкие морфологические формы [3, 5, 11]. Основным методом лечения НМРЛ является радикальная операция, однако в 70–80 % случаев заболевание выявляется с обширным местным распространением и наличием отдаленных метастазов, в связи с чем не более 20 % больных подлежат хирургическому лечению. Приблизительно у 40 % больных диагностируется РЛ IB–IIIA стадии, при этом отдаленная выживаемость не превышает 9–38 %. Если на момент постановки диагноза опухоль имеет локальный характер (около 15 % заболевших), то выживаемость повышается до 47 %.

Результаты хирургического лечения НМРЛ напрямую зависят от наличия сопутствующей патологии и степени её выраженности, а также адаптационных возможностей организма больного. Следует отметить, что ХОБЛ является главным предиктором периоперационной смертности и основной причиной послеоперационных респираторных осложнений, а также увеличения длительности госпитализации и стоимости медицинского обслуживания [11, 12].

В 2015 г. в Китае проведено ретроспективное исследование [6, 13], в котором изучалось влияние ХОБЛ на частоту развития рецидивов у больных, перенесших хирургическое лечение по поводу НМРЛ. Из 421 больного, включенного в исследование, у 172 была диагностирована ХОБЛ различной степени (I степени – у 124, II степени – у 46, III степени – у 2) и у 249 пациентов нарушений вентиляционной функции не было. Пятилетняя безрецидивная выживаемость больных НМРЛ без ХОБЛ составила 83,1 %, при НМРЛ в сочетании с ХОБЛ легкой степени – 76,8 %, в сочетании с ХОБЛ умеренной и тяжелой степени – 54,1 %. Авторы пришли к выводу, что наличие умеренной и тяжелой ХОБЛ у больных, прооперированных по поводу НМРЛ, является независимым неблагоприятным фактором развития рецидива заболевания, что объясняется более высокой агрессивностью опухолевых клеток на фоне хронического воспаления за счет выработки воспалительных медиаторов (хемокинов, цитокинов, С-реактивного белка, фактора некроза опухоли, интерлейкина I и II), которые способствуют повышению выживаемости циркулирующих опухолевых клеток и метастазированию [6, 13, 14].

По данным разных авторов [15–18], около трети больных с ХОБЛ являются функционально неоперабельными в силу высокого риска развития дыхательной недостаточности во время операции и в раннем послеоперационном периоде. В связи с этим для выбора оптимальной тактики лечения и предупреждения летальных осложнений кри- тически важна точная оценка периоперационных рисков. Кроме того, перед хирургическим лечением необходимо выделять группу больных НМРЛ с ХОБЛ, которым показана предоперационная коррекция вентиляционных нарушений.

