Предсуществующие патоморфологические изменения сосудов у пациентов с травматическими отчленениями и ранениями пальцев циркулярной пилой и фрезерным станком

Первичные травматические отчленения пальцев и фрагментов кисти достигают 19,5 % от всех случаев повреждений кисти [1], а в некоторых специализированных учреждениях этот показатель составляет 32,3 % от всех госпитализированных травматологических больных [2]. Несмотря на то, что операции по реплантации пальцев имеют почти пятидесятилетнюю историю развития и получили распространение в разных странах, вплоть до настоящего времени дискутируются критерии для определения показаний и противопоказаний к этим операциям, анализируются факторы, определяющие их ближайшие и отдалённые исходы [4].

Наряду с опытом хирургов, механизмом и уровнем отчленения, особенностями оперативной техники рассматриваются факторы, напрямую или опосредованно влияющие на состояние сосудов: возраст, пол, курение, сопутствующие заболевания. Beris et al. [3] предположили, что болезни периферических сосудов (атеросклероз, заболевания соединительной ткани, аутоиммунные заболевания и диабет) снижают шансы приживления. D.Fufa et al. [6] установили, что в группе пациентов с заболеваниями сосудов показатель неудовлетворительных исходов реплантации пальцев составил 61 %, а в группе без этих заболеваний – 40 %, однако в исследуемой выборке различия не подтвердились статистически. По данным R. Tomlinson [9], достоверно негативными прогностическими факторами исхода реплантаций пальцев являются курение и мужской пол. С другой стороны, у мужчин, занимающихся ежедневным физическим трудом, связанным с травма-тизацией запястья и фактором вибрации, описаны множественные окклюзии пальцевых артерий [5].

Ш Щудло Н.А., Шихалёва Н.Г., Щудло М.М., Шабалин Д.А., Тарелкин Е.С. Предсуществующие патоморфологические изменения сосудов у пациентов с травматическими отчленениями и ранениями пальцев циркулярной пилой и фрезерным станком // Гений ортопедии. 2016. № 1. С. 75-79.

В комплексе эти данные свидетельствуют об актуальности исследования гистологических изменений сосудов у лиц, составляющих группу риска по травматическим отчленениям и ранениям пальцев – это мужчины, работающие механизированными инструментами [2]. В доступной литературе мы не встретили публикаций соответствующего направления.

Цель работы – выявление и анализ возможных предсуществующих патоморфологических изменений сосудов у лиц с травматическими отчленениями и ранениями пальцев циркулярной пилой и фрезерным станком.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Ретроспективно проанализирован операционный материал от 26 мужчин c отчленениями и ранениями пальцев, полученными при работе с циркулярной пилой или на фрезерном станке. Пациенты оперированы в сроки от 2 часов до 3 суток после травмы. Критерии включения: рабочие промышленных предприятий, сельскохозяйственные рабочие, незарегистрированные рабочие, физически работающие пенсионеры. Критерии исключения: дети, женщины, служащие или студенты. Возраст пациентов варьировал от 22 до 69 лет (в среднем 44 года). Активное курение в анамнезе отмечено у 24 человек из 26 (92,3 %), в анамнезе остальных не исключалось наличие курящих родственников или сослуживцев. Пациенты с отчленениями пальцев отказались от реплантации. Исследования проводились с соблюдением «Этических принципов проведения научных медицинских исследований с участием человека» и в соответствии с «Правилами клинической практики в Российской Федерации». Пациенты подписали информированное согласие на взятие операционного материала для гистологического исследования.

