Предсказательное значение ряда молекулярных параметров у больных базальноподобным трипл-негативным раком молочной железы

Трипл-негативный рак (ТНР) молочной железы характеризуется отсутствием экспрессии к рецепторам стероидных гормонов (эстрогену и прогестерону) и Her-2/neu [9, 19]. Большинство из этих опухолей имеют достаточно агрессивное клиническое течение, проявляющееся высокой частотой гематогенного метастазирования, преимущественно в легкие и головной мозг, и ассоциируются с низкими показателями безреци-дивной и общей выживаемости по сравнению с другими подтипами рака молочной железы (РМЖ) [1, 2, 6]. Тем не менее накопленные к настоящему моменту знания позволяют говорить о ТНР как о гетерогенной группе, имеющей различные морфологические и молекулярные особенности, а также биологическое течение [7]. B.D. Lehmann et al. [14] посредством транскрипторного анализа идентифицировали 6 подтипов трипл-негативного рака, имеющих различный генный набор, выделяя базальноподобные подтипы 1 и 2, иммуномодуля-торный, мезенхимальный, подобный стволовым клеткам и люминальный андрогенный.

Однако в клинической практике при определении варианта ТНР до настоящего времени выделяют 2 основных подтипа: базальноподобный и небазальноподобный, поскольку, прежде всего, они ассоциированы с различным исходом заболевания [20]. Базальноподобные опухоли встречаются примерно у 50–75 % [19], а по некоторым данным, и до 85 % больных трипл-негативным РМЖ [4]. Как правило, эти новообразования характеризуются высокими показателями пролиферативной активности, степени злокачественности, митотического индекса и имеют неблагоприятный прогноз [5, 13]. Показано, что мутации гена BRCA1 значительно чаще (70–85%) выявляются при базальноподобном ТНР [25]. Идентифицикация подтипов ТНР осуществляется посредством использования ИГХ- панели Nielsen, которая была разработана в 2004 г., позволяющий определять тройной отрицательный рецепторный статус (РЭ-, РП-, Her-2/neu-), экспрессию базального цитокератина 5/6 и эпидермального фактора роста EGFR1 [18].

В связи с отсутствием таргетных мишеней единственным методом системного лечения для больных с трипл-негативным раком молочной железы на сегодняшний день является конвенциональная химиотерапия [10]. Согласно международным рекомендациям (ASCO, ESMO, Сан-Галлен), в качестве наиболее предпочтительных рассматриваются схемы с включением антрациклинов (FAC, FEC), таксанов (T-FAC, AC-T, таксотер в монорежиме), препаратов платины и капецитабина [11]. Химиотерапия может проводиться как в нео-, так и в адъювантном режимах, при этом отсутствуют значимые различия в показателях выживаемости [3]. Однако проведение цитостатической терапии до операции позволяет у ряда пациенток добиться значимого уменьшения размеров опухоли, что способствует увеличению количества органосохраняющих операций и, что более значимо, позволяет оценить чувствительность опухоли к проводимому лечению [24]. Отмечено, что опухоли с тройным отрицательным рецепторным фенотипом обладают большей чувствительностью к химиотерапии по сравнению с другими подтипами РМЖ [21]. Но только достижение полных морфологических регрессий (ПМР) сопряжено с более высокими показателями выживаемости, аналогичными тем, которые наблюдаются при люминальных опухолях [15].

Поскольку ответ опухоли на лечение может быть различным, актуальным является поиск маркеров, которые могли бы с большей вероятностью прогнозировать ожидаемую эффективность химиотерапии. К сожалению, ни один из традиционно оценивае- мых клинических параметров (возраст, состояние менструальной функции, распространенность опухолевого процесса) не может рассматриваться в качестве информативных предсказательных маркеров [16]. Аналогичная ситуация наблюдается и в отношении морфологических критериев. В литературе представлены отдельные публикации, касающиеся ответа различных гистологических форм ТНР на проводимую химиотерапию. Так, метапластическая карцинома молочной железы с тройным отрицательным фенотипом характеризуется меньшей чувствительностью к системному лечению по сравнению с инвазивным протоковым трипл-негативным РМЖ [17, 22].

В связи с этим все большее внимание уделяется изучению предсказательный значимости молекулярных маркеров, в том числе и самих подтипов ТНР. Согласно данным, опубликованным H. Masuda et al., достижение полных морфологических регрессий при проведении системной химиотерапии значительно реже наблюдается у больных с базальноподобным подтипом опухоли по сравнению с небазальноподобным [16]. В то же время R. Rouzier et al., наоборот, показали, что уже сам по себе базальноподобный фенотип является предиктором в отношении большего количества ПМР [23]. В качестве предиктора эффективности предоперационной химиотерапии изучается значимость маркера клеточной пролиферации Ki-67. Отмечено, что количество полученных полных морфологических регрессий прямо пропорционально уровню пролиферативной активности [8, 12]. Однако эти исследования немногочисленны и нередко характеризуются противоречивыми результатами, а сама проблема требует дальнейшего изучения.