По данным НИИ пульмонологии (г. Санкт-Петербург), у 86 % больных, оперированных по поводу рака легкого, диагностируется ХОБЛ. При этом показано, что чем тяжелее ХОБЛ, тем ниже толерантность больного к оперативному вмешательству [17]. В связи с высоким риском развития послеоперационных нарушений вентиляции легких у больных НМРЛ в сочетании с ХОБЛ целесообразным представляется применение комплекса современных диагностических методов, позволяющих оценивать состояние функционального резерва легких: спирография, бодиплетизмография, вентиляционно-перфузионная пульмоносцин-тиграфия и компьютерная томография высокого разрешения [18, 19]. К сожалению, спирография, которая является «золотым стандартом» в оценке респираторного резерва, для решения данной задачи малоинформативна, так как в послеоперационном периоде дыхательная функция ограничена влиянием операционной травмы (в основном за счет болевых и воспалительных явлений) и больной не может адекватно выполнить необходимые дыхательные маневры. Кроме того, необходимо учитывать, что имеется множество причин снижения такого показателя, как объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1), в том числе и внелегоч-ных (например, нарушение регуляции дыхания, повышение сопротивления грудной клетки, слабость дыхательной мускулатуры и др.), которые уменьшают диагностическое значение данного показателя [20–22]. Указанных недостатков лишена бодиплетизмография, позволяющая определить внутригрудной объем газа и легочные объемы – общую емкость легких (ОЕЛ), функциональную остаточную емкость (ФОЕ), остаточный объем легких (ООЛ), а также измерить бронхиальное сопротивление. Важным преимуществом бодиплетизмографии является то, что результаты исследования не связаны с волевыми усилиями больного и поэтому являются достаточно объективными [22, 23]. Так, повышение ООЛ, ФОЕ, ОЕЛ и бронхиального сопротивления, признаки гиперинфляции легких, «воздушные ловушки» являются достоверными признаками бронхообструкции. При проведении вентиляционной пульмосцинтиграфии у больных с ХОБЛ важным диагностическим показателем нарушения респираторной функции является снижение альвеолярно-капиллярной проницаемости. Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) в инспираторно-экспираторной модификации позволяет оценить структуру легочной ткани и проходимость мелких бронхов [18]. Важно, что при наличии обструктивных нарушений состояние легочной ткани оценивается не только на вдохе, но и на выдохе, при этом определяются плотность и объем легкого в целом, а также в эмфизематозных зонах. Во время исследования на выдохе достаточно хорошо регистрируются нарушения бронхиальной проходимости, в частности, выявляются участки повышенной воздушности – «воздушные ловушки», которые являются признаками гиперинфляции легких. В норме плотность легочной ткани в момент глубокого выдоха закономерно повышается за счет уменьшения количества воздуха в альвеолах. В зонах с нарушенной проходимостью мелких бронхов легочная ткань на выдохе остается такой же воздушной, как и на вдохе. В связи с этим феномен «воздушной ловушки» является характерным признаком нарушения проходимости мелких бронхов у больных с ХОБЛ [18, 19].

Для оценки риска осложнений после резекции легких определяется индекс сопутствующей патологии – индекс Чарлсона, который представляет собой систему оценки наличия определенных сопутствующих заболеваний и возраста пациента. В частности, больные с прогнозируемым послеоперационным снижением ОФВ1 менее 50 % от должной величины в совокупности с индексом Чарлсона более 6 баллов имеют крайне высокий риск летального исхода в послеоперационном периоде [24].

Как известно, хирургическое лечение по поводу рака легкого сопровождается высокой частотой послеоперационных осложнений, в том числе различными по тяжести нарушениями функции внешнего дыхания и кровообращения [17, 25]. Частота осложнений варьирует от 16 до 60 %, при этом респираторные нарушения составляют около 50 % от общего числа нехирургических осложнений. После резекции легкого у больных с ХОБЛ легочные осложнения развиваются в 24 %, после пневмонэктомии – в 15,8 % случаев, при этом наиболее часто регистрируется пневмония, обусловленная нарушениями дренажной функции бронхов. Следует отметить, что осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (тромбоэмболия легочной артерии, нарушения ритма сердца) также чаще возникают после лобэктомии, чем после пневмонэктомии, – в 4 и 2,6 % случаев соответственно [17, 25]. Таким образом, оперативные вмешательства с уменьшением значительной части дыхательной поверхности легких не всегда сопровождаются увеличением числа послеоперационных осложнений. Большее значение, чем объем операции, имеет функциональное состояние системы дыхания и кровообращения, особенно у пожилых больных, и наличие сопутствующих заболеваний. Кроме того, существенное влияние на течение послеоперационного периода оказывает сочетание заболеваний дыхательной и сердечнососудистой систем. Так, у 79,6 % больных с осложненным послеоперационным течением на предоперационном этапе помимо ХОБЛ были диагностированы гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца [17]. Следует отметить, что восстановительный период у данной категории больных протекал тяжелее. Изменения гемодинамики в течение 1-го мес после операции практически не зависели от объема вмешательства – после резекции легкого нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы были выражены столь же значительно, как и после пневмонэктомии. Поэтому при обсуждении вопроса о возможности хирургического лечения у больных РЛ с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо рассматривать лобэктомию как функциональную пневмонэктомию [25].

Причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения во многом объясняются неадекватной оценкой компенсаторных резервов органов и систем больных. В связи с этим сохраняет актуальность детальное изучение функциональных возможностей респираторной и сердечно-сосудистой систем и определение резервных возможностей организма больного. Обеспечение должного уровня предоперационного обследования крайне важно, так как правильная оценка позволяет прогнозировать вероятность развития кардио-респираторных нарушений и проводить необходимую коррекцию, что, в свою очередь, способствует улучшению непосредственных результатов хирургического лечения [17, 24, 26].

Для снижения частоты респираторных осложнений в Европе и США разработаны специальные рекомендации по периоперационному ведению больных с хирургической патологией [27]. В основном представлены вопросы сестринского ухода, объема и качества инфузионной терапии, оценки состояния больного по контрольным листам в отделениях анестезиологии и реанимации. Показано, что выполнение этих рекомендаций позволяет не только уменьшить время пребывания больного в стационаре, в отделении интенсивной терапии и, как следствие, снизить общую стоимость лечения, но и сократить послеоперационную летальность [27 ].

Однако до настоящего времени в мировой практике не существует единого подхода к периопера-ционному ведению и респираторной реабилитации онкологических больных, оперированных на органах дыхания. Действия анестезиолога и хирурга в периоперационном периоде направлены на защиту организма больного от операционной травмы и негативного воздействия внешних факторов, в том числе от инфекции, а также снижение риска обострений сопутствующих заболеваний [26–28].

В клинических рекомендациях операбельными считаются больные НМРЛ I–III А стадии с учетом адекватных функциональных показателей дыхательной и сердечно-сосудистой систем [3]. В большинстве случаев у данной категории больных проводится комбинированное лечение, которое включает радикальную операцию, нео- и/ или адъювантную химиотерапию, лучевую или химиолучевую терапию. Однако в клинических рекомендациях не представлены мероприятия по коррекции нарушений вентиляционной функции легких, проведению медикаментозного лечения и реабилитационных программ у больных раком легкого на фоне ХОБЛ. Анализ литературы свидетельствует о том, что в большинстве лечебных учреждений ведется интра- и послеоперационная профилактика осложнений в объеме оптимальной вентиляции легких на всех этапах оперативного вмешательства, адекватного обезболивания, санации трахеобронхиального дерева, использования дыхательной гимнастики и ранней активизации больного [27, 29, 30]. Так, в работе H. Saito et al. [30] проведен ретроспективный анализ лечения 116 больных раком легкого и ХОБЛ, из которых 51 больному основной группы проводилась предоперационная легочная реабилитация, включающая комплекс лечебной физкультуры, дыхательных упражнений с использованием велэргометра, аэрозольной терапии короткодействующими брон-ходилататорами (2–4 нед до операции и 1 мес в послеоперационном периоде), у 65 больных контрольной группы лечение проводилось без легочной реабилитации. Обязательным условием было прекращение курения за 4 нед до операции. Всем больным было проведено хирургическое лечение в объеме лобэктомии. В результате применения легочной реабилитации значимо уменьшилась одышка, повысилась толерантность к физической нагрузке и было зафиксировано меньшее количество послеоперационных осложнений, таких как пневмония и ателектаз легкого (р=0,001). Кроме того, по данным спирографии было установлено, что через 1 мес после операции в группе с предоперационной реабилитацией ОФВ1 восстановился до 101,6 %, в контрольной группе – до 93,9 % (р=0,001). На основании полученных данных авторы приходят к выводу о том, что оптимальные сроки предоперационной подготовки составляют 2–4 нед, так как при меньшей ее продолжительности лекарственное воздействие не приводит к улучшению функции внешнего дыхания, а при более длительной подготовке увеличивается риск прогрессирования опухолевого процесса.