Отчленённые фрагменты пальцев, а также кусочки тканей, полученные в результате иссечения при первичной хирургической обработке ран, фиксировали в течение 3-5 дней в нейтральном формалине либо в смеси параформ- и глутарового альдегидов с добавлением пикриновой кислоты, после чего по стандартным методикам заливали в парафин либо в эпоксидные смолы. Полученные блоки разлагали на продольные и поперечные срезы: парафиновые – толщиной 10 мкм (гистотопографические) и 5-7 мкм, эпоксидные полу-тонкие – 0,5-1 мкм. Срезы окрашивали гематоксили-ном–эозином, по ван-Гизону, трёхцветным методом по Массону и метиленовым синим–основным фуксином по Уикли. Для создания цифровых изображений использовали профессиональный сканер со слайд-приставкой, лупу и большой исследовательский фотомикроскоп “Opton” (Германия) с аппаратно-программным комплексом “DiaMorph” (Москва) (регистрационное удостоверение МЗ РФ №473356-9901), микроскоп Микмед-5 (ОАО "Ломо") (регистрационное удостоверение МЗ РФ № ФС 02012005/1915-05) с цифровой камерой Webbers MyScope 500M и программой ScopePhoto. Оцифровывали полное изображение наиболее репрезентативного среза каждого кусочка, после чего формировали серии изображений полей зрения этого среза на разных (от 30 до 1250х) увеличениях. В гистотопографических срезах фаланг пальцев и кусочках мягких тканей пальцев и кисти исследовали собственные пальцевые сосуды, их ветви 2-3 порядков, артерии и вены малого калибра и сосуды микроцирку-ляторного русла, кровоснабжающие кожу и подкожную клетчатку. Статобработку проводили в программе AtteStat, версия 1.0 (разработчик – И.П. Гайдышев).

РЕЗУЛЬТАТЫ

У 13 пациентов из 26 (50,0 %) гистологическая структура пальцевых артерий не изменена (рис. 1). Они имели тонкую интиму, слабовыраженный субэндотелиальный слой, сохранную внутреннюю эластическую мембрану и неизменённую мышечную оболочку.

В некоторых случаях выявлен умеренный субэндотелиальный фиброз и фиброзные прослойки в мышечной оболочке, что расценено как проявление возрастных изменений.

У 9 пациентов (34,6 %) выявлено утолщение неоинтимы – неоинтимальная фиброзно-мышечная гиперпла- зия (рис. 2, а, б, в, г). В некоторых выражены фрагментация внутренней эластической мембраны или участки её отсутствия (рис. 2, б, г), фиброзные изменения мышечной оболочки. Пенистые клетки и липидные некротические стержни обнаружены у 3 пациентов 42, 48 и 69 лет. У трёх пациентов из девяти наряду с неоинти-мальной гиперплазией в пальцевых артериях выявлена окклюзия некоторых их ветвей второго-третьего порядков (рис. 2, д), а также гистологические признаки нейропатии: выраженный фиброз периневрия и эндоневрия, потеря численности нервных волокон (рис. 2, е).

Рис. 1. Нормальная структура пальцевых артерий и нервов человека. Пациент Р., 42 года. Поперечные парафиновые срезы средней (а, б) и дистальной (в) фаланг II пальца. Окраски Массон-трихром (а, в) и по ван Гизону (б). Инструментальное увеличение 40 (а, в) и 160 (б)

Рис. 2. Умеренная фиброзная неоинтимальная гиперплазия в пальцевых артериях (а и б) и нормальная структура пальцевого нерва (в) человека. Пациент С., 38 лет. Поперечные парафиновые срезы средней фаланги IV пальца. Окраска Массон-трихром. Инструментальное увеличение 40 (а) и 160 (б, в). Выраженная фиброзная неоинтимальная гиперплазия (г, д) с окклюзией некоторых артерий (г) и периневральным фиброзом (д). Пациент М., 49 лет. Поперечные парафиновые срезы артерий и нервов средней фаланги IV пальца. Окраска Массон-трихром. Инструментальное увеличение 160

У четырёх пациентов (15,4 %) гистологические изменения пальцевых артерий расценены как васкулопатии в связи с признаками хронического воспалительного процесса. В двух случаях этой группы обнаружены изменения артерий брыжейки сухожилий. Наряду с окклюзией и деформацией просвета, разрушением внутренней эластической мембраны на границе интимы и медии располагался воспалительный инфильтрат (рис. 3, а), представленный, главным образом, большими светлыми лимфоцитами, активированными макрофагами и единичными гигантскими многоядерными клетками.

Ещё у одного пациента из группы васкулопатий выявлены воспалительные изменения пальцевой артерии преимущественно на границе адвентиции и медии и вокруг vasa vasorum (рис.3, б) в виде разрозненных круглоклеточных инфильтратов. Выражено склерозирование мышечной оболочки, разрушения её эластического каркаса с частичными разрушениями внутренней эластиче- ской мембраны, утолщением и фиброзом интимы.

