Предсердная асинхрония как фактор риска возникновения мерцательной аритмии

Сведения об авторах:

Джишамбаев

Эрнест Джумакадырович

д.м.н., заместитель директора по научной работе НЦКиТ имени академика Миррахимова М.М, заведующий отделением нарушений ритма сердца;

720010, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Тоголока Молдо, 3

Автор, ответственный за связь с редакцией: Сулайманова

Самара Кубанычбековна

младший научный сотрудник отделения нарушений ритма сердца НЦКиТ имени академика Миррахимова М.М, контактные телефоны: 0312-625698; +996-555-014-441;

Мерцание предсердий (МП) – одно из наиболее распространенных видов нарушений ритма сердца (Feinberg W. et al., 1995; Naccarelli G.V. et al., 2009). Ее частота в общей популяции составляет 1-2%. В Европе МП страдают более 6 млн. человек, и на фоне постарения населения ее распространенность в ближайшие 50 лет, по меньшей мере, удвоится (Stewart S. et al., 2001).

Стратификация риск-факторов возникновения мерцания предсердий на популяционном уровне основана на клинических и эхокардиографических данных, что подтверждено

Фремингемским исследованием (Kannel W. et al., 1982; Brand F. et al., 1985; Schnabel R.B. et al., 2009). Применительно к конкретному пациенту факторами риска возникновения мерцательной аритмии являются дилатация левого предсердия и замедление меж- и внутрипредсердной проводимости, что показано во многих исследованиях (Agarwal Y.K. et al., 2003; De Bacquer D. et al., 2007; Arriagada G. et al., 2008; Magnani J.W. et al., 2011).

Обычно о замедлении времени меж- или внутрипредсерд-ного проведения судят по увеличению продолжительности зубца Р поверхностной ЭКГ (Buxton A. et al., 1981). Более корректно это можно выяснить по сигнал-усредненному зубцу Р с использованием ЭКГ-высокого разрешения (Engel T. et al., 1988; Fukunami M. et al., 1991). Применяется и методика определения дисперсии зубца Р, что также позволяет выявить лиц с повышенным риском возникновения мерцания предсердий (Dilaveris P.E. et al., 2001).

Наиболее точно время меж- и внутрипредсердного проведения определяется во время проведения инвазивного электрофизиологического исследования (ЭФИ) с помощью оценки внутрисердечных интервалов. Последний метод, однако, требует специальной аппаратуры и рентгеноперационной, что не позволяет использовать его в широкой клинической практике.

Все вышеизложенное привело к поиску новых неинвазивных методов оценки времени меж- и внутрипредсердного проведения. К последним можно отнести эхокардиографические методы оценки внутрисердечных, или, как их называют иначе, электромеханических интервалов.

Cozma D. с соавт. (2003) в своем исследовании поставили цель изучить, насколько точно данные измерения внутрисердечных интервалов, полученные во время инвазивного ЭФИ, совпадают с результатами допплеровского исследования сердца. Авторами выяснено, что время межпредсердного проведения, оцененное во время ЭФИ, тесно коррелирует с аналогичным показателем, определенном с помощью доп-плер-ЭХОКГ, а точнее – с разницей интервала от начала комплекса QRS до начала волны А на трехстворчатом клапане и интервала от начала QRS и начала волны А на митральном клапане (r=0,70, р<0,0001).

Аналогичная цель была поставлена Deniz A. и соавт. (2012). При проведении корреляционного анализа по определению взаимосвязи между электрофизиологическим и допплеровским методами оценки времени проведения по предсердиям ими были получены следующие данные: корреляция была слабая (r=0,308; p=0,002) при определении времени межпредсердного проведения, умеренная (r=0.652; p<0,001) – при определении времени проведения по левому предсердию, и корреляция отсутствовала при определении времени правопредсердного проведения. Тем не менее, авторы считают, что эхокардиографические методы оценки достаточно адекватны при определении внутрипредсердных интервалов.

Merckx K. и соавт. (2005) исследовали зависимость между продолжительностью сигнал-усредненного зубца Р и внутри-предсердными интервалами. В данной работе показано, что хотя интервал от начала зубца Р до максимального сокращения боковой стенки левого предсердия по данным тканевого допплера (151,1±19,4 мсек) был больше длительности сигнала усредненного зубца Р (128,4±15,8 мсек, p<0,01), между ними существовала тесная корреляционная зависимость (r=0,91, p<0,001). Между значениями сигнал-усредненного зубца Р и размерами обоих предсердий подобной зависимости не отмечалось. При этом, если продолжительность допплеровского исследования составила в среднем 1±0,5 мин, то методика анализа сигнал-усредненного зубца Р отнимала гораздо больше времени и составила в среднем 20±5 мин.

Показатели нормальных значений предсердных электромеханических интервалов по данным одномерной эхокардиографии определили Wang K. и соавт. (1995). Результаты их исследования показали, что у здоровых людей предсердная электромеханическая задержка от начала зубца Р до начала сокращения боковой стенки правого предсердия составила 68±7 мсек, до начала сокращения боковой стенки левого предсердия – 93±11 мсек.

У больных с мерцанием предсердий данные интервалы увеличены. Так, Omi W. и соавт. (2005) установили, что при наличии мерцательной аритмии интервал от начала зубца Р до начала сокращения боковой стенки правого предсердия составил 74±11 мсек (против 61±11 мсек у здоровых лиц, р<0,005), а интервал от начала зубца Р до начала сокращения боковой стенки левого предсердия – 120±15 мсек (против 90±11 мсек в контрольной группе, р<0,001).