В мировой литературе крайне мало информации об использовании длительно действующих бронхолитиков у больных раком легкого в сочетании с ХОБЛ. Согласно международным рекомендациям (GOLD, 2017), приоритетным направлением в лечении больных ХОБЛ является бронхолитическая терапия [31–34]. При этом препаратами выбора для постоянной базисной терапии у больных со стабильной ХОБЛ, независимо от степени тяжести и фенотипа, считаются пролонгированные бронхолитики, особое место среди которых занимают длительно действующие холинэргические средства

(ДДХЭ). Тиотропия бромид (Спирива) является первым и наиболее хорошо изученным холино-литиком длительного действия, он селективно блокирует М1-М3 холинорецепторы, что приводит к расслаблению мускулатуры бронхов, снижению продукции бронхиального секрета, уменьшению гиперинфляции (повышенной воздушности) и выраженности главного симптома ХОБЛ – одышки. На данный момент это референтный препарат для оценки эффективности других бронхолитиков. Применение тиотропия бромида при ХОБЛ приводит к снижению смертности от всех причин, включая респираторную и сердечно-сосудистую летальность [34, 35]. Эффективность и безопасность Спиривы в ингаляционных устройствах Ханди Халер (при ХОБЛ) и Респимат (при ХОБЛ и бронхиальной астме) доказаны в ходе широкомасштабных клинических исследований, в том числе и у больных с коморбидной сердечно-сосудистой патологией.

При лечении ХОБЛ важную роль играет форма доставки лекарственного препарата в легкие. Способ доставки тиотропия бромида в форме Респимат уникален, из раствора создается мелкодисперсное «облачко», которое легко вдыхается пациентом с нарушенной дыхательной функцией, сопровождается уменьшенной орофарингеальной депозицией, простотой координации активации ингалятора и вдоха, а в легких создается высокая легочная депозиция препарата (до 51,6 %) и длительное бронхолитическое и противовоспалительное действие [31, 32]. Спирива Респимат в комплексной терапии больных ХОБЛ способствует достоверному уменьшению степени бронхиальной обструкции, снижает выраженность одышки, улучшает качество жизни и повышает толерантность к физическим нагрузкам [31, 32, 34, 36]. Перечисленные свойства препарата позволяют теоретически обосновать его применение у больных НМРЛ с ХОБЛ в качестве периоперационной терапии.

Т. Nojiri et al. [36] провели исследование, в которое было включено 104 больных раком легкого с умеренной и тяжелой ХОБЛ. В основной группе (n=44) применялся тиотропия бромид в форме Турбухалер 18 мкг/сут в течение 14 дней до операции и минимум 30 дней после операции. В группе контроля (n=60) лечение проводилось без тиотропия бромида. Оперативное вмешательство выполнено в объеме лобэктомии. При применении тиотропия бромида послеоперационные осложнения (пневмония, ателектаз, острый респираторный дистресс-синдром, нарушения ритма сердца, острый инфаркт миокарда) наблюдались реже, чем в контрольной группе, – в 18 % и 48 % соответственно. Кроме того, зафиксировано улучшение по данным спирометрии (прирост ОФВ1 на 15 %), снижение уровня С-реактивного белка и количества лейкоцитов, отсутствие нарушений ритма сердца. Таким образом, подтвержден не только бронхолитический, но и противовоспалительный эффект тиотропия бромида [36].

В исследовании K. Takegahara et al. [37] проводилось изучение частоты послеоперационных осложнений у больных раком легкого с ХОБЛ, перенесших хирургическое лечение. У 34 из 108 больных на предоперационном этапе в течение 1 мес применялись ингаляционные длительно действующие бронхолитики (β2-агонисты и анти-холинергические препараты). Установлено, что частота легочных осложнений (пневмонии, ателектаза, бронхопульмонального свища) в группе больных, принимающих длительно действующие бронхолитики, была значительно ниже (8,8 %), чем у пациентов без предоперационной коррекции (28,4 %).

Следует отметить, что если в зарубежной литературе встречаются единичные исследования по реабилитации онкопульмологических больных, то в России единого подхода к периоперационной подготовке данной категории больных не суще- ствует. По-видимому, эффективными стратегиями для улучшения послеоперационных результатов должны стать медикаментозное лечение ХОБЛ, воздержание от курения и легочная реабилитация. При этом фармакологическая терапия ХОБЛ, включая назначение бронходилататоров и ингаляционных кортикостероидов, может предотвратить обострения и тем самым увеличить безопасность периоперационного периода [30, 36, 37].