У четвёртого пациента группы васкулопатий в срезах фаланг III пальца обнаружены артерии с полной облитерацией просветов тромбами (рис. 3, г). Некоторые из тромбов в состоянии реканализации. Клетки воспалительного ряда (главным образом лимфоциты) локализуются преимущественно в тромбах и в несколько меньшей степени в интимальном слое сосудов, кнутри от внутренней эластической мембраны. Последняя частично фрагментирована, а в некоторых участках удвоена или утроена. В участках лимфоцитарной инфильтрации выражен отёк межклеточного вещества.

Распределение патогистологических изменений артерий по возрастным группам свидетельствует, что частота их в группе до 30 лет (один случай из семи) достоверно ниже, чем в группе 31-50 лет (семь случаев из девяти): p= 0,008881 по критерию Барнарда. Различия между группами 31-50 лет и старше 50 лет (пять случаев из девяти) статистически недостоверны.

Рис. 3. Признаки васкулопатий в артериях пальцев пациентов с травматическими отчленениями и ранениями пальцев: а – артерия брыжейки сухожилия в поперечном срезе сухожилия пациента П., 69 лет, увеличение 400х; б – поперечный срез ладонной пальцевой артерии дистальной фаланги IV пальца пациента С., 28 лет, увеличение 100×; в – поперечный срез ладонной пальцевой артерии средней фаланги III пальца пациента Л., 56 лет, увеличение 100×. Окраска Массон-трихром

ДИСКУССИЯ

Выполненное исследование показало, что в выборке из 26 мужчин, занимающихся механизированным физическим трудом и подверженных активному либо пассивному курению, частота облитерирующих поражений сосудов составила 50 %. Вероятность того, что в генеральной совокупности частота признака будет варьировать от 40,2 до 59,8 % составляет 95 %. Следует отметить, что эти данные хорошо согласуются с результатами мультицентровых исследований частоты успеха реплантаций пальцев, выполненных в последние годы. Она составила менее 60 % и оказалась намного ниже, чем сообщалось отдельными авторами ранее [6].

Результаты гистологического исследования свидетельствуют также о разнообразии облитерирующих поражений. Частота неоинтимальной гиперплазии, сочетающейся с наличием пенистых клеток и липидных стержней и свидетельствующей об атеросклеротическом поражении, в исследуемой группе пациентов оказалась незначительной (11,5 %), несмотря на то, что средний возраст пациентов превышал 40 лет. Сочетание неоинтимальной гиперплазии в пальцевых артериях с полной окклюзией их ветвей второго-третьего порядков и гистологическими признаками нейропатии заставляет предположить наличие хаммер-синдрома [5], в патогенезе которого ведущая роль принадлежит условиям и технологии труда.

Представленная гистологическая характеристика трёх вариантов васкулопатий с преимущественным поражением интимомедиальной либо медиоадвенти-циальной границы артерий, а также обтурирующим тромбозом аналогична классическим картинам, обнаруживаемым в аутопсийном или биопсийном материале у пациентов с гигантоклеточным артериитом, синдромом Такаясу и облитерирующим тромбангиитом [8, 10 и 7 соответственно]. Как свидетельствуют данные литературы, при всех этих заболеваниях возможно поражение пальцевых артерий, хотя при первых двух перечисленных нозологиях клинические проявления связаны, главным образом, с поражением височных артерий либо аорты. Поскольку вплоть до настоящего времени не существует согласованных патогисто-логических критериев васкулитов, а общепринятые диагностические критерии основываются на данных клинических и рентгенологических исследований, исследование операционного материала позволяет лишь предположить, но не диагностировать эти нозологии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мужчины старше 30 лет, занимающиеся механизированным физическим трудом и подверженные активному либо пассивному курению, составляют группу риска по облитерирующим поражениям пальцевых артерий. Гистологическое исследование операционного материала при открытой травме кисти даёт возможность уточнить прогноз исхода реконструктивно-восстановительной операции, протокол послеоперационной этиопатогенетической фармакотерапии, определить показания для углублённого обследования с целью выявления заболеваний периферических артерий и профилактики их осложнений.