Цель исследования: оценка предсказательной значимости ряда молекулярных параметров (цитокератина 5/6, эпидермального фактора роста EGFR1 и маркера клеточной пролиферации Ki-67) у больных базальноподобным трипл-негативным раком молочной железы.

Материал и методы

В исследование было включено 44 больных базальноподобным трипл-негативным раком молочной железы (T2–3N0–2M0), проходивших лечение на базе отделения общей онкологии ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН в период с 2007 по 2013 г. Средний возраст больных – 48 ± 9,6 года.

До начала лечения всем пациенткам проводилось полное клинико-инструментальное обследование, включающее клинический осмотр, УЗИ молочных желез, регионарных лимфатических узлов, печени, маммографию, рентгенографию и/или компьютерную томографию органов грудной клетки, остеосцинтиграфию. Все больные получали комплексное лечение. На первом этапе проводилась неоадъювантная химиотерапия (НАХТ) с использованием 2 схем: FAC (5-фторурацил 500 мг/м2, в 1-й день, адриамицин 50 мг/м2, в 1-й день, циклофосфамид 500 мг/м2, в 1-й день, внутривенно, через 21 день) и САХ (циклофосфан 100 мг/м2, внутримышечно в течение 14 дней, адриамицин 30 мг/м2, внутривенно в 1-й и 8-й дни, капецитабин 1000 мг/м2, 2 раза в день, per os, в течение 14 дней, через 21 день). В зависимости от эффекта пациентки получали 2–4 курса лечения. Далее выполнялось оперативное вмешательство в объеме секторальной резекции с аксиллярной лимфаденэктомией или радикальной мастэктомии. В адъювантном режиме проводилось 2–4 курса химиотерапии по схеме FAC, лучевая терапия назначалась по показаниям.

Морфологическому и иммуногистохимическому исследованию подвергались образцы опухолевой ткани биопсийного и операционного материала. Проводка и изготовление гистологических препаратов осуществлялись по стандартной методике. Препараты окрашивались гематоксилином и эозином. Гистологический тип рака устанавливался согласно рекомендациям ВОЗ (Женева, 2003).

Имунногистохимическое исследование осуществлялось с использованием антител фирмы «Dako» к рецепторам эстрогена (клон 1D5, RTU, мышиные), рецепторам прогестерона (клон PgR636, RTU, мышиные) и онкопротеину c-erbB-2 (Her2/neu статус) (рабочее разведение 1:500, кроличьи). Определяли уровень маркера клеточной пролиферации Ki-67 (клон MIB-1, RTU, мышиные). Показатели менее 20 % оценивали как низкий, а 20 % и более – как высокий уровень. Определялась экспрессия CK 5/6 (клон D5/16 B4, рабочее разведение 1:100, мышиные, фирмы «Novocastra») и EGFR1 (клон SP9, рабочее разведение 1:600, кроличьи, фирмы Diagnostic BioSystems). Экспрессия оценивалась в процентном содержании положительно окрашенных клеток в 10 полях зрения на 1000 клеток при увеличении ×400. Для эпидермального фактора роста EGFR1 анализировали уровень экспрессии

(менее 10 % – низкий, 10 % и более – высокий), ее локализацию (мембранная, цитоплазматическая или мембранно-цитоплазматическая) и интенсивность (слабая, умеренная, выраженная).

Непосредственная эффективность НАХТ оценивалась по шкале RECIST по данным клинического осмотра, УЗИ молочных желез и маммографии. Достижение полных морфологических регрессий устанавливалось по результатам гистологического исследования операционного материала (IV степень лекарственного патоморфоза). Статистическая обработка материала выполнялась с помощью пакета программ «Statistica 7.0 for Windows».

Результаты исследования и обсуждение

В связи с тем, что сочетание маркеров (СК 5/6 и EGFR1) у больных базальноподобным трипл-негативным раком может быть различным, нами было выделено 3 подгруппы: экспрессия в опухолевой ткани только СК 5/6 отмечена в 2 (6 %), экспрессия EGFR1 – в 24 (54 %), обоих параметров – в 18 (40 %) наблюдениях. В связи с малым количеством пациентов подгруппа с экспрессией только СК 5/6 в дальнейшем не рассматривалась. При оценке эффективности НАХТ лучший ответ в виде полных (69%) и частичных регрессий (58 %) отмечался у больных с экспрессией в ткани опухоли EGFR1 (табл. 1). Однако значимые различия были получены только в отношении ПМР (р=0,01).

Дальнейший анализ показал, что достоверно чаще ПМР отмечались при уровне экспрессии EGFR1 10 % и более в 72 % (р=0,02) наблюдений, а также при его умеренной и выраженной экспрессии – 90 % (р=0,02) и не зависели от локализации (табл. 2).