По данным тканевого допплеровского исследования значения электромеханических интервалов несколько иные. Так, Rein A. и соавт. (2002), обследовав 36 здоровых лиц, выяснили, что у данной категории лиц правопредсердная электромеханическая задержка (интервал Р-А) равнялась 27±14 мсек, а левопредсердная – 49±17 мсек. Запаздывание начала сокращения левого предсердия по отношению к правому составило 22±15 мсек. В то же время правое предсердие сокращалось дольше (122±22 мсек) в сравнении с левым (89±18 мсек) (интервал A-V).

Sakabe К. и соавт. (2009) изучили, является ли межпредсердная асинхрония, определенная с помощью тканевого допплеровского исследования, маркером перехода пароксизмального мерцания предсердий в хроническую форму. Авторы установили, что при значениях межпредсердной асинхро-нии больше 34 мсек вероятность перехода пароксизмального мерцания предсердий в хроническое значительно повышается. Аналогичным образом, Deniz A. с соавт. (2009) определили, что внутри левопредсердная механическая задержка более 25 мсек является маркером повышенного риска возникновения мерцания предсердий (чувствительность – 79%, специфичность – 66%).

Roshanali F. и соавт. (2007), проведя проспективное наблюдение за больными, перенесшими операцию аорто-коронарного шунтирования, выяснили, что пациенты, у которых развилось послеоперационное мерцание предсердий, отличались достоверно большим значением предсердного электромеханического интервала (141,9±13,4 мсек) по сравнению с больными без данной аритмии (100,3±10,3 мсек, р<0,0001). Аналогичные результаты получены и Antoni M. и соавт. (2010), в исследовании которых значения интервала от начала зубца Р до волны А предсердного тканевого допплера у больных инфарктом миокарда, осложненном мерцанием предсердий, были достоверно больше, чем у аналогичных больных, но без аритмии (138±29 и 109±16 мсек, соответственно, р<0,001).

Трактовка значимости левопредсердного и правопредсердного электромеханических интервалов в определении риска возникновения мерцания предсердий неоднозначна. В частности, Karapinar H. и соавт. (2013), проведя регрессионный анализ, установили, что задержка возбуждения как свободной стенки правого [отношение шансов: 1.148 (1.041-1.267), p=0.006], так и левого предсердия [отношение шансов: 1.099 (1.009-1.197), p=0.031] относительно межпредсердной перегородки являются достаточно информативным методом прогнозирования риска развития мерцательной аритмии. В исследовании же Ari H. и соавт. (2013), изучавших с помощью тканевого допплера предсердные электромеханические интервалы у больных с мерцанием предсердий, которым была проведена успешная кардиоверсия, показано, что толь- ко увеличенное время возбуждения свободной стенки левого предсердия (70,23±6,66 мсек – при сохраняющемся синусовом ритме и 83,43±8,82 мсек – при возобновлении приступов аритмии) является параметром, свидетельствующем о повышенном риске рецидива мерцания в ближайший месяц [отношение шансов: 1.46 (1.02-2.11), p = 0.03].

Одной из крупных работ по предсердной асинхронии является исследование Cui Q. и соавт. (2008), в которое были включены 110 пациентов с мерцанием предсердий и 87 здоровых лиц. Авторами измерялись следующие интервалы: Р-А1 – от начала зубца Р до начала сокращения межжелудочковой перегородки в области атриовентрикулярного кольца; Р-А2 – от начала зубца Р до начала сокращения левого бокового отдела кольца митрального клапана; Р-А3 – от начала зубца Р до начала сокращения правого бокового отдела кольца трикуспидального клапана. Определялись также различия между указанными интервалами, обозначенные как дисперсия Р-А: (Р-А1)–(Р-А2)=Т1; (Р-А1)–(Р-А3)=Т2 и (Р-А2)–(Р-А3)=Т3. Полученные результаты показали, что внутрипредсердные интервалы в сравниваемых группах существенно различались. Так, интервал Р-А1 у пациентов с мерцанием предсердий оказался больше (67,8±20,9 мсек), чем в контрольной группе (49,3±15,5 мсек, р<0,001). Такая же ситуация отмечалась и в отношении интервалов Р-А2 (87,9±27,5 и 61,6±16,9 мсек, соответственно, р<0,001) и Р-А3 (65,1±20,9 и 42,2±15,1 мсек, соответственно, р<0,001). Кроме того, при наличии мерцания предсердий показатель дисперсии Т1 (19,7±16,2 мсек) и Т3 (25,8±14,6 мсек) также были достоверно выше в сравнении со здоровыми лицами (12,2±11,5 мсек, р<0,05 и 18,1±12,0 мсек, р<0,05, соответственно). При проведении корреляционного анализа выяснилось, что с переднезадним размером левого предсердия тесно коррелировали показатели Р-А2 (r=0,459), Т1 (r=0,408) и Т3 (r=0,542).

Таким образом, имеющиеся к настоящему времени данные позволяют заключить, что замедление времени меж- и/или внутрипредсердного проведения, оцененное с помощью двумерного или тканевого допплеровского исследования сердца, является маркером повышенного риска возникновения мерцания предсердий.