Эффективность неоадъювантной химиотерапии в зависимости от экспрессии в опухоли маркеров EGF 1 и СК5/6

Таблица 1

Подгруппы базальноподобного рака	Эффективность НАХТ
	Полная регрессия	Частичная регрессия	Стабилизация	Прогрессирование
EGFR1	11 (69 %)	10 (58 %)	2 (33 %)	1 (33 %)
СК5/6 и EGFR1	5 (31 %)	7 (42 %)	4 (67 %)	2 (67 %)
р	0,01	0,1	0,1	0,3

Частота полных морфологических регрессий в зависимости от основных характеристик EGF 1

Таблица 2

Характеристика EGFR1	Подгруппы базальноподобного рака
	EGFR1	СК5/6 и EGFR1
Уровень экспрессии EGFR1
- менее 10 %	3 (28 %)	1 (25 %)
- 10 % и более	8 (72%)	4 (75 %)
р	0,02	0,7
Выраженность экспрессии EGFR1
- слабая	2 (10 %)	0
- умеренная и выраженная	9 (90 %)	5 (100 %)
р	0,02	0,3
Локализация экспрессии EGFR1
-цитоплазма	7 (63 %)	3 (37 %)
- мембрана и цитоплазма	4 (37 %)	5 (63 %)
р	0,1	0,1

Более значимые результаты были получены при дополнительной оценке пролиферативной активности опухоли. Так, наибольшее количество ПМР (90 %) наблюдалось у больных с высоким уровнем пролиферативной активности и экспрессией только EGFR1 (р=0,0006) (табл. 3).

Поскольку пациенты, вошедшие в исследование, получали химиотерапию по двум схемам – FAC и CAX (кселода), мы оценили частоту ПМР в зависимости от данного параметра, а также экспрессии маркеров EGFR1 и СК5/6 (табл. 4). Оказалось, что лучшие результаты были получены у больных, в опухоли которых определялась экспрессия только EGFR1, а при лечении использовали схему с включением капецитабина. Полные морфологические регрессии были достигнуты в 81 % наблюдений (р=0,004).

На основании полученных результатов была разработана модель логистической регрессии, позволяющая прогнозировать достижение полных морфологических регрессий у больных базальноподобным трипл-негативным раком молочной железы. В данную модель вошли такие показатели, как подтип базальноподобного рака, определяемый наличием экспрессии EGFR1 и СК 5/6, уровень экспрессии EGFR1, Ki-67 в биопсийном опухолевом материале и применяемая схема химиотерапии. Модель рассчитывается по формуле

Y=(42,8 – 1,86X1 – 9,3X2 – 2,14X3 + 3,19Х4), где Y – значение уравнения регрессии;

(42,8) – значение коэффициента регрессии свободного члена;

X1 – подтипы базальноподобного трипл-негативного рака (1 – с экспрессией только СК 5/6; 2 – с экспрессией только EGFR1; 3 – с экспрессией СК 5/6 и EGFR1), (1,86) – значение коэффициента регрессии этого признака;

X2 – уровень экспрессии EGFR1 (1 – высокий, 2 – низкий), (9,3) – значение коэффициента регрессии этого признака;

Х3 – уровень экспрессии Ki-67 (1 – низкий, 2 – высокий), (2,14) – значение коэффициента регрессии этого признака;

X4 – схема химиотерапии (1 – FAC, 2 – CAX), (3,19) – значение коэффициента регрессии этого признака.

К наличию ответа на проведение НАХТ относится полная регрессия, к отсутствию – частичная регрессия, стабилизация и прогрессирование процесса. Значение вероятности достижения полных морфологических регрессий определяется по формуле р = еY/(1 + еY), где р – значение вероятности развития признака;

Y – значение уравнения регрессии;

е – математическая константа, равная 2,72.

При р<0,5 прогнозируют низкую вероятность достижения ПМР, при р>0,5 – высокую вероятность ПМР. Чувствительность представленной модели составила 82 %; специфичность – 67 %.

Достижение полных морфологических регрессий в зависимости от уровня Ki-67, экспрессии маркеров EGF 1 и СК 5/6

Таблица 3

Подгруппы базальноподобного рака	Уровень Ki-67		р
	Менее 20 %	20 % и более
EGFR1	1 (10 %)	9 (90 %)	0,0006
СК5/6 и EGFR1	0	4 (100 %)	0,3

Частота полных морфологических регрессий у больных исследуемых подгрупп в зависимости от выбранной схемы химиотерапии

Таблица 4

Подгруппы базальноподобного рака	Схема химиотерапии
	FAC	CAX	р
EGFR1	2 (19 %)	9 (81 %)	0,004
СК5/6 и EGFR1	0	5 (100 %)	0,3

Заключение

Проведенное исследование позволяет полагать, что такие молекулярные параметры, как эпидермальный фактор роста EGFR1 и маркер клеточной пролиферации Ki-67, можно рассматривать в качестве предикторов в отношении достижения полных морфологических регрессий у больных базальноподобным трипл-негативным раком молочной железы. Использование разработанной модели логистической регрессии позволяет с достаточно высокой вероятностью рассчитывать частоту достижения полных морфологических регрессий, что крайне важно и значимо для больных трипл-негативным раком молочной железы.

Исследование выполнено при поддержке грантам Президента Российской Федерации (договор 14.122.13.491-